Результат интеллектуальной деятельности: СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ ПОДКЛЮЧИЧНО-ПОЗВОНОЧНОГО СТИЛ-СИНДРОМА

Изобретение относится к медицине, в частности нейрохирургии, неврологии и сосудистой хирургии и предназначено для оценки суммарного стеноза магистральных артерий головы с целью прогнозирования риска развития сосудисто-мозговой недостаточности и выбора тактики лечения данной группы больных.

Мультифокальное стенозирующее поражение магистральных артерий головы (МАГ) имеет место в 80% случаев церебрального атеросклероза. Было показано, что не только выраженность изолированного стеноза, но и величина суммарного стеноза МАГ более 40% значительно ухудшает прогноз и повышает риск развития клинических проявлений сосудисто-мозговой недостаточности («Патология головного мозга при атеросклерозе и артериальной гипертонии». Н.В. Верещагин, В.А. Моргунов, Т.С. Гулевская, М., 1997).

При оценке изолированного стеноза в первую очередь учитывают наличие его гемодинамической значимости, приводящей к снижению объемного кровотока в соответствующем артериальном бассейне. Несколько иначе выглядит ситуация при комплексной оценке всех выявленных стенозов МАГ, когда следует учитывать не только гемодинамическую значимость каждого из них, но и потенциальную нагрузку и долевое участие каждой из МАГ в обеспечении всего церебрального кровотока.

Был предложен принцип оценки суммарного сужения просвета магистральных артерий головы, по которому общее сужение просвета МАГ складывается из суммы долевого стеноза внутренних сонных и позвоночных артерий. Для внутренних сонных артерий (ВСА) это 1/3 цифрового показателя их стеноза, для позвоночных артерий - 1/6 цифрового показателя их стеноза (С.В. Малышев, Д.К. Лунев, Л.К. Брагина, И.В. Мусатова, «Церебральная гемодинамика при стенозах сонных артерий». Ж. невропат. и псих. им. С.С. Корсакова, 1987 г., с. 17-23). Используя этот принцип, мы разработали возможность перевести абсолютные значения выявленных стенозов МАГ в их долевые стенозы через «долевой коэффициент», отражающий участие каждой из пораженных МАГ в обеспечении церебральной гемодинамики:

ΔХ_МАГ=k_МАГ·Х_МАГ, где:

ΔХ - долевой стеноз одной из МАГ (%);

k_МАГ - «долевой коэффициент», соответствующий той же МАГ;

Х_МАГ - абсолютный стеноз одной из МАГ (в %).

Определив долевой стеноз каждой из пораженных МАГ при их мультифокальном поражении, можно рассчитать и суммарный стеноз, который будет равен сумме долевых стенозов всех пораженных МАГ:

Х_Σ=ΔХ_пВСА+ΔХ_лВСА+ΔХ_пПА+ΔХ_лПА, где:

Х_Σ - суммарный стеноз пораженных МАГ;

ΔХ_пВСА - долевой стеноз правой внутренней сонной артерии;

ΔХ_лВСА - долевой стеноз левой внутренней сонной артерии;

ΔХ_пПА - долевой стеноз правой позвоночной артерии;

ΔХ_лПА - долевой стеноз левой позвоночной артерии.

Основная артерия (OA) образована в результате слияния двух ПА и в случае стенозирующего поражения OA эта формула имеет другой вариант:

Х_Σ=ΔХ_пВСА+ΔХ_лВСА+ΔХ_ОА, где:

ΔХ_ОА - долевой стеноз основной артерии.

Поскольку возможен и один, и другой вариант вовлечения в патологический процесс артерий вертебрально-базилярного бассейна (ВББ), то удобнее использовать в качестве индекса долевого стеноза обозначение этого бассейна:

Х_Σ=ΔХ_пВСА+ΔХ_лВСА+ΔХ_ВББ, где

ΔХ_ВББ - долевой стеноз артерий вертебрально-базиллярного бассейна.

Для того чтобы определить долевой коэффициент, соответствующий каждой МАГ, необходимо рассмотреть особенности церебрального артериального русла. Как известно, в кровоснабжении головного мозга выделяют 3 артериальных бассейна, примерно равнозначные по объему мозгового вещества: два каротидных и один вертебрально-базилярный. Площади поперечных сечений обеих ВСА (S_пВСА и S_лВСА) и обеих ПА (S_пПА и S_лПА) образуют суммарную площадь поперечного сечения артериального русла МАГ (S_Σ) и обеспечивают суммарный мозговой кровоток:

S_Σ=S_пBCA+S_лBCA+S_пПА+S_лПА.

Соответственно артериальным бассейнам на долю каждой из бассейн-образующих артерий приходится по 1/3 от суммарной площади поперечного сечения артериального русла МАГ (S_Σ) (Фиг. 1. «Графическое соотношение церебральных артерий»).

S_пBCA=S_лВСА=1/3 S_Σ, где

S_пBCA и S_лВСА - площади поперечного сечения ВСА.

Поскольку ВББ образуют две ПА, то на долю каждой из ПА приходится соответственно по 1/6 от суммарного поперечного сечения артериального русла МАГ (Фиг. 2. Графическое выражение вертебрально-базиллярного бассейна в структуре церебрального кровоснабжения).

S_пПА=S_лПА=1/2 S_ВББ=1/6 S_Σ, где

S_пПА и S_лПА - площади поперечного сечения ПА.

Таким образом получаем долевые коэффициенты для каждой из артерий, непосредственно кровоснабжающих головной мозг, позволяющие далее преобразовать величину изолированного стеноза каждой из них в долю суммарного стеноза при мультифокальном поражении МАГ (внутренних сонных а., позвоночных а. и основной артерии):

k_ВСА=1/3; k_ПА=1/6; k_ОА=1/3.

Далее с помощью этих долевых коэффициентов, используя формулу -

ΔХ_МАГ=k_МАГ·Х_МАГ, где Х_МАГ - цифровой стеноз в %,

можно рассчитать долевые стенозы (ΔX в %) каждой из МАГ для того, чтобы их суммировать и оценить ситуацию в целом:

ΔХ_пВСА=1/3·Х_пВСА

ΔХ_лВСА=1/3·Х_лВСА

ΔХ_ВББ=1/6·Х_пПА+1/6·Х_лПА или ΔХ_ВББ=1/3·Х_ОА.

Суммарный стеноз соответственно формуле: Х_Σ=ΔХ_пВСА+ΔХ_лВСА+ΔХ_ВББ будет равен:

Х_Σ=1/3 Х_пВСА+1/3 Х_лВСА+1/6 Х_пПА+1/6 Х_лПА

или

Х_Σ=1/3 Х_пВСА+1/3 Х_лВСА+1/6 Х_ВББ+1/6 Х_ОА, где

Х_Σ - сумарный стеноз МАГ в %,

Х_пВСА, Х_лВСА, Х_пПА, Х_лПА, Х_ОА - абсолютные значения стенозов соответствующих артерий в отдельности в %.

Для демонстрации состоятельности разработанного принципа долевого стеноза, рассмотрим конкретный случай стенозирования пВСА величиной в 75%. Используя долевой коэффициент k_ВСА=1/3, получаем, что долевой стеноз составляет 25%: 1/3 Х_пВСА=1/3·75%=25%. Таким образом, стеноз в 75% пВСА соответствует 25% долевому стенозу относительно всех МАГ (Фиг. 3. «Графическое долевое выражение 75% стеноза пВСА в структуре церебрального кровоснабжения»).

Представленная оценка долевого стеноза МАГ применима только для артерий, непосредственно образующих собственную сосудистую сеть головного мозга и напрямую влияющие на церебральную гемодинамику (внутренние сонные артерии, позвоночные артерии, основная артерия). Однако нельзя не учитывать промежуточное звено - брахиоцефальные артерии (БЦА), обеспечивающие кровоток от аорты до МАГ - это подключичные артерии (ПкА) и плечеголовной ствол (ПГС). Окклюзионно-стенозирующее поражение этих артерий может также оказывать значительное влияние на церебральную гемодинамику опосредовано через обе ПА и правую ВСА, снижая физиологический кровоток по этим МАГ вплоть до его реверсии с развитием синдромов обкрадывания или стил-синдромов. Развитие таких патологических синдромов при поражении БЦА не менее значимо, чем окклюзия МАГ при развитии острой или хронической сосудисто-мозговой недостаточности. Поэтому стенозирующее поражение БЦА также должно учитываться при оценке суммарного стеноза МАГ.

В качестве прототипа мы выбрали работу «Центральная гемодинамика при стенозах сонных артерий», С.В. Малышев, Д.К. Лунев, Л.К. Брагина, И.В. Мусатова, ж. Невопат. и псих. им. С.С Корсакова, 1987 г., №1, с. 17-23. Недостатком данной работы является отсутствие обоснования выделения долевого участия магистральных артерий головы, особенно бассейна вертебрально-базиллярной системы и бассейна брахиоцефальных артерий.

Технический результат заключается в повышении точности оценки гемодинамической значимости изолированных стенозов магистральных артерий головного мозга при подключично-позвоночном стил-синдроме, 01 их потенциальной нагрузки и долевого участия каждой артерии в обеспечении всего церебрального кровотока для исключения риска развития клинических проявлений сосудисто-мозговой недостаточности. Технический результат достигается тем, что суммарный стеноз магистральных артерий головного мозга (МАГ) определяют с использованием показателей долевого стеноза МАГ - внутренних сонных, позвоночных артерий, основной артерии, подключичной артерии и плечеголовного ствола, а именно при начальном стил-синдроме подключичной артерии (ПкА/SS.1) стеноз подключичной артерии в первом сегменте (Х_ПкА) в % приравнивают к стенозу ипсилатеральной позвоночной артерии (ПА_ипси) и долевой стеноз подключичной артерии (ΔХ_ПкА/SS.1) в %, рассчитывают по формуле: ΔХ_ПкА/SS.1=1/6·Х_ПкА, где 1/6 - долевой коэффициент К_{ПкА/ипсиПА}, Х_ПкА - стеноз ПкА в %; при переходном стил-сидроме (ПкА/SS.2) стеноз подключичной артерии приравнивают к «функциональной окклюзии» ипсилатеральной ПА_ипси, при этом долевой стеноз ΔХ_ПкА/SS.2=1/6·Х_ПкА/SS>2=1/6·100%=16,7%, где 1/6 - долевой коэффициент К_{ПкА/ипсиПА}, Х_ПкА - стеноз ПкА, равный 100%-й «функциональной окклюзии» ипсилатеральной (ПА_ипси); при постоянном стил-синдроме (ПкА/SS.3) стеноз ПкА приравнивают к «функциональной окклюзии» одной позвоночной артерии (ПА_ипси) и стенозу другой позвоночной артерии ПА_контрл и долевой стеноз ΔХ_ПкА/SS.3 в % определяют по формуле: ΔХ_ПкА/SS.3=16,7%+1/12 Х_ПкА, где 16,7% - долевой стеноз при 100% «функциональной окклюзии» ипсилатеральной ПА, 1/12 - долевой коэффициент К_{ПкА/контрлПА}, Х_ПкА - стеноз подключичной артерии в %. Суммарный стеноз МАГ определяют с использованием показателя долевого стеноза МАГ - внутренних сонных, позвоночных артерий, основной артерии, подключичной артерии и плечеголовного ствола, а именно при начальном стил-синдроме плечеголовного ствола (ПГС/SS.1) стеноз плечеголовного ствола (ПГС) в % приравнивают к стенозу ипсилатеральной ПА и стенозу внутренней сонной артерии (ВСА), при этом долевой стеноз ПГС (ΔХ_ПГС/SS1) в % определяют по формуле: ΔХ_ПГС/SS.1=1/6·Х_ПГС+1/3·Х_ПГС,

где 1/6 - долевой коэффициент К_{ПГС/ипсиПА}, 1/3 - долевой коэффициент К_{ПГС/ВСА}; при переходном стил-синдроме плечеголовного ствола (ПГС/SS.2) гемодинамическую значимость стеноза ПГС приравнивают к окклюзии ПА, а кровоток по внутренней сонной артерии выражают через стеноз ПГС с долевым коэффициентом ВСА и долевой стеноз плечеголовного ствола определяют по формуле: ΔХ_ПГС/SS.2=16,7%+1/3·Х_ПГС, где 16,7% - долевой стеноз ПГС при окклюзии ПА, 1/3 долевой коэффициент (К_{ПГС/ВСА}); при постоянном стил-синдроме плечеголовного ствола (ПГС/SS.3) выраженный стеноз ПГС приравнивают к поражению обеих ПА и ВСА и долевой стеноз ПГС рассчитывают по формуле: ΔХ_ПГС/SS.3=16,7%+1/12 Х_ПГС+1/3·Х_ПГС, где 16,7% - долевой стеноз ПГС при окклюзии ПА, 1/12 - долевой коэффициент К_{ПГС/контрлПА}, 1/3 - долевой коэффициент К_{ПГС/ВСА}.

Технический результат осуществляется следующим образом. Проводят ангиографию на ангиографических установках, МРТ и СКТ. При наличии мультифокальности стенозов магистральных артерий головного мозга (МАГ) оценивают гемодинамическую значимость поражения подключичной артерии (ПкА) и состояние брахиоцефальных артерий (БЦА). По мере снижения объемного кровотока постепенно снижается и антероградный кровоток по ипсилатеральной позвоночной артерии (ПА). Поражение ПкА может быть приравнено к поражению ипсилатеральной ПА, долевой коэффициент которой составляет 1/6 и, соответственно, долевой коэффициент для ПкА также равен 1/6, а долевой стеноз вертебробазилярного бассейна (ВББ) будет выражаться следующим образом:

ΔХ_ВББ=ΔХ_ПкА/SS.1=1/6·Х_ПкА,, где

ΔХ_ВББ - долевой стеноз вертебрально-базилярного бассейна;

ΔХ_ПкА/SS.1 - долевой стеноз подключичной артерии;

1/6 - долевой коэффициент для ПкА;

Х_ПкА - стеноз подключичной артерии.

При этом вклад в суммарный стеноз МАГ небольшой и диагностируют начальный стил-синдром (SS.1).

При дальнейшем нарастании гемодинамической значимости стеноза ПкА имеет место маятникообразный, двунаправленный и в результате этого непродуктивный кровоток по ПА. Гемодинамическая значимость такого стеноза ПкА может быть приравнена к окклюзии ипсилатеральной ПА, т.е. 100% стенозу. Долевой стеноз ВББ в этом случае будет равен в процентном отношении 16,7%:

ΔХ_ВББ=ΔХ_ПкА/SS.2=1/6·Х_ПА=1/6·100%=16,7%.

Вклад в суммарный стеноз МАГ возрастает, что приводит к формированию переходного стил-синдрома (SS.2).

После достижения критического уровня стеноза и его прогрессирования вплоть до окклюзии подключичной артерии поражение ПкА может быть приравнено к сумме окклюзии одной ПА, что равно 16,7% долевого стеноза МАГ, и эквивалента гемодинамически значимого стеноза другой ПА (1/6), а в долевом выражении при 100% окклюзии одной из позвоночных артерий это составляет 1/2 от 1/6 ПА. Недостаточность кровоснабжения в ВББ определяют по формуле: ΔХ_ВББ=ΔХ_ПкА/SS.3=16,7%+1/2·(1/6 Х_ПкА), долевой вклад может достигать 25% суммарного стеноза МАГ и формируется постоянный стил-синдром (SS.3) уже со стабильно ретроградным кровотоком по ПА. Поэтому при окклюзии одной ПкА гемодинамическая значимость с учетом формирования постоянного стил-синдрома может достигать 25% суммарного стеноза МАГ, что более существенно в сравнении с просто окклюзией одной из ПА, когда эта величина равна 16,7%.

Среди наиболее часто встречаемых вариантов окклюзионно-стенозирующего поражения МАГ, описанных выше, в небольшом проценте случаев встречается поражение плечеголовного ствола (ПГС), дающего начало правым внутренней сонной артерии (ВСА) и ПкА. В основе комплексной оценки гемодинамической значимости стенозов и окклюзии плечеголовного ствола (ПГС) лежат те же принципы, что и при поражении других МАГ. При этом гемодинамические сдвиги имеют место как в бассейне правой поключичной артерии (ПкА), так и в бассейне правой ВСА. Такое поражение ПГС тождественно сумме стенозов правой ПкА (ΔХ_ВББ=ΔХ_ПкА/SS.1=1/6·Х_ПкА) и правой ВСА (ее долевой коэффициент равен 1/3), степень которых приравнивается к стенозу ПГС. И долевой стеноз ПГС выражается следующим образом: ΔХ_ВББ=ΔХ_ПГС/SS.1=1/6·Х_ПГС+1/3·Х_ПГС, при этом диагностируют начальный стил-синдром ПГС/SS.1. При нарастании поражения ПГС появляется двунаправленный и поэтому непродуктивный для церебральной гемодинамики кровоток по ПА, что соответствует ее окклюзии. В свою очередь по ВСА антероградный кровоток может сохраниться за счет коллатерального перетока по ипсилатеральной наружной сонной артерии (НСА) из контралатерального каротидного бассейна и выражается через стеноз ПГС с долевым коэффициентом ВСА: ΔХ_ВББ=ΔХ_ПГС/SS.2=16,7%+1/3·Х_ПГС, диагностируют переходный стил-синдром (ПГС/SS.2). При сочетании поражения ПкА и ВСА долевой вклад ВББ рассчитывают по формуле: ΔХ_ВББ=ΔХ_ПГС/SS.3=16,7%+1/12 Х_ПГС+1/3·Х_ПГС и диагностируют постоянный стил-синдром (ПГС/SS.3).

Таким образом, формулы расчета суммарного стеноза МАГ в зависимости от вида пораженных артерий и формирования патологического кровотока (стил-синдром) представлены в сводной таблице 1.

Клинический пример №1

Пациентка Л. 73 лет поступала в НЦН по поводу проявлений дисциркуляторной энцефалопатии в виде головокружения периодически усиливающегося пошатывания при ходьбе, эпизоды кратковременного отключения сознания с падением, ухудшение памяти и внимания, неустойчивость настроения, плохой сон, дрожание рук. Считает себя больной с 1999 года, когда впервые появились указанные жалобы в более легкой форме проявления. Тогда же был первый приступ потери сознания. При обследовании ДС МАГ выявлены были признаки стеноза обеих ВСА на уровне устья: справа - 35%, слева - 55-60%, данных о состоянии подключичных артерий на тот момент не было. В связи с хронизацией симптоматики в течение последующих 6 лет пациентка наблюдалась у невролога и неоднократно получала курсы консервативной терапии. При очередной госпитализации в 2006 году отмечены неврологические проявления вертебрально-базилярной недостаточности. При МРТ головного мозга выявлены были признаки дисциркуляторной энцефалопатии в виде диффузно-очаговых изменений MP сигнала в белом веществе обоих полушарий головного мозга, преимущественно перивентрикулярно, очаговые изменения MP сигнала в проекции подкорковых образований, глубоких отделов белого вещества лобных, теменных, височных долей с 2 сторон, а также в проекции варолиева моста слева и медиальных отделах правого полушария мозжечка.

При ДС МАГ на тот момент определялись атеросклеротические бляшки, стенозирующие просвет устья ВСА справа на 35%, слева на 55-60%, а также подключичных артерий в первом сегменте - справа на 30%, слева на 65-70% со снижением кровотока по левой позвоночной артерии и признаками переходного подключично-позвоночного стил-синдрома.

Если формально рассчитать суммарный стеноз магистральных артерий головы у данной пациентки с учетом стенозирования просвета обеих ВСА и обеих ПА по ниже приведенной формуле получим:

X_Σ=ΔХ_пВСА+ΔХ_лВСА+ΔХ_ВББ=ΔХ_пВСА+ΔХ_лВСА+ΔХ_пПА+ΔХ_лПА=1/3·35%+1/3·60%+1/6·0+1/6·0=31%;

Х_Σ - суммарный стеноз пораженных МАГ;

ΔХ_ВББ - долевой стеноз вертебрально-базилярной системы;

ΔХ_пВСА- долевой стеноз правой внутренней сонной артерии (долевой коэффициент 1/3);

ΔХ_лВСА - долевой стеноз левой внутренней сонной артерии (долевой коэффициент 1/3);

ΔХ_пПА - долевой стеноз правой позвоночной артерии (долевой коэффициент 1/6);

ΔХ_лПА - долевой стеноз левой позвоночной артерии (долевой коэффициент 1/6).

Таким образом, полученный уровень суммарного стеноза значительно меньше критического уровня (40%) и тактика лечения такого пациента фактически должна оставаться консервативной, поскольку ни изолированные стенозы МАГ, ни суммарный их стеноз не превышают уровень критических значений.

Если же пересчитать долевой стеноз ВБС у такого пациента по предлагаемой формуле, уже с учетом гемодинамической значимости переходного подключично-позвоночного стил-синдрома для церебрального кровообращения, то получим следующие результаты:

ΔХ_ВББ=ΔХ_ПкА/SS.2=1/6·Х_ПА=1/6·100%=16,7%.

Тогда суммарный стеноз составит:

X_Σ=ΔХ_пВСА+ΔХ_лВСА+ΔХ_ВББ=1/3·35%+1/3·60%+16,7%=47,7%.

Как видно, полученный результат значительно отличается от первоначального и превосходит критический уровень суммарного стеноза при множественном поражении магистральных артерий головного мозга. Поэтому тактика лечения в таком случае полярно меняется в сторону хирургического лечения, что и было выполнено у данного пациента.

Клинический пример №2

Пациент Р., 64 лет. Поступил в НЦН с клиническими проявлениями дисциркуляторной энцефалопатии с преобладанием вертебрально-базилярной недостаточности. На момент обращения предъявлял жалобы на приступы головокружения, пошатывание при ходьбе, постоянный шум в голове, снижение памяти и внимания. Данные проявления отмечает в течение последних 5 лет с тенденцией к нарастанию. В неврологическом статусе отмечался двусторонний горизонтальный нистагм, дизметрия при выполнении координаторных проб с обеих сторон, неустойчивость в позе Ромберга.

При ДС МАГ: комплекс интима-медиа сонных артерий уплотнен, утолщен в бифуркации правой ОСА до 0,2 мм. Стеноз в начальном отделе плечеголовного ствола 80-90%. По правой ОСА регистрируется сниженный коллатеральный кровоток по правой ВСА кровоток двухфазный, с преобладанием фазы ретроградного направления. Стеноз в устье левой НСА 80-90% (ЛСК более 300 см/с). По правой ПА кровоток усилен, ретроградного направления вследствие постоянного подключично-позвоночного стил-синдрома.

При формальной оценке суммарного стеноза МАГ по стандартной формуле получаем:

Х_Σ=ΔХ_пВСА+ΔХ_лВСА+ΔХ_ВББ=ΔХ_пВСА+ΔХ_дВСА+ΔХ_пПА+ΔХ_лПА=0%.

В данном же случае, как видно по результатам ДС МАГ, субтотальный стеноз ПГС привел к формированию постоянного подключично-позвоночного стил-синдрома, а также каротидного стил-синдрома.

Если же пересчитать суммарный стеноз с учетом гемодинамической значимости субтотального стеноза ПГС (80-90%) для церебрального кровоснабжения по предлагаемой формуле получаем:

Х_Σ=ΔХп_ВСА+ΔХ_лВСА+ΔХ_ВББ=1/3·Х_ПГС+16,7%+1/12 Х_ПГС=30%+16,7%+7,5%=54,2%, что выше 40% - критического уровня суммарного стеноза и требует хирургического лечения.

Таким образом, представленные примеры наглядно демонстрируют необходимость комплексного подхода в оценке стенозов МАГ. Определение суммарного стеноза МАГ при мультифокальном их поражении должно быть очень индивидуальным и учитывать все моменты и анатомические особенности патологического процесса для каждого конкретного пациента.