Результат интеллектуальной деятельности: Способ лапароскопического лечения узловых форм аденомиоза

Изобретение относится к гинекологии и сосудистой хирургии.

Известен способ лечения аденомиоза матки с помощью лапароскопических операций [http: //www.puchkovk.ru/ginekologiya/adenomioz/metodi-lechenia], согласно которому выполняется лапароскопическое иссечение узлов с последующим восстановлением стенки матки. В комплекс авторских приемов входят: использование временной окклюзии артерий, крово-снабжающих матку, а также применение сквозных П-образных швов при ушивании раны, с временной фиксацией стенок специальными зажимами, что позволяет полноценно сопоставить раневую поверхность и добиться адекватного гемостаза. В протокол операции должно обязательно входить применение противоспаечных барьеров. При выполнении операции используются современные синтетические шовные материалы. Для проведения вмешательства пациентка укладывается в литотомическую позицию, устанавливается маточный манипулятор. После наложения пневмоперитонеума и введения троакаров пациентка переводится в положение Тренделенбурга. При ревизии малого таза с обеих сторон визуализируются зона бифуркации общих подвздошных артерий и мочеточники. Париетальная брюшина над внутренней подвздошной артерией (ВПА) вскрывается на протяжении 2-3 см с обеих сторон, и мочеточники отводятся латерально. Путем послойной диссекции выделяются ВПА. На выделенные сосуды с помощью зажима Endo Clinch накладываются мягкие сосудистые зажимы De Bakey. Последующий ход операции предполагает выполнение разреза миометрия над аденомиозным узлом (что может быть сделано при помощи различных видов энергии), после чего узел аденомиоза захватывается зажимом типа «крокодил» и вылущивается из окружающих тканей путем при помощи второго зажима. Для ушивания миометрия используется нить Monocryl 0 (Этикон, США) для наложения отдельных Z-образных швов с последующим экстракорпоральным завязыванием узлов. Дополнительно накладываются сквозные П-образные швы. После ушивания раны на матке с внутренних подвздошных артерий (ВПА) снимаются сосудистые зажимы, и кровоток в матке полностью восстанавливается. Операция технически сложная, что связано с трудностями при выделении аденомиозного узла из окружающего миометрия вследствие отсутствия четких границ, трудное сопоставление раневой поверхности (ушивание стенки матки) из-за ригидности стенок матки при этом заболевании.

К недостаткам данного способа следует отнести ограниченное применение у пациентов со спаечным процессом, с нарушением жирового обмена II и III степени, когда технически не представляется возможным выделить внутренние подвздошные артерии лапароскопическим методом.

Наиболее близким аналогом является способ лапароскопической резекции очагов аденомиоза в сочетании с окклюзией маточных артерий [Clinical application and midterm results of laparoscopic partial resection of symptomatic adenomyosis combined with uterine artery occlusion / Kang L. [etal.] // J.Minim Invasive Gynecol. - 2009. - Vol. 16, N2. - P. 169-173], состоящий в том, что лапароскопическим способом производится временная окклюзия маточных артерий с последующей лапароскопической частичной резекцией узловых форм аденомиоза. Среднее время операции составило 115,7±27,5 мин, средняя кровопотеря 80,0±35,2 мл (50-150 мл).

К недостаткам способа следует отнести невозможность клепирования маточных сосудов при низком расположении узлов аденомиоза. При узловой форме аденомиоза хорошо развито коллатеральное кровообращение, поэтому окклюзия внутренних подвздошных артерий является недостаточной.

Техническим результатом изобретения является снижение интраоперационной кровопотери, уменьшение времени оперативного малоинвазивного вмешательства, оптимальная коррекция дефектов миометрия.

Технический результат достигается тем, что способ лапароскопического лечения узловых форм аденомиоза включает введение через умбиликальный доступ иглы Вереша и троакаров-манипуляторов лапароскопа, выденление внутренних подвздошных артерий, осуществление временной окклюзии подвздошных артерий, удаление узла аденомиоза, ушивание дефекта миометрия анкерной нитью и наложение швов на артеритомические отверстия, при этом производят катетеризацию общих подвздошных артерий, а окклюзию осуществляют путем введения баллонных катетеров размером 10×30 мм выше бифукации общих подвздошных артерий и раздувания баллонов до давления 6 атм.

Баллонная окклюзия общих подвздошных артерий полностью прекращает кровоснабжение матки, тем самым сокращает время оперативного вмешательства, минимизирует кровопотерю и обеспечивает максимально быстрое удаление узловой формы аденомиоза и сопоставление дефектов миометрия, а также минимизирует технические сложности, связанные с повышенной кровоточивостью.

Заявленный способ лапароскопического лечения узловых форм аденомиоза с временной баллонной окклюзией общих подвздошных артерий включает следующие этапы.

Первый этап. В асептических условиях под эндотрахеальным наркозом в области бедренного треугольника спунктированы обе бедренные артерии. Устанавливают проводники 6 fr в бедренные артерии. Выполняют субтракционную ангиографию. С помощью гидрофильных 0,035 дюйма (0,00889 см) проводников и катетеров контрлатеральным доступом селективно катетерезируют обе общие подвзодшные артерии (ОПА). В ОПА заводят баллонные катетеры 10×30 мм и позиционируют их выше бифуркации общих подвздошных артерий, баллоны раздуты под давлением 6 атм. При контрольной ангиографии ОПА не контрастируются.

Размер баллонных катетеров обусловлен внутренним размером подвздошных артерий. При большем размере существует возможность разрыва сосудов, а при меньшем не полностью перекрывается просвет сосудов. Раздувание баллонов под давлением 6 атм позволяет произвести перекрытие артерий без их травматизации. При большем давлении существует возможность разрыва сосудов, а при меньшем - отсутствие их перекрытия.

Второй этап. Через умбиликальный доступ вводят иглу Вереша, накладывают пневмоперитонеум CO₂, вводят 10-мм троакар и оптику. В брюшную полость, в правую и левую гипогастральные области, над лоном (в типичных местах) вводят три десятимиллиметровых троакара - манипулятора лапароскопа. С помощью биполярного эндокрючка производят разрез над узлом аденомиоза. Капсула отсутствует. С помощью биполярных эндоножниц и диссектора производят энуклеацию узла аденомиоза без вскрытия полости матки. Ложе узла дополнительно прокоагулированно. Ушивание дефекта миометрия после энуклиации узла производят аркерной нитью V-Loc 180,0. Узел аденомиоза извлекают из брюшной полости при помощи морцилятора. Гемостаз полный. Проводится санация брюшной полости.

Третий этап. После удаления узловой формы аденомиоза баллонные катетеры сдувают. Контрольная ангиография: общие подвздошные артерии, наружные и внутренние подвздошные артерии проходимы.

Четвертый этап. После сдутия баллонных катетеров проводят контрольную ревизию брюшной полости и малого таза. Кровотечение в области операции не обнаружено. В малый таз через правое троакарное отверстие вводят дренаж. Накладывают швы на раны и асептические наклейки.

Пятый этап. Проводники удаляют. Артеритомическое отверстие ушивают с помощью устройства Exoseal. Время пережатия общих подвздошных артерий 40±10 мин. Кровопотеря составляет 50±10 мл.

Возможность осуществления заявляемого изобретения показана следующими примерами.

Пример. Пациентка Н., 30 лет поступила для планового оперативного лечения. В анамнезе в течение 2-х лет нарушение менструального цикла по типу менометроррагии - со снижением гемоглобина до 90 г\л. В репродуктивной функции заинтересована. В анамнезе беременности - 0. При УЗИ диагностирована узловая форма аденомиоза. Что подтверждено данными МРТ.

В асептических условиях под эндотрахеальным наркозом в области бедренного треугольника спунктированы обе бедренные артерии. Установлены проводники 6 fr в бедренные артерии. Выполнена субтракционная ангиография. С помощью гидрофильных 0,035 дюйма (0,00889 см) проводников и катетеров контрлатеральным доступом селективно катетерезированы обе общие подвзодшные артерии. В ОПА заведены баллонные катетеры 10×30 мм и спозиционированы выше бифуркации общей подвздошной артерии, баллоны раздуты по давлением 6 атм. При контрольной ангиографии ОПА не контрастируются.

Через умбиликальный доступ введена игла Вереша, наложен пневмо-перитонеум CO₂, введен 10-мм троакар, оптика. В брюшную полость в правой и левой гипогастральных областях, над лоном (в типичных местах) введены 3 троакара по 10 мм, манипуляторы. При ревизии органов брюшной полости: матка мраморного цвета, шаровидной формы, увеличена до 10-11 недель за счет узловой формы аденомиоза. Узел исходит из перешейка матки до 6-7 см в диаметре. Серозный покров блестящий. Правые придатки матки: правый яичник размерами 3,0×3,0×3,0 см визуально не изменен, труба длиной 12 см визуально не изменена. Левые придатки: левый яичник размерами 3,5×3,0×3.0 см визуально не изменен, правая маточная труба длиной 9 см. Другой патологии не выявлено.

С помощью биполярного эндокрючка произведен разрез над узлом аденомиоза. Капсула отсутствует. С помощью биполярных эндоножниц и диссектора произведена энуклеация узла аденомиоза без вскрытия полости матки. Ложе узла дополнительно прокоагулировано. Ушивание дефекта миометрия после энуклеации узла произведено нитью V-Loc 180, 0. Узел аденомиоза извлечен из брюшной полости при помощи морцилятора. Гемостаз полный. Санация брюшной полости.

После выполнения удаления узловой формы аденомиоза баллонные катетеры сдуты. Контрольная ангиография показала, что общие подвздошные артерии, наружные и внутренние подвздошные артерии проходимы.

Проведенная контрольная ревизия брюшной полости и малого таза после сдутия баллонных катетеров показала отсутствие кровотечения в области операции. В малый таз через правое троакарное отверстие был введен дренаж, наложены швы на раны и асептические наклейки. Проводники удалены. Артеритомическое отверстие ушито с помощью устройства Exoseal. Время пережатия общих подвздошных артерий составило 40 минут. По мочевому катетеру за время операции выделилось 500 мл мочи. Кровопотеря составила 53 мл.