Результат интеллектуальной деятельности: СПОСОБ ПРОФИЛАКТИКИ ПРЕЖДЕВРЕМЕННОГО ПРЕРЫВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ ПОСЛЕ РАДИКАЛЬНОЙ ТРАХЕЛЭКТОМИИ С СОХРАНЕНИЕМ ВОСХОДЯЩИХ ВЕТВЕЙ МАТОЧНЫХ АРТЕРИЙ

Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству и гинекологии, может быть использовано для профилактики преждевременного прерывания беременности у женщин после радикальной трахелэктомии с сохранением восходящих ветвей маточных артерий.

Радикальная трахелэктомия - органосохраняющее оперативное вмешательство, применяемое при инвазивном раке шейки матки у пациенток репродуктивного возраста, предполагающих сохранение детородной функции. Данное вмешательство предполагает удаление шейки матки с околошеечной клетчаткой, верхней третью влагалища, лимфатическими узлами таза с формированием маточно-влагалищного анастомоза.

Сохранение яичников, маточных труб и матки позволяет сохранить возможность беременности без сопутствующих технологий оплодотворения. Причем радикальная трахелэктомия позволяет сохранить как овариальную, так и репродуктивную функции у оперированных женщин.

Сохранение восходящих ветвей маточных артерий позволяет обеспечить адекватное кровоснабжение сохраняемого отдела матки, уменьшить риск развития трофических нарушений плода во время последующей беременности.

К сожалению сохранение репродуктивной функции на всегда является залогом ее реализации, так, частота наступления беременности после радикальной трахелэктомии по мнению разных авторов не превышает 12-33%, что связано с нарушением физиологичного «запирательного» аппарата матки из-за удаления ее шейки. Недостаточность запирательной функции перешейка матки (истмическая недостаточность) может привести к пролабированию плодного пузыря, его внедрению в зону анастомоза. Данное обстоятельство создает угрозу преждевременного прерывания беременности и может стать причиной развития несостоятельности маточно-влагалищного анастомоза.

Известен способ профилактики преждевременного прерывания беременности у женщин после радикальной трахелэктомии с сохранением восходящих ветвей маточных артерий (Патент на изобретение RU 2521848). Известный способ предполагает восстановление «запирательного» аппарата матки сразу после радикальной трахелэктомии путем обматывания с внешней стороны зоны анастомоза от нижнего сегмента матки до верхней трети влагалища сетчатым имплантатом. При этом используется имплантат, сплетенный в виде чулка из сверхэластичной никелид-титановой нити определенного диаметра.

Однако известная операция всегда требует открытого доступа - нижнесрединной лапаротомии, что увеличивает операционную травму для больной. Кроме того, дополнительной сложностью является необходимость изготовления или приобретения высокотехнологичного материала - сетчатого имплантата из сверхаластичной никелид-титановой нити. Кроме того, выполнение оперативного вмешательства в один этап в онкологической операционной исключает этап динамического наблюдения за больной - исключение рецидива в ближайшие сроки после операции, что позволяет только в этом случае планировать беременность. Только на этом этапе целесообразно проведение профилактических мероприятий, направленных на вынашивание беременности.

Нами ранее был предложен способ профилактики преждевременного прерывания беременности у женщин после радикальной трахелэктомии с сохранением восходящих ветвей маточных артерий (Кубанский научный медицинский вестник, 2012, №4, стр. 88-91), который выбран нами в качестве прототипа.

Согласно способу-прототипу полипропиленовый синтетический лоскут укладывают в состоянии натяжения циркулярно вокруг дистального отдела перешейка матки или участка шейки матки если он сохранен, используя лапароскопический доступ.

Однако выполнение вмешательства с использованием только лапароскопического доступа технически сложно: оператору неудобно формировать каналы и проводить через них лоскут из-за особенностей расположения матки в малом тазу и ограниченных возможностей проведения манипуляторов со стороны брюшной полости. При этом увеличивается длина формируемых каналов в околоматочных тканях, что опасно в плане возможной травмы близрасположенных структур (восходящих ветвей маточных сосудов, мочеточника, влагалища).

Нами поставлена задача - разработать простой доступный способ профилактики преждевременного прерывания беременности у женщин после радикальной трахелэктомии с сохранением восходящих ветвей маточных артерий с использованием лапароскопической техники.

Технический результат, достигаемый при осуществлении патентуемого способа, состоит в:

- упрощении техники циркляжа матки у женщин после радикальной трахелэктомии при сохранении его надежности за счет чередования лапароскопического доступа и доступа через переднюю брюшную стенку путем ее точечной перфорации в определенной зоне при укладке лоскута вокруг маточно-влагалищного анастомоза;

- профилактике осложнений, обусловленных перфорацией околоматочных тканей при проведении лоскута: восходящих ветвей маточных сосудов, мочеточников, стенки влагалища за счет уменьшения длины формируемых каналов для проведения лоскута и выбора направления проведения манипулятора в зависимости от расположения продольной оси матки.

Сущность изобретения заключается в следующем.

Для профилактики преждевременного прерывания беременности после радикальной трахелэктомии с сохранением восходящих ветвей маточных артерий выполняют циркляж матки с использованием лапароскопической техники. При этом лапароскопическим доступом рассекают пузырно-маточную складку брюшины, мобилизуют мочевой пузырь на 11-16 мм вниз, отделяя его от передней поверхности матки и ограничивая зону мобилизации медиальной границей параметрия с каждой стороны. Выделяют передне-боковые отделы маточно-влагалищного анастомоза, рассекают брюшину в области задней стенки маточно-влагалищного анастомоза, продлевая разрез с каждой стороны до крестцово-маточной связки. Вводят в брюшную полость полипропиленовый лоскут шириной 11-14 мм. Затем с одной стороны матки перфоратором формируют тоннель между боковой стенкой маточно-влагалищного анастомоза и восходящей ветвью маточной артерии. Для этого перфорируют спереди назад переднюю брюшную стенку, направляя перфоратор под углом 80-100 градусов к продольной оси матки. Конец перфоратора выводят в брюшную полость позади матки. Захватывают перфоратором один из краев лоскута, проводят его обратным ходом сзади наперед через сформированный тоннель и фиксируют экстракорпоральным швом на передней стенке маточно-влагалищного анастомоза. Аналогично формируют тоннель с другой стороны матки и проводят по нему второй конец лоскута. Завершают укладку лоскута вокруг маточно-влагалищного анастомоза, фиксируя второй конец лоскута экстракорпоральным швом на передней стенке маточно-влагалищного анастомоза. При этом обеспечивают натяжение лоскута по всей его длине. Восстанавливают целостность брюшины, изолируя область маточно-влагалищного анастомоза от брюшной полости.

В частном случае в качестве пропиленового лоскута используют полипропиленовый лоскут GyneMesh soft.

В частном случае в качестве перфоратора используют шовный инструмент по Berci.

Циркляж матки может быть выполнен на этапе планирования беременности у женщин после ранее проведенной радикальной трахелэктомии с сохранения восходящих ветвей маточных артерий.

При перфорации передней брюшной стенки перфоратор вводят, как правило, на 4-5 см выше лона и на 1-2 см латеральнее проекции белой линии живота на переднюю брюшную стенку.

Способ осуществляется следующим образом.

На этапе планирования беременности после радикальной трахелэктомии с сохранением восходящих ветвей маточных сосудов (при отсутствии данных за рецидив рака матки) выполняют лапароскопический циркляж матки.

В полость матки вводят гистероскоп 2,0 мм. Выполняют гистероскопию, производят биопсию эндометрия.

При вхождении в брюшную полость игла Вереша и 5 мм оптический троакар введены в левом подреберье. После разделения сращений в околопупочной области вводят 10 мм оптический троакар. Используют 3 дополнительных троакара для введения манипуляторов. Троакары располагают на уровне верхних передних подвздошных остей, устанавливая правый и левый троакары, отступя от каждой из указанных остей латеральнее на 15-20 мм, центральный троакар устанавливают на том же уровне по средней линии живота (проекция на переднюю брюшную стенку белой линии живота).

Выполняют циркляж матки - пластику нижнего маточного сегмента синтетическим протезом. Разделяют сращения в брюшной полости и полости малого таза.

Выполняют циркляж матки с использованием лапароскопической техники. Рассекают пузырно-маточную складку брюшины, мобилизуют мочевой пузырь на 11-16 мм вниз, отделяя его от передней поверхности матки. Ограничивают зону мобилизации медиальной границей параметрия с каждой стороны. Выделяют передне-боковые отделы маточно-влагалищного анастомоза, рассекают брюшину в области задней стенки маточно-влагалищного анастомоза. Продлевают разрез с каждой стороны до крестцово-маточной связки.

Вводят в брюшную полость полипропиленовый лоскут шириной 11-14 мм. В качестве пропиленового лоскута может быть использован полипропиленовый лоскут GyneMesh soft (Джонсон и Джонсон США) шириной 12-15 мм. С помощью шовного инструмента по Berci™ (KarlStorz Германия). Затем с одной стороны матки перфоратором формируют тоннель между боковой стенкой маточно-влагалищного анастомоза и восходящей ветвью маточной артерии. В качестве перфоратора может быть использован, например, шовный инструмент по Berci (KarlStorz Германия).

Перфорируют спереди назад переднюю брюшную стенку, направляя перфоратор под углом 80-100 градусов к продольной оси матки. При перфорации передней брюшной стенки перфоратор вводят на 4-5 см выше лона и на 1-2 см латеральнее проекции белой линии живота на переднюю брюшную стенку. Конец перфоратора выводят в брюшную полость позади матки.

Для выбора направления введения перфоратора, именно, под углом 80-100 градусов к продольной оси матки используют следующие приемы.

В полость матки устанавливают внутриматочный манипулятор, позволяющий установить расположение продольной оси матки, а также переводить тело матки в полости малого таза в задаваемом направлении, создавая условия для адекватной визуализации зоны вмешательства и расположения перфоратора под заданным углом к перфорируемым тканям.

Захватывают перфоратором один из краев лоскута, проводят его обратным ходом сзади наперед через сформированный тоннель и фиксируют экстракорпоральным швом на передней стенке маточно-влагалищного анастомоза викриловой лигатурой 2(0).

Аналогично формируют тоннель с другой стороны матки и проводят по нему второй конец лоскута.

Завершают укладку лоскута вокруг маточно-влагалищного анастомоза, фиксируя второй конец лоскута экстракорпоральным швом на передней стенке маточно-влагалищного анастомоза. При этом обеспечивают натяжение лоскута по всей его длине.

Восстанавливают целостность брюшины, изолируя область маточно-влагалищного анастомоза от брюшной полости. Санируют полость малого таза.

Для доказательств возможности реализации заявленного назначения и достижения указанного технического результата приводим следующие данные.

Клинический пример 1.

Больная Ю., 42 лет, оперирована по поводу рака шейки матки Cancer coli uteri I «А» st. T1a2N₀M₀, произведена радикальная абдоминальная трахелэктомия. В течение двух лет после операции при наблюдении у гинеколога-онколога данных за рецидив выявлено не было, разрешена реализация репродуктивной функции. В связи с отсутствием беременности в течение 1 года пациентка планирует ЭКО. По данным УЗИ: ЭХО-картина состояния после трахелэктомии (шейка матки отсутствует - ранее оперативно удалена, определяется фрагмент маточно-влагалищного анастомоза длиной 2-3 мм. Правый яичник с кистозными включениями (персистирующие фолликулы?), желтое тело не определяется, в левом яичнике желтое тело не определяется; полипы, миоматозные узлы в полости матки не определяются.

Диагноз: Бесплодие II. Состояние после радикальной абдоминальной трахелэктомии по поводу Cr coli uteri I «А» st. T1a2N₀M₀. Поздний репродуктивный возраст. Спаечный процесс в полости малого таза. Хронический пиелонефрит, ремиссия.

Выполнен лапароскопический циркляж матки по предлагаемому способу. Время оперативного вмешательства 75 минут. Интраоперационных осложнений нет. Через 6 месяцев после вмешательства в программе ЭКО наступила одноплодная беременность, которая закончилась преждевременными оперативными родами в 35 недель гестации в связи с преждевременным излитием околоплодных вод.

Клинический пример 2.

Больная Б., 36 лет, оперирована по поводу рака шейки матки Cancer coli uteri I «A» st. T1a2NoM₀, произведена радикальная абдоминальная трахелэктомия. Через 12 месяцев после трахелэктомия в программе ЭКО наступает одноплодная беременность. В связи с излитием околоплодных вод в акушерском стационаре производится лапаротомия, малое кесарево сечение.

Диагноз: Бесплодие II. Состояние после радикальной абдоминальной трахелэктомии по поводу Cr coli uteri I «А» st. T1a2NoM₀. Рубец на матке после кесарева сечения. Спаечный процесс в полости малого таза.

Через 6 месяцев после прерывания беременности произведена лапароскопия, циркляж матки по вышеописанной методике. Время оперативного вмешательства 80 минут. Интраоперационных осложнений нет. В послеоперационном периоде отмечено расположением протеза вокруг маточно-влагалищного анастомоза. Спустя 2 месяца произведен криоперенос эмбрионов, наступает одноплодная маточная беременность. За время наблюдение миграции или смещения протеза не отмечено. Выявлено вращение плаценты в область рубца на матке после кесарева сечения. В 32 недели гестации пациентка родоразрешена абдоминальным путем в связи с преждевременной отслойкой плаценты.

Всего по предлагаемому способу оперировано 11 пациенток через 1-3 года после радикальной трахелэктомии. Во всех случаях интраоперационных осложнений (ранение маточных сосудов, мочеточника, свода влагалища, стенки кишки) не было. 4 женщины через 1-2 года после лапароскопического циркляжа матки по предлагаемому способу успешно родоразрешены в 31-35 недель гестации абдоминальным путем.