СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РИСКА РАЗВИТИЯ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ У ЖЕНЩИН С ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиологии, и может быть использовано для прогнозирования риска развития фибрилляции предсердий у женщин с ишемической болезнью сердца.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) в настоящее время является ведущей причиной смертности от сердечно-сосудистых заболеваний [1]. При этом ИБС часто сочетается с фибрилляцией предсердий (ФП) [2]. Однако остается не ясным, предрасполагает ли неосложненная ИБС к возникновению ФП (за счет ишемии предсердий), и как ФП взаимодействует с коронарной перфузией [3]. ИБС страдают около 20% больных с ФП [4, 5]. ФП является наиболее распространенным нарушением ритма сердца, которое ассоциируется с увеличением смертности, частоты инсульта и других тромбоэмболических осложнений, сердечной недостаточности, дисфункцией левого желудочка [6]. Риск развития ФП увеличивается с возрастом, что, возможно, является следствием возрастной потери и изоляции миокарда предсердий и сопутствующих нарушений проводимости [6]. Кроме того, ФП часто ассоциируется с различными заболеваниями, которые создают субстрат для сохранения аритмии, такими как артериальная гипертензия, сахарный диабет, ожирение, заболевания щитовидной железы с нарушением ее функции [4, 5, 6].

Известен способ прогнозирования фибрилляции предсердий у больных ишемической болезнью сердца [7]. Для осуществления способа проводят иммуноферментный анализ крови на наличие Chlamydia pneumoniae. Определяют содержание уровня воспалительных маркеров: С-реактивного протеина (СРП) и фактора некроза опухоли альфа (ФНОα) и при серопозитивном результате, при уровне СРП выше 1,8 мг/л и уровне ФНОα выше 2,4 пг/дл прогнозируют возникновение фибрилляции предсердий. Недостатком данного метода является недостаточная точность, так как любое воспалительное заболевание может оказать влияние на уровень воспалительных маркеров - СРП и ФНОα и, соответственно изменить показатели прогноза [8].

Известен способ прогнозирования возникновения пароксизмальной фибрилляции предсердий после операции коронарного шунтирования [9]. До операции пациенту, определив его возраст, наличие пароксизмов фибрилляции предсердий в анамнезе, измеряют размер левого предсердия, длительность зубца «Р» по стандартной ЭКГ, проводят суточное мониторирование ЭКГ, во время которого подсчитывают число одиночных и парных предсердных экстрасистол. Затем вычисляют суммарный балл (СБ) по специальной формуле: CБ=a+0.29⋅b+0.011⋅n1+0.074⋅n2+0.077⋅с+0.106⋅d-35.630, где а=4.035 при наличии пароксизмов фибрилляции предсердий в анамнезе или а=0 при их отсутствии, b - возраст больного (лет), n1 - суточное число одиночных предсердных экстрасистол, n2 - суточное число парных предсердных экстрасистол, с - длительность зубца «Р» (мс), d - размер левого предсердия (мм), и если СБ больше 1.0, то прогнозируют возникновение пароксизмальной ФП в послеоперационном периоде, в случае, если СБ меньше 1.8, то прогнозируют отсутствие пароксизмальной ФП после операции, а если СБ попадает в диапазон от - 1.8 до 1.0 включительно, то прогноз не определен. Недостатком данного способа является его недостаточная точность, так как у части больных осуществить прогноз развития ФП не представляется возможным.

В качестве прототипа взят способ прогнозирования возникновения фибрилляции предсердий у пациентов с сердечной недостаточностью [10]. Определяют индекс максимального, минимального объема левого предсердия методом эхокардиографического исследования, определяют индекс среднего объема левого предсердия в момент начала предсердной систолы, для этого дополнительно регистрируют ЭКГ и для ориентировки используют появление зубца «Р». Рассчитывают функциональные показатели левого предсердия: фракция пассивного и активного изгнания левого предсердия, с предварительным расчетом пассивного и активного объема левого предсердия, индекс расширения левого предсердия с предварительным расчетом объема заполнения левого предсердия и вычисляют показатель прогнозирования по формуле: DF=DF=0,0245⋅LAmin+0,123⋅LApef+0,065⋅LAaef-0,00195⋅LAexind, где: DF - диагностический коэффициент, на основании которой делают прогноз в отношении фибрилляции предсердий, ед.; LA min - индекс минимального объема ЛП, ед.; LA pef - фракция пассивного опустошения ЛП, ед.; LA aef - фракция активного опустошения ЛП, ед.; LA exind - индекс расширения ЛП ед. Если значение диагностического коэффициента, рассчитанное по формуле, не превышает 6.10, то прогнозируется в течение последующих 12 месяцев развитие фибрилляции предсердий, если значение DF больше, чем 6.10, то делается вывод об отсутствии значимого риска возникновения этого вида осложнения Недостатком данного способа является его трудоемкость, так как помимо определения функционально-анатомических параметров левого предсердия необходим предварительный расчет ряда функциональных показателей.

Для упрощения способа прогнозирования риска развития фибрилляции предсердий определяют факторы риска и вычисляют вероятность (p) развития фибрилляции предсердий по формуле:

где x - возраст в годах,

у - масса тела в кг,

z - толщина межжелудочковой перегородки в мм,

а - уровень глюкозы крови в ммоль/л,

b - уровень триглицеридов плазмы крови в ммоль/л,

с - наличие генотипа А/А полиморфизма A1220G Asn363Ser гена GCCR: 0 - при отсутствии, 1 - при наличии;

е - математическая константа: численное значение е≈2,7.

При значении p>0,5 прогнозируют высокий риск развития фибрилляции предсердий, а при p<0,5 делают заключение о низком риске развития.

Для построения модели прогноза использован метод бинарной логистической регрессии. В качестве предикторов фибрилляции предсердий рассматривали 37 показателей. Метод пошагового включения оставил в качестве факторов влияющих на риск развития фибрилляции предсердий 14 показателей: возраст, масса тела, уровень липопротеинов высокой плотности плазмы крови, уровень триглицеридов плазмы крови, уровень глюкозы крови, наличие генотипа G/A полиморфизма Gln192Arg Pon1, наличие аллели А полиморфизма Gln192Arg Pon1, наличие аллели G полиморфизма Gln192Arg Pon1, наличие генотипа А/А полиморфизма Asn363Ser GCCR, наличие аллели А полиморфизма Asn363Ser GCCR, наличие генотипа С/С полиморфизма C3238G АроС3, наличие сахарного диабета в анамнезе, толщина межжелудочковой перегородки, степень выраженности гипертрофии левого желудочка. В итоговую модель вошли значимые факторы (p Вальда<0,05): возраст, масса тела, толщина межжелудочковой перегородки, уровень триглицеридов плазмы крови, уровень глюкозы крови, наличие генотипа А/А полиморфизма Asn363Ser GCCR (табл.).

Вклад факторов, включенных в модель, составляет 95,7%, чувствительность способа 63,6%, специфичность 99%, положительная предсказующая ценность 87%, отрицательная предсказующая ценность 96%.

Коэффициент регрессии и константа в многофакторной модели прогнозирования риска развития фибрилляции предсердий представлены в таблице.

При построении итогового уравнения бинарной логистической регрессии χ2=40,351 для 14 степеней свободы, при уровне значимости p=0,0001, что свидетельствует о высокой достоверности данной математической модели.

Способ осуществляют следующим образом.

У больной хронической ишемической болезнью сердца определяют массу тела, измеряют толщину межжелудочковой перегородки методом эхокардиографического исследования. Выполняют определение полиморфизма A1220G Asn363Ser гена GCCR методом молекулярно-генетического анализа образцов ДНК. Определяют уровень триглицеридов плазмы крови и уровень глюкозы крови по общепринятым методикам [11, 12]. Рассчитывают риск развития (p) фибрилляции предсердий с учетом возраста по формуле:

где x - возраст в годах, у - масса тела в кг,

z - толщина межжелудочковой перегородки в мм,

а - уровень глюкозы крови в ммоль/л,

b - уровень триглицеридов плазмы крови в ммоль/л,

с - наличие генотипа А/А полиморфизма A1220G Asn363Ser гена GCCR: 0 - при отсутствии, 1 - при наличии;

е - математическая константа: численное значение е≈2,7.

При значении p>0,5 прогнозируют высокий риск развития фибрилляции предсердий, при p<0,5 прогнозируют низкий риск развития. Клинические примеры.

Пример №1. Пациентка И., 70 лет наблюдается с диагнозом: ИБС. Стабильная стенокардия напряжения III функциональный класс. Фоновый диагноз: Гипертоническая болезнь III ст., достигнутый целевой уровень артериального давления, риск 4. Осложнение: ХСН II А ст.2 ф.кл. Сопутствующий диагноз: Атеросклероз аорты, мозговых артерий.

Соматически - вес 80 кг. При обследовании уровень глюкозы крови 5,2 ммоль/л, уровень триглицеридов плазмы крови 2,0 ммоль/л. Пациентке проведено исследование полиморфизма A1220G Asn363Ser гена GCCR, установлено наличие генотипа А/А GCCR. При проведении эхокардиографического исследования толщина межжелудочковой перегородки 14 мм. На основании имеющихся данных рассчитывался риск фибрилляции предсердий по формуле:

где x - 70 лет,

у - 80 кг,

z - 14 мм,

а - 5,2 ммоль/л,

b - 2,0 ммоль/л,

с - 1 (наличие генотипа А/А полиморфизма GCCR),

т.к p>0,5 прогнозируют высокий риск развития фибрилляции предсердий. При проведении холтеровского мониторирования ЭКГ (ХМЭКГ) - синусовый ритм с ЧСС средней 85 в мин., парные, групповые суправентрикулярные экстрасистолы. Продолжена стандартная терапия ишемической болезни сердца, увеличена доза β-адреноблокаторов, добавлены кардиометаболиты. Через 6 месяцев при проведении ХМЭКГ - ритм синусовый с ЧСС 66 в мин, зарегистрированы два пароксизма фибрилляции предсердий. В лечение добавлены антиаритмические препараты, учитывая высокий риск инсульта - пероральные антикоагулянты.

Пример №2. Пациентка С., 61 год, наблюдается с диагнозом: ИБС. Стабильная стенокардия напряжения III функциональный класс. Осложнение: ХСН II А ст. 3 ф.кл. Фоновый диагноз: Сахарный диабет 2 тип. Целевой уровень гликированного гемоглобина менее 7,5%. Гипертоническая болезнь III ст., достигнутый целевой уровень артериального давления, риск 4. Сопутствующий диагноз: Атеросклероз аорты, мозговых артерий.

Предъявляет жалобы на сжимающие боли за грудиной при ходьбе до 150 метров, проходящие в покое, одышку смешанного характера при небольших нагрузках, периодическое чувство сердцебиения, перебои в работе сердца. Соматически - избыточного питания, вес 89,5 кг. При обследовании уровень глюкозы крови 7,0 ммоль/л, уровень триглицеридов плазмы крови 3,15 ммоль/л. Пациентке проведено исследование полиморфизма A1220G Asn363Ser гена GCCR, установлено наличие генотипа A/G GCCR. При проведении эхокардиографического исследования толщина межжелудочковой перегородки 13 мм. На основании имеющихся данных рассчитывалась вероятность риска развития фибрилляции предсердий по формуле:

т.к p>0,5 прогнозируют высокий риск развития фибрилляции предсердий. Было проведено ХМЭКГ, зарегистрирован синусовый ритм с ЧСС средней 72 в мин, частые пароксизмы фибрилляции предсердий. В лечение добавлены антиаритмические препараты, учитывая высокий риск инсульта - пероральные антикоагулянты. Через три месяца при проведении контрольного ХМЭКГ пароксизмы фибрилляции предсердий не зафиксированы.

Пример №3.

Пациентка М., 68 лет наблюдается амбулаторно с диагнозом: ИБС. Стабильная стенокардия напряжения III функциональный класс. Фоновый диагноз: Гипертоническая болезнь Ш ст., достигнутый целевой уровень, риск 4. Осложнение: ХСН II А ст. 2 ф.кл. Сопутствующий диагноз: Атеросклероз аорты, мозговых артерий.

Соматически - вес 73 кг. При обследовании уровень глюкозы крови 5,6 ммоль/л, уровень триглицеридов плазмы крови 1,9 ммоль/л. Проведено исследование полиморфизма A1220G Asn363Ser гена GCCR, установлено наличие генотипа А/А GCCR. При проведении эхокардиографического исследования толщина межжелудочковой перегородки 13 мм. На основании имеющихся данных рассчитывался риск фибрилляции предсердий по формуле:

т.к p<0,5 прогнозируют низкий риск развития фибрилляции предсердий. При динамическом наблюдении в течение года нарушений ритма сердца не зарегистрировано.

Данный метод прогнозирования риска развития фибрилляции предсердий использован у 117 пациенток с ИБС. Метод позволяет прогнозировать риск развития фибрилляции предсердий у женщин с ишемической болезнью сердца, проводить своевременное дообследование, назначение антиаритмической и антикоагулянтной терапиии.

Литература

1. Чазова И.Е., Ощепкова Е.В. Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями: проблемы и пути их решения на современном этапе // Вестник Росздравнадзора. - 2015. - №5. - С. 9-10.

2. Кириллина Е.В., Николаева А.В., Шаповалов В.Н и [др.] Функциональное состояние эндотелия у гериатрических больных ишемической болезнью сердца и фибрилляцией предсердий // Противоречия современной кардиологии: спорные и нерешенные вопросы. Тезисы. - 2015. - С. 71-72.

3. Goette A., Bukowska A., Dobrev D., et al. Acute atrial tachyarrhythmia induces angiotensin II type 1 receptor-mediated oxidative stress and microvascular flow abnormalities in the ventricles. Eur Heart J 2009; 30: 1411-1420.

4. Nieuwlaat R., Capucci A., Camm A. J., et al. Atrial fibrillation management: a prospective survey in ESC member countries: the Euro Heart Survey on Atrial Fibrillation. Eur Heart J 2005; 26: 2422-2434.

5. Nabauer M., Gerth A., Limbourg Т., et al. The Registry of the German Competence NETwork on Atrial Fibrillation: patient characteristics and initial management. Europace 2009; 11:423-134.

6. Диагностика и лечение фибрилляции предсердий. Рекомендации РКО, ВНОА и АССХ, 2012 г. // Российский кардиологический журнал. Приложение 3. - 2013.- №4 (102). - 100 с.

7. Пат. №2303266, Российская Федерация, МПК G01N. Способ прогнозирования фибрилляции предсердий у больных ишемической болезнью сердца / А.В. Туев, Л.М. Василец, А.И. Шапошникова; заявитель и патентообладатель ГОУ ВПО "Пермская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию". - №2005137459/15; заявл: 01.12.2005; опубл: 20.07.2007, Бюл. №20. - 4 с.

8. Патофизиология: учебник. Под ред. Н.Н. Зайко, Ю.В. Быць, Н.В Крышталя. - К.: ВСИ «Медицина», 2015. - 744 с.

9. Пат. №2355300, Российская Федерация, А61 В. Способ прогнозирования возникновения пароксизмальной фибрилляции предсердий после операции коронарного шунтирования / С.Ю. Иванов, Н.П. Алексеева, Б.Б. Бондаренко; заявитель и патентообладатель ФГУ "Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии имени В.А. Алмазова" Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию" - №2007115270/14; заявл: 23.04.2007; опубл: 20.05.2009, Бюл. №14. - 7 с.

10. Пат. №2391913, Российская Федерация, А61В. Способ прогнозирования возникновения фибрилляции предсердий у пациентов с сердечной недостаточностью / Е.Б. Лунева, Б.А. Татарский; заявитель и патентообладатель ФГУ "Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии имени В.А. Алмазова Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи" - №2008128958/14; заявл: 15.07.2008; опубл: 20.06.2010, Бюл. №17. - 8 с.

11. Иванов А.С. Принципы ферментативного анализа липидов. // Биомедицинская химия. - 2003. - №2 (49). - С. 153-164.

12. Герасименко В.А., Куриляк О.А. Современные методы определения глюкозы крови [Электронный ресурс] / В.А. Герасименко, О.А. Куриляк. - 2009. - Режим доступа: http: // http://unimedao.ru/articles/6826/9672/item/146?print=1 (дата обращения: 17.07.2017).