Результат интеллектуальной деятельности: Способ протезирования трехстворчатого клапана у больных инфекционным эндокардитом

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиохирургии, может быть использовано при хирургическом лечении инфекционного эндокардита трикуспидального клапана.

Известен способ протезирования трикуспидального клапана в истинную его позицию с фиксацией протеза к сохраненной полоске основания септальной створки (Доналд Б. Доути, Джон Р. Доути. Кардиохирургия. Техника выполнения операций. Под редакцией акад. РАН Р.С. Акчурина МЕДпресс-информ, Москва, 2014 г., с 396-399).

Однако исходно крайне тонкая структура створок трикуспидального клапана не позволяет осуществлять прочную фиксацию протеза в данной области и способствует развитию парапротезной фистулы в послеоперационном периоде.

Известен способ клапанного протеза в трикуспидальную позицию (патент РФ 2465834, МПК А61В 17/00, опубл. 2012), включающий фиксацию протеза в трикуспидальную позицию разметочно-армирующим швом (РАШ) по линии фиброзного кольца в проекции передней и задней створок трикуспидального клапана. В проекции септальной створки РАШ накладывают по медиальной стенке правого предсердия вне зоны треугольника Коха. Формируют по всей окружности клапана армирующее кольцо.

Недостатком метода является иссечение подклапанного аппарата трикуспидального клапана, нарушение аннуло-папиллярной непрерывности и высокой вероятности развития правожелудочковой недостаточности в послеоперационном периоде.

Наиболее близким является способ протезирования трикуспидального клапана в его истинную позицию (В.И. Бураковский, Л.А. Бокерия. Сердечно-сосудистая хирургия. Руководство. Медицина. Москва, 1989 г., с. 430-433), включающий наложение отдельных П-образных швов на прокладках по линии фиброзного кольца в проекции передней, задней и септальной створок, фиксацию оплетки протеза, прижатие ткани сердца к каркасу протеза. При этом после иссечения пораженных инфекцией створок и подклапанных структур производится имплантация протеза в фиброзное кольцо клапана.

Недостатком этих способов является высокая вероятность ранения проводящей системы сердца, а именно атриовентрикулярного узла, располагающегося в треугольнике Коха в области основания септальной створки трикуспидального клапана. Указанное повреждение требует имплантации системы электрокардиостимуляции. При этом в случаях имплантации биологических клапанов в трикуспидальную позицию наличие эндокардиальных электродов усугубляет течение заболевания и увеличивает риск развития протезного эндокардита. При имплантации механических протезов возможна только эпикардиальная электрокардиостимуляция.

Все вышеперечисленные методики позволяют выполнить имплантацию протеза небольшого размера, соответствующего истинному размеру фиброзного кольца трикуспидального клапана. Использование протезов большего диаметра при данных методикам с высокой вероятностью может приводить к сдавлению правой коронарной артерии и нарушению кровотока в ее бассейне.

Задача изобретения - устранение указанных недостатков, повышение эффективности лечения, возможность безопасного для пациента протезирования трикуспидального клапана, снижение риска развития ятрогенных жизнеугрожающих нарушений ритма сердца, возможность имплантации протеза большого диаметра с целью снижения транспротезного градиента и риска его тромбоза.

Для решения поставленной задачи при протезировании трехстворчатого клапана у больных инфекционным эндокардитом, включающем наложение отдельных П-образных швов на прокладках по линии фиброзного кольца в проекции передней и задней створок, фиксацию оплетки протеза, прижатие ткани сердца к каркасу протеза, предложено швы начинать накладывать от переднесептальной комиссуры по часовой стрелке по передней створки до передне-задней комиссуры. Далее по задней створке и, не доходя до заднесептальной комиссуры, продолжают наложение швов по стенке правого предсердия с наружной стороны коронарного синуса, перемещая его в полость правого желудочка. Затем нити шва, проведенного сразу за коронарным синусом, и первого П-образного шва одновременно натягивают с образованием мышечного валика. Последующие П-образные швы накладывают с захватом сформированного мышечного валика до образования замкнутой линии, при этом П-образные швы выполняют с шагом 5-7 мм и промежутками между швами 1-1,2 мм.

Сохранение септальной створки с подклапанными структурами обеспечивает нормальное сокращение межжелудочковой перегородки и увеличивает вклад в сократительную способность правого желудочка в послеоперационном периоде.

На фиг. 1 представлена схема наложения П-образных швов и образование мышечного валика от коронарного синуса до переднесептальной комиссуры, на фиг. 2 - формирование мышечного валика (пример 1); фиг. 3 - имплантация протеза (пример 1).

Способ осуществляется следующим образом.

Производится срединная стернотомия и Т-образная перикардиотомия. Аппарат искусственного кровообращения подключается к аорте, к верхней и нижней полым венам. С целью профилактики воздушной эмболии по большому кругу кровообращения дренируется полость левого предсердия и желудочка через правую верхнюю легочную вену. В условиях нормотермии 34-36°С выполняется окклюзия полых вен и аорты. Защита миокарда осуществляется путем холодовой фармакологической кардиоплегии раствором кустодиол в дозе 30 мл/кг массы тела пациента, вводимого в корень аорты через отдельную канюлю. Доступ к трикуспидальному клапану - продольная правая атриотомия.

Предложено после ревизии трикуспидального клапана при отсутствии поражения септальной створки инфекционным процессом, иссечение инфицированных структур передней или задней створки клапана с удалением или частичным сохранением фрагментов створок и подклапанных структур. Септальная створка сохраняется интактной, полностью с подклапанным аппаратом.

Фиксация протеза осуществляется отдельными П-образными швами крученой нитью размером 2/0 с тефлоновыми прокладками. Швы начинают накладывать от переднесептальной комиссуры. Шаг П-образного шва 5-7 мм в зависимости от степени расширения фиброзного кольца, промежутки между швами около 1-1,2 мм. По часовой стрелке обшивается передняя створка до передне-задней комиссуры, далее задняя створка и, не доходя до заднесептальной комиссуры, продолжают накладывать швы на нижнюю стенку правого предсердия в направлении к нижней границы коронарного синуса на межпредсердной перегородке.

После наложения швов у нижнего и латерального края отверстия коронарного синуса нити шва, проведенного сразу за коронарным синусом, и первого П-образного шва одновременно натягивают с образованием мышечного валика, который формируется снаружи от треугольника Коха. Последующие П-образные швы накладывают с захватом сформированного мышечного валика до образования замкнутой линии у переднесептальной комиссуры.

Треугольник Коха и коронарный синус остаются внутри круга и после пришивания протеза перемещаются в полость правого желудочка. Важным фактором является наличие расстояния между швами в области сформированного мышечного валика и основания септальной створки клапана. Оно должно быть не менее 10 мм.

В последующем производится прошивание манжеты протеза и после его фиксации в трикуспидальной позиции ушивается стенка правого предсердия и восстанавливается сердечная деятельность. При нормализации гемодинамики останавливается искусственное кровообращение, магистральные сосуды деканюлируются, выполняется тщательный гемостаз, дренирование средостения, полости перикарда и послойное ушивание раны.

Пример 1.

Пациент Ж., 26 лет, поступил с жалобами на общую слабость, одышку при незначительной физической нагрузке, подъемы температуры тела до 38°С. При обследовании выявлен инфекционный эндокардит трикуспидального клапана. Активная стадия. Недостаточность трикуспидального клапана 3 ст. НК 2 А ст. 27.05.2016 выполнена операция: протезирование трикуспидального клапана «КАРБОНИКС-34» в условиях искусственного кровообращения. На операции после срединной стернотомии и подключения аппарата искусственного кровообращения при температуре 34°С пережаты полые вены и аорта. В корень аорты введен кардиоплегический раствор кустодиол 3000 мл. Правая атриотомия. Остатки раствора удалены из коронарного синуса.

При ревизии трикуспидального клапана на передней створке массивная лентовидная вегетация 2,0×1,0 см, рыхлые вегетации с деструкцией задней створки. Септальная створка не изменена. Передняя и задняя створки иссечены с подклапанным аппаратом. Септальная створка сохранена. Ложе протеза обработано антисептическим раствором диоксидина.

Выполнена имплантация механического протеза КАРБОНИКС-34 в трикуспидальную позицию по предлагаемому способу с перемещением коронарного синуса в правый желудочек и сохранением септальной створки с помощью 17 П-образных швов на тефлоновых прокладках.

Правое предсердий ушито двурядным непрерывным швом. Сердечная деятельность восстановлена через однократную электродефибрилляцию. При нормализации собственной гемодинамики выполнена деканюляция, дренирование правой плевральной полости, переднего средостения и полости перикарда. Стернотомная рана послойно ушита.

Через 24 часа переведен из отделения реанимации в отделение кардиохирургии. Начата терапия антикоагулянтными прямого и непрямого действия.

На контрольной эхокардиографии функция протеза не нарушена. При достижении MHO 3,54 переведен в отделение кардиологии по месту жительства.

На контрольном осмотре через 3, 6 месяцев - состояние пациента удовлетворительное, функции протеза хорошие.

Пример 2.

Пациентка Е., 42 года, поступила с жалобами на одышку при минимальной физической нагрузке, общую слабость, утомляемость, периодические колющие боли в области верхушки сердца, подъемы температуры тела до 39°C с ознобами. При обследовании выявлен инфекционный эндокардит трикуспидального клапана. Активная стадия. Недостаточность трикуспидального клапана 4 ст. НК 2 Б ст.

Выполнена предлагаемая операция: протезирование трикуспидального клапана «КАРБОНИКС-32» в условиях искусственного кровообращения.

На операции при ревизии трикуспидального клапана на передней створке лентовидная массивная вегетация до 5 см, на задней створке массивные рыхлые вегетации до 1 см. Обе створки с признаками деструкции. Передняя и задняя створки иссечены с подклапанным аппаратом и вегетациями. Септальная створка сохранена. Ложе протеза обработано раствором диоксидина. Выполнено протезирование трикуспидального клапана механическим протезом КАРБОНИКС-32 по описанной методике на 16 П-образных швах на тефлоновых прокладках. Самостоятельное восстановление сердечной деятельности.

Через 24 часа переведена из отделения реанимации в отделение кардиохирургии. Начата терапия антикоагулянтными препаратами прямого и непрямого действия.

На контрольной эхокардиографии функция протеза не нарушена. При достижении MHO 3,25 на 8-е стуки послеоперационного периода выписана для санаторно-курортного лечения.

На контрольном осмотре через 6, 12 месяцев - состояние пациента удовлетворительное, функции протеза хорошие.

Пример 3.

Пациентка Ч., 36 лет, поступила с жалобами на одышку при минимальной физической нагрузке, общую слабость, утомляемость, периодические колющие боли в области верхушки сердца, подъемы температуры тела до 38°C с ознобами. При обследовании выявлен инфекционный эндокардит трикуспидального клапана. Активная стадия. Недостаточность трикуспидального клапана 4 ст. НК 2 А ст.

Выполнена операция: протезирование трикуспидального клапана «КАРБОНИКС-32» в условиях искусственного кровообращения по описанной выше методике.

На 2-е сутки послеоперационного периода переведена из отделения реанимации в отделение кардиохирургии. Начата терапия антикоагулянтными прямого и непрямого действия. На контрольной эхокардиографии функция протеза не нарушена. При достижении MHO 2,76 на 7-е стуки послеоперационного периода выписана и направлена на санаторно-курортное лечение.

По предлагаемому способу прооперировано 18 пациентов. Всем больным выполнялось протезирование трикуспидального клапана механическим протезом с сохранением септальной створки. На госпитальном этапе 100% выживаемость. При эхокардиографическом контроле признаков дисфункции протезов нет, хорошая сократительная способность правого желудочка. Все пациенты выписаны в удовлетворительном состояние на 7-14 сутки. Признаков протезного эндокардита и тромбозов клапана не отмечено. У одной пациентки развились нарушения ритма сердца по типу тахисистолической формы фибрилляции предсердий, купируемой электрокардиоверсией на фоне антиаритмической терапии.

Предлагаемый способ позволяет повысить эффективность лечения, снизить инвалидизацию данной категории больных, снизить необходимость имплантации электрокардиостимулятора.