СПОСОБ ПРОФИЛАКТИКИ ТРОМБЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ У БОЛЬНЫХ С МОРБИДНЫМ ОЖИРЕНИЕМ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ГИСТЕРЭКТОМИИ

Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству и гинекологии, может быть использовано для профилактики тромбэмболических осложнений у больных с морбидным ожирением при выполнении гистерэктомии по поводу доброкачественных и злокачественных заболеваний матки и придатков лапароскопическим доступом.

Морбидным считается ожирение при индексе массы тела (ИМТ) ≥35 кг/м² и наличии тяжелых соматических заболеваний, и ожирение при ИМТ >40 кг/м² вне зависимости от наличия других заболеваний. Доказано, что ожирение увеличивает риск развития гинекологических и акушерских заболеваний, особенно гиперпластических процессов эндометрия, рака яичников, рака эндометрия. Это определяет высокую частоту гистерэктомий у данной категории больных.

За последние десятилетия появилось достаточное количество публикаций, посвященных проблемам выбора оптимального доступа для удаления матки у больных с морбидным ожирением. Обращает на себя внимание, что все работы основаны на клинической (особенности техники доступа, объем кровопотери, продолжительность оперативного и стационарного лечения, интенсивность болевого синдрома, частота и характер осложнений, сроки реабилитации) оценке влияния морбидного ожирения на исходы лапароскопической гистерэктомии.

Доказано, что любое хирургическое вмешательство сопровождается нарушением реологических свойств крови и изменением свертывающей системы в сторону гиперкоагуляции. Несмотря на то что лапароскопия относится к малоинвазивным хирургическим методам лечения, у больных с морбидным ожирением интраоперационно реализуются все основные факторы риска тромбоза (триады Вирхова): венозный застой, гиперкоагуляция и повреждение сосудистого эндотелия.

Это объясняется не только отягощенным соматическим статусом больных (морбидное ожирение, сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет), но и повышением внутрибрюшного давления во время лапароскопии, которое приводит к компрессии нижней полой вены и нарушению циркуляции в основных венозных магистралях. Также, согласно стратификации риска по Caprini, наличие онкологических заболеваний и продолжительность лапароскопической операции более 45 минут значительно увеличивают риск венозных тромбэмболических осложнений (ВТЭО). Все это определяет высокий риск тромбэмболических осложнений при выполнении лапароскопической гистерэктомии у больных с морбидным ожирением.

В настоящее время разработаны различные варианты клинических рекомендаций по профилактике, диагностике и лечению венозных тромбэмболических осложнений ВТЭО.

Согласно российским клиническим рекомендациям Бокерия Л.А., утвержденным в 2015 году, у больных с высоким риском ВТЭО необходимо использовать препараты группы низкомолекулярных гепаринов или нефракционированных гепаринов, либо фондапаринукс натрия в профилактических дозах и в сроки, рекомендуемые производителем для больных с высоким риском, с одновременной компрессией (компрессионный трикотаж и/или перемежающуюся пневматическую компрессию нижних конечностей).

Рекомендуемая профилактическая схема с использованием надропарина кальция (торговое название Фраксипарин): подкожно 2850 ME (0,3 мл) за 2-4 ч до операции, затем 0,3 мл 1 раз в сутки, продолжительность не менее 7 дней. Согласно этим же рекомендациям, при высоком риске кровотечений (или активном кровотечении) начинать профилактику ВТЭО следует только с использования механических способов профилактики (компрессионный трикотаж, перемежающаяся пневматическая компрессия, системы для обеспечения сгибательно-разгибательных движений в голеностопном суставе у иммобилизованных пациентов, электромышечная стимуляция). После устранения опасности кровотечения необходимо начать вводить антикоагулянты (Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбэмболических осложнений (ВТЭО) / координаторы проекта Л.А. Бокерия, И.И. Затевахин, А.И. Кириенко // Флебология. - 2015. - №4. - Выпуск 2. - С. 2-52).

Несколько иные данные представлены в клинических рекомендациях, принятых Ассоциацией онкологов России, по профилактике ВТЭО при хирургическом лечении онкологических заболеваний (Елизарова А.Л., Маджуга А.В., Сомонова О.В., Черкасов В.А. Клинические рекомендации по профилактике и лечению тромбоэмболических осложнений у онкологических больных. Москва. 2014. 8 с.). Рекомендуется начинать антикоагулянтную терапию за 12 часов до хирургического лечения, а в ряде случаев за 5-7 дней, надропарин кальция вводить подкожно 2850-5700 ME анти Ха активности гепарина 1 раз в сутки минимум в течение 10 дней.

Следует заметить, что ни в одних рекомендациях четко не обозначено время первого введения антикоагулянта после операции, что, несомненно, влияет на риск послеоперационных кровотечений и ВТЭО.

Американское общество торакальных хирургов (АССР 2012) рекомендует для профилактики и лечения венозного тромбоза в общехирургической практике при наличии высокого риска ВТЭО и при отсутствии высокого риска кровотечения применять механические и фармакологические методы (низкомолекулярный гепарин или нефракционированный гепарин в дозах, рекомендуемых производителями). При этом уточняется, что риск интраоперационной кровопотери минимален при введении НМГ за 12 часов до операции, а дозу препарата целесообразно корректировать с учетом веса больных (Gould MK, Garcia DA, Wren SM, Karanicolas PJ, Arcelus JI, Heit JA, Samama CM; American College of Chest Physicians. Prevention of VTE in nonorthopedic surgical patients: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. // Chest. - 2012. - Vol. 141 (2 Suppl). - P. e227S-77S.)

В официальной инструкции по применению надропарина кальция (торговое название «Фраксипарин») коррекция дозы в зависимости от массы тела рекомендована только у больных при проведении ортопедических операций, у нехирургических больных с высоким риском тромбообразования (дыхательная недостаточность, и/или инфекция дыхательных путей, и/или сердечная недостаточность, нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда без зубца Q, профилактика свертывания крови в системе экстракорпорального кровообращения при гемодиализе, лечение тромбэмболических осложнений).

В общехирургической практике (в том числе и в гинекологии) рекомендованная доза надропарина кальция составляет 0,3 мл (2850 анти-Ха ME) подкожно, за 2-4 часа до операции, затем однократно в день в течение не менее 7 дней и в течение периода риска тромбообразования, до перевода пациента на амбулаторный режим. Общепринятая схема профилактики ВТЭО с использованием надропарина кальция не является эффективной у больных с морбидным ожирением при выполнении лапароскопической гистерэктомии.

Высокий риск ВТЭО у больных с морбидным ожирением при выполнении лапароскопической гистерэктомии обусловлен: отягощенным соматическим статусом больных (морбидное ожирение, сердечно-сосудистые заболевания (в том числе инсульты и инфаркты в анамнезе), сахарный диабет, хроническая венозная недостаточность, тромбофлебит), продолжительностью операции более 45 мин, высокой частотой онкозаболеваний матки и придатков, созданием повышенного давления в брюшной полости). Это требует разработки индивидуального подхода к профилактике тромбооразования в послеоперационном периоде у больных с морбидным ожирением. Представленные на настоящий момент данные свидетельствуют об отсутствии рекомендаций по выбору оптимальных доз и режима антикоагулянтной терапии у больных с морбидным ожирением при выполнении лапароскопической гистерэктомии.

Во всех известных рекомендациях сообщается о целесообразности увеличения разовой дозы препарата у пациенток с ожирением без детального уточнения режима увеличения. Подбор оптимальной профилактической антикоагулянтной терапии у больных с морбидным ожирением осложняется более высоким объемом интраоперационной кровопотери, риском послеоперационного кровотечения и наличием объективных технических трудностей для достижения адекватного гемостаза, по сравнению с пациентами без ожирения.

Общепринятым считается начало профилактической антикоагулянтной терапии до начала операции (по разным данным за 2-4 часа или 12 часов). Однако это может повышать риск развития клинически значимой кровопотери (Bergqvist D, Agnelli G, Cohen AT, et al; ENOXACAN II Investigators. Duration of prophylaxis against venous thromboembolism with enoxaparin after surgery for cancer. // N Engl J Med. - 2002. - Vol. 346 (13). P. 975-980. Bergqvist D, Burmark US, Flordal PA et al. Low molecular weight heparin started before surgery as prophylaxis against deep vein thrombosis: 2500 versus 5000 XaI units in 2070 patients. // Br J Surg. - 1995. - Vol. 82 (4). - P. 496-501), особенно у пациенток с морбидным ожирением.

Еще одним недостатком существующих рекомендаций является расчет дозы ряда антикоагулянтных препаратов (далтепарин натрия, эноксипарин натрия) и для надропарина кальция (в вышеуказанных случаях) по массе тела больных без учета их роста.

Техническая проблема заключается в разработке простого и эффективного способа профилактики тромбэмболических осложнений у больных с морбидным ожирением при выполнении лапароскопической гистерэктомии.

Технический результат, достигаемый при осуществлении предлагаемого изобретения, состоит в снижении риска ВТЭО в послеоперационном периоде путем нормализации параметров свертывающей системы крови (в виде нормокоагуляции или умеренной гипокоагуляции) при отсутствии увеличения риска интра- и послеоперационных кровотечений, ассоциированных с антикоагулянтной терапий, у больных с морбидным ожирением при выполнении лапароскопической гистерэктомии за счет индивидуального увеличения разовой и суточной дозы антикоагулянта прямого действия надропарина кальция в зависимости от ИМТ больных, а также отказа от его использования до операции.

Сущность изобретения

Для профилактики тромбоэмболических осложнений у женщин с морбидным ожирением после лапароскопической гистерэктомии у пациентки определяют ИМТ. Антикоагулянтную терапию начинают только через 3-4 часа после завершения гистерэктомии, используя надропарин кальция. Последний вводят подкожно каждые 12 часов в течение 3-5 суток. При этом расчет разовой дозы препарата производят в зависимости от ИМТ: пациенткам с ИМТ 35-50 кг/м² вводят по 0,4 мл надропарина кальция, пациенткам с ИМТ более 50 кг/м² вводят по 0,6 мл надропарина кальция. Затем продолжают антикоагулянтную терапию путем назначения таблетированных форм антикоагулянта прямого действия в профилактической дозе.

Способ осуществляется следующим образом.

На предоперационном этапе проводят оценку весо-ростовых параметров пациенток с расчетом ИМТ по формуле: вес (кг)/рост (м²).

Определяют критерии морбидного ожирения по значению ИМТ и наличию заболеваний, ассоциированных с ожирением: ИБС, артериальная гипертензия, недостаточность кровообращения, сахарный диабет 2 типа, синдром обструктивного апноэ, злокачественные опухоли отдельных локализаций, некоторые репродуктивные нарушения, неалкогольный стеатогепатит, желчно-каменная болезнь, психологическая дезадаптация, социальная дезадаптация, остеоартрозы.

Выполняют оперативное лечение по поводу доброкачественных или злокачественных заболеваний матки и/или придатков методом лапароскопической гистерэктомии. Перед операцией антикоагулянты не назначают, начало терапии только после операции.

В послеоперационном периоде проводят профилактику ВТЭО:

1. Компрессионный трикотаж;

2. Активизация в первые сутки после операции;

3. Антикоагулянтная терапия с использование антикоагулянта прямого типа действия - надропарина кальция (торговое название «Фраксипарин») по следующей схеме:

- раннее начало антикоагулянтной терапии - первое введение препарата осуществляют через 3-4 часа после завершения операции;

- расчет разовой дозы надропарина кальция в зависимости от ИМТ больных:

пациентам с ИМТ 35-50 кг/м² вводят 0,4 мл препарата (3800 ME анти Ха-факторной активности),

пациентам с ИМТ более 50 кг/м² вводят 0,6 мл препарата (5700 ME анти Ха-факторной активности).

- введение антикоагулянта в указанной выше дозе осуществляют два раза в сутки (каждые 12 часов), в течение трех-пяти суток после операции.

- продолжение антикоагулянтной терапии на амбулаторном этапе лечения с использованием таблетированных антикоагулянтов прямого типа действия, режим и длительность которых регламентированы клиническими рекомендациями (профилактические дозы).

Антикоагулянтную терапию проводят с контролем коагулогических тестов: расширенная коагулограмма (АЧТВ, Д-димер, антитромбин III), определения анти Ха активности гепарина, тромбодинамика (стационарная скорость роста сгустка Vst, плотность D и размер сгустка Cs).

Для доказательств возможности реализации заявленного назначения и достижения указанного технического результата приводим следующие данные.

Клинический пример 1

Пациентка М., 55 лет, ИМТ 41,2 кг/м², оперирована в объеме лапароскопической гистерэктомии с придатками по поводу предракового процесса эндометрия. Хронические экстрагенитальные заболевания: сахарный диабет II типа, гипертоническая болезнь, варикозная болезнь нижних конечностей, хроническая венозная недостаточность. Продолжительность операции - 60 минут. Интраоперационный объем кровопотери - 100 мл, адекватный гемостаз не достигнут, в связи с чем в полость малого таза установлен активный дренаж. Интраоперационно выявлена выраженная гиперкоагуляция: Vst 46,8 мкм/мин, D 32190, Cs 1287, АЧТВ 27 с, AT III 76%, Д-димер - 500 пг/л. С целью антикоагулянтной терапии назначен надропарин кальция в разовой дозе 0,4 мл (3800 ME анти Ха-факторной активности). Терапия начата через 4 часа после завершения операции и проводилась каждые 12 часов в течение пяти суток.

На пике действия антикоагулянта (через 4 часа после инъекции) зафиксирована умеренная гипокоагуляция, которая свидетельствует об адекватности разовой дозы препарата: Vst 18,3 мкм/мин, D 30361, Cs 919, АЧТВ 31,5 с, AT III 83,9%, Д-димер - 380 пг/л, анти Ха активность гепарина - 0,15 МЕ/мл.

Через 12 часов зарегистрирована умеренная гиперкоагуляция, что диктует необходимость повторного введения антикоагулянта: Vst 32,9 мкм/мин, D 313121, Cs 1339, АЧТВ 29 с, AT III 77%, Д-димер - 520 пг/л, анти Ха активность гепарина - менее 0,1 МЕ/мл.

Активный дренаж из полости малого таза удален на первые сутки, по дренажу около 100 мл серозно-геморрагического отделяемого.

Таким образом, выраженная гиперкоагуляция интраоперационно диктует необходимость раннего начала антикоагулянтной терапии. Выявленная гиперкоагуляция через 12 часов после введения надропарина кальция свидетельствует о том, что разовая доза не действует в течение 24 часов, и диктует необходимость двукратного введения препарата в сутки. Раннее начало терапии, увеличение разовой и суточной дозы, несмотря на отсутствии адекватного гемостаза во время операции, не привели к увеличению кровопотери по дренажу. Антикоагулянтная терапия по предлагаемой схеме не привела к развитию тромбэмболических осложнений. На амбулаторном этапе реабилитации для профилактики тромбэмболических осложнений использован ривараксабан в режиме, который установлен клиническими рекомендациями.

Клинический пример 2

Пациентка Л., 58 лет, ИМТ 59,4 кг/м², оперирована в объеме лапароскопической гистерэктомии с придатками по поводу с-r эндометрия. Хронические соматические заболевание: сахарный диабет II типа, гипертоническая болезнь, варикозная болезнь нижних конечностей, хроническая венозная недостаточность, тромбофлебит. Продолжительность операции - 135 минут. Интраоперационно объем кровопотери 150 мл, адекватный гемостаз не достигнут, в связи с чем в полость малого таза установлен активный дренаж. Интраоперационно выявлена выраженная гиперкоагуляция: Vst 53,5 мкм/мин, D 30416, Cs 1387, АЧТВ 24,9 с, AT III 60,8%, Д-димер - 980 пг/л. С целью антикоагулянтной терапии назначен надропарин кальция в разовой дозе 0,6 мл (5700 ME анти Ха-факторной активности). Терапия начата через 4 часа после завершения операции и проводилась каждые 12 часов по предлагаемой схеме в течение пяти суток.

На пике действия антикоагулянта (через 4 часа после инъекции) зафиксирована умеренная гипокоагуляция, которая свидетельствует об адекватности разовой дозы препарата: Vst 18,6 мкм/мин, D 32061, Cs 941, АЧТВ 31,5 с, AT III 80%, Д-димер - 370 пг/л, анти Ха активность гепарина - 0,18 МЕ/мл.

Через 12 зарегистрирована умеренная гиперкоагуляция, что диктует необходимость повторного введения антикоагулянта: Vst 32,9 мкм/мин, D 313121, Cs 1339, АЧТВ 26,9 с, AT III 75%, Д-димер - 4520 пг/л, анти Ха активность гепарина - менее 0,1 МЕ/мл.

Активный дренаж из полости малого таза удален на первые сутки, по дренажу около 100 мл серозно-геморрагического отделяемого.

Выраженная гиперкоагуляция интраоперационно диктует необходимость раннего начала антикоагулянтной терапии. Несмотря на двукратное увеличение разовой дозы, через 12 часов после введения надропарина кальция зарегистрирована умеренная гиперкоагуляция. Это обуславливает необходимость увеличения суточной дозы за счет двукратного суточного введения препарата. Раннее начало терапий, увеличение разовой и суточной дозы, несмотря на отсутствии адекватного гемостаза во время операции, не привели к увеличению кровопотери по дренажу. Антикоагулянтная терапия по предлагаемой схеме не привела к развитию тромбэмболических осложнений. На амбулаторном этапе реабилитации для профилактики тромбэмболических осложнений использован ривараксабан в режиме, установленном клиническими рекомендациями.

Профилактика тромбэмболических осложнений по предлагаемой схеме проведена у 150 больных с морбидным ожирением, оперированных в отделении эндоскопической хирургии ГБУЗ МО МОНИИАГ в объеме лапароскопической гистерэктомии по поводу доброкачественных или злокачественных заболеваний матки или придатков. Во всех наблюдениях на фоне терапии не зафиксировано послеоперационных кровотечений или тромбэмболических осложнений.