Результат интеллектуальной деятельности: Способ прогнозирования ближайших послеоперационных сердечно-сосудистых осложнений у больных, перенесших оперативное лечение по поводу рака билиопанкреатодуоденальной зоны

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии, онкологии, кардиологии и функциональной диагностике, и может применяться в прогнозировании осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы в ближайшем послеоперационном периоде у больных пожилого и старческого возраста, перенесших оперативное лечение по поводу рака билиопанкреатодуоденальной зоны.

Известен способ прогнозирования сердечно-сосудистых осложнений в ближайшем послеоперационном периоде путем анализа анамнестических, клинико-инструментальных и лабораторных факторов риска с построением шкал, таких как APACHE II, III, SOFA, SAPS I, II, MODS и др. Для подсчета суммарных составляющих этих шкал существуют калькуляционные системы [Криворучко И.А., Усенко О.Ю., Андреещев С.А. // Хирургическое лечение больных по поводу абдоминального сепсиса // Киев, Клиническая хирургия 2014; №8; С. 34-38.; Sekulic A.D., Trpkovic S.V. и соавт. // Scoring Systems in Assessing Survival of Critically Ill ICU Patients // Medical Science Monitor 2015; V. 21; p. 2621-2629].

Недостатком этого способа является его как временная, так и инструментальная трудоемкость в определении функциональных и клинико-лабораторных показателей, а также отсутствие достаточной информативности в прогнозе развития осложнений. Помимо этого важным лимитирующим фактором является необходимость дорогостоящего оборудования.

Более того, данный способ не в полной мере учитывает особенности возрастных нормативов функциональных характеристик и не имеет четких количественных критериев, особенно для пациентов старших возрастных групп.

Ближайшим к заявляемому является способ определения показателей сократимости левого желудочка на анализе фракции выброса последнего, а также расчет доплерографических диастолических маркеров трансмитрального кровотока для оценки клинико-функционального статуса больных перед предстоящей операцией на органах брюшной полости и прогнозирования возможных осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы в ближайшем послеоперационном периоде у пациентов с раком билиопанкреатодуоденальной зоны [Российский национальный конгресс кардиологов "Интеграция знаний в кардиологии", 2014, с. 322].

Недостатком способа, выбранного в качестве прототипа, является то, что количественные эхокардиографические маркеры, полученные в результате проведения стандартного ультразвукового исследования сердца, не всегда корректно прогнозируют развитие осложнений в раннем послеоперационном периоде, что особенно важно у больных пожилого и старческого возраста.

В то же время большинство доплерографических параметров, регистрирующих диастолические показатели, часто является неинформативным при аритмическом синдроме.

Задачей настоящего изобретения является повышение эффективности диагностики послеоперационных сердечно-сосудистых осложнений у больных пожилого и старческого возраста.

Технический результат поставленной задачи достигается тем, что в способе прогнозирования ближайших послеоперационных сердечно-сосудистых осложнений у больных, перенесших оперативное лечение по поводу рака билиопанкреатодуоденальной зоны, на основании оценки эхокардиографических показателей функции желудочков сердца, в предоперационном периоде, а также в 1-е и 10-11-е сутки после операции определяют индекс ремоделирования левых камер сердца по формуле:

, где

ИРлкс - индекс ремоделирования левых камер сердца,

Vлж - объем левого желудочка,

Vлп - объем левого предсердия в фазу диастолы,

и при величине ИРлкс менее 2,79 прогнозируют развитие сердечной недостаточности с возможной аритмией.

Патогенетическое значение ИРлкс заключается в возможности корректной (не доплерографической) динамической оценке преднагрузки на левый желудочек, при повышении которой (преимущественно из-за дезадаптивного ремоделирования-увеличения левого предсердия) и происходит и увеличение риска развития сердечной недостаточности и развития жизнеугрожающих аритмий у пациентов пожилого и старческого возраста.

Снижение показателя этого соотношения ниже 2,79 указывает на систолодиастолическую дисфункцию левого желудочка, прогностически коррелирующую с развитием сердечной недостаточности и возможным развитием аритмических осложнений.

Временной интервал определения ИРлкс на 10-11 сутки связан с общепринятыми реперными точками, в наибольшей степени отражающими возможные неблагоприятные клинические варианты ухудшения состояния пациентов с развитием сердечно-сосудистых осложнений.

Способ осуществляется следующим образом. При визуализации в В-режиме внутрисердечных структур трансторакально из верхушечного доступа в 2- и 4-камерном сечении регистрируются объемы левых отделов с усреднением полученных показателей и последующим расчетом индекса ремоделирования левых камер сердца.

Индекс ремоделирования левых камер сердца рассчитывается по формуле:

, где

ИРлкс - индекс ремоделирования левых камер сердца,

Vлж - объем левого желудочка,

Vлп - объем левого предсердия в фазу диастолы,

и при величине ИРлкс менее 2,79 прогнозируют развитие сердечной недостаточности с возможной аритмией.

Пример 1. Больная С., 77 л. поступила 14.07.2014 г. в Мариинскую больницу Санкт-Петербурга. Из анамнеза известно, что пациентка госпитализирована в экстренном порядке с клиникой механической желтухи. При обследовании выявлена опухоль головки поджелудочной железы. Больной выполнено дренирование желчных протоков под ультразвуковым и рентгенологическим контролем в экстренном порядке с последующим плановым проведением радикальной операции. Пациентка страдала комплексом интеркуррентных заболеваний: ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз. Гипертоническая болезнь II ст. Артериальная гипертензия III ст. Риск ССО 4. Аневризма брюшного отдела аорты. Проведено эхокардиографическое исследование заявляемым способом. Индекс ремоделирования объемов левых камер составил 2,74, что свидетельствовало о повышенном риске развития острой левожелудочковой недостаточности при предстоящем оперативном лечении.

Проведено кардиотропное лечение, включавшее пролонгированные нитраты, блокаторы медленных кальциевых каналов и кардиоцитопротекторы. Через 6 дней предоперационной подготовки при контрольном расчете индекса ремоделирования объемов левых камер: нормализация значений до 3,26 и улучшение клинических данных. Пациентке выполнено оперативное лечение: пилоруссохраняющая панкреатодуоденальная резекция. Лимфодиссекция печеночно-12-перстной связки, зоны чревного ствола и селезеночной артерии. Послеоперационный период протекал без осложнений. В удовлетворительном состоянии выписана на 14-е сутки после операции.

Пример 2. Больной Л., 84 л., поступил 18.04.2014 г. Мариинскую больницу Санкт-Петербурга с жалобами на вздутие живота, потерю аппетита, снижение массы тела, желтушность кожных покровов. При обследовании у больного выявлена опухоль головки поджелудочной железы. В экстренном порядке больному выполнено дренирование желчных протоков под ультразвуковым и рентгенологическим контролем. Также пациент страдал целым комплексом интеркуррентных заболеваний: ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз. Гипертоническая болезнь II ст. Артериальная гипертензия III ст. Риск ССО 3. До операции проведено эхокардиографическое исследование заявляемым способом. Индекс ремоделирования объемов левых камер 3,43; фракция выброса левого желудочка - 62,1%. После снижения уровня билирубина пациенту выполнено оперативное лечение: пилоруссохраняющая панкреатодуоденальная резекция. В 1-е сутки послеоперационного периода на фоне симпатикотонии зарегистрировано резкое снижение индекса ремоделирования объемов левых камер до 2,06, при нормальной фракции выброса левого желудочка - 61,1%. У пациента прогрессировала клиника левожелудочковой сердечной недостаточности: нарастание одышки, акроцианоз, тахикардия. Назначена активная комплексная кардиотропная терапия, дополненная селективными b-адреноблокаторами. К 12-му дню послеоперационного периода клинические данные значительно улучшились, индекс ремоделирования объемов левых камер возрос до 3,11, а еще через 3 дня - до 3,34. К 17-му дню послеоперационного периода отмечена стабилизация гемодинамических показателей и состояния пациента. Выписан на 19-е сутки после операции.

Заявляемый способ является информативным и высоко воспроизводимым методом, который позволяет эффективно прогнозировать послеоперационные осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы у больных пожилого и старческого возраста. Способ прост, доступен врачам любой специальности, не требует дорогостоящего оборудования и проведения большого количества лабораторных и инструментальных исследований.

Выполнение заявляемого способа дает возможность не только эффективно прогнозировать указанные осложнения, но и предупреждать их, тем самым, расширяя показания к радикальному хирургическому вмешательству у больных старшей возрастной группы, страдающих раком билиопанкреатодуоденальной зоны.