Результат интеллектуальной деятельности: Способ прогнозирования формирования цирроза печени микст (ВГС+алкоголь) этиологии

Изобретение относится к гепатологии и предназначено для прогнозирования формирования цирроза печени микст (ВГС + алкоголь) этиологии.

Известен способ прогнозирования возможности возникновения цирроза при хроническом вирусном гепатите путем определения в биоптате печени продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ): диеновых конъюгатов (ДК); активности антиоксидантных ферментов - каталазы (КАТ) и супероксиддисмутазы (СОД). Рассчитывают коэффициент по формуле К = ДК / (СОД ⋅ КАТ) ⋅ 100. При значениях коэффициента более 65 прогнозируют высокую вероятность возникновения цирроза печени, при 46-65 - умеренную, при 14-45 - низкую, а менее 14 - отсутствие вероятности возникновения цирроза печени [5].

Однако метод пункционной биопсии не всегда позволяет достаточно точно получить тканевой материал из участка максимальной выраженности изменений паренхимы печени, а его использование может привести к серьезным осложнениям, угрожающим жизни пациента.

Известен способ оценки фиброза печени у больных хроническим вирусным гепатитом С, включающий проведение исследований фенотипа CD56+ лимфоцитов крови, при этом определяют процентное содержание CD3+/CD56+, CD3+/CD56+/CD4+, CD3+/CD56+/CD8+, CD56+/CD94+, CD56+/NKG2D+, CD56+/CD107a+ клеток и при изменении содержания в крови CD3+/CD56+ клеток выше 3,7%, CD3+/CD56+/CD4+ клеток выше 23,8%, CD3+/CD56+/CD8+ клеток ниже 47,6%, CD56+/CD94+ клеток ниже 46,7%, CD56+/NKG2D+ клеток выше 98,4% и CD56+/CD107a+ клеток ниже 98,2% устанавливают наличие третьей стадии (предцирротической) фиброза печени, а изменение содержания в крови 5 из 6 параметров: CD3+/CD56+ клеток ниже 4,3%, CD3+/CD56+/CD4+ клеток ниже 24%, CD3+/CD56+/CD8+ клеток выше 27,7%, CD56+/CD94+ клеток ниже 31,6% или выше 41,6%, CD56+/NKG2D+ клеток ниже 98,5% и CD56+/CD107a+ клеток выше 58,9% расценивают как переход заболевания в цирроз печени [8].

Этот метод основывается на выделении специфических иммунокомпетентных клеток, является очень трудоемким и дорогостоящим.

Известен способ прогнозирования цирроза печени у больных с хроническими диффузными заболеваниями печени путем определения коэффициента де Ритиса, представляющего собой соотношение уровней аспиртатаминотрансферазы и ананинаминотрансферазы, для слезной жидкости и при значении коэффициента 1,3 и выше прогнозируют развитие цирроза [6].

Все вышеперечисленные способы требуют специального оборудования, трудоемки и финансовозатратны, что требует дальнейшего более доступного в клинической практике способа прогнозирования цирроза печени у больных хроническими гепатитами.

Известен способ дифференциальной диагностики хронического вирусного гепатита и цирроза печени путем количественного определения в плазме крови активности фактора Виллебранда (ФВ). При значении ФВ менее или равном 102% диагностируют хронический вирусный гепатит, при концентрации ФВ более 102% - цирроз печени [7]. Данный способ принят за ближайший аналог.

Основным недостатком данного способа является невозможность своевременно определить четкие показания для смены врачебной тактики, т.е. назначение более интенсивных лечебных мероприятий для предупреждения возникновения цирроза печени.

Известно, что поражение паренхимы печени влияет на функцию системы гемостаза, так как все факторы свертывания и фибринолиза, в основном, синтезируются в печени. Характер нарушений системы гемостаза при патологии печени сложен, часто непредсказуем и касается всех звеньев гемостаза.

Д-димеры и фактор Виллебранда относятся к основным показателям, отражающим состояние системы гемостаза.

Д-димеры - специфические маркеры фибринолиза. В процессе свертывания крови фибриноген под действием активированного тромбина преобразуется в фибрин. Мономеры фибрина полимеризуются и образуют растворимый гель фибрина, не сшитый ковалентными связями. Затем этот фибриновый гель под действием активированного тромбином фактора ХIIIа претерпевает сшивку мономеров в нерастворимый фибриновый сгусток. При образовании этого сгустка активируется образование главного энзима, расщепляющего фибрин - плазмина. И фибриноген, и фибрин под действием плазмина распадаются на продукты деградации, но только продукты деградации сшитого фибрина содержат Д-димеры. Поэтому с помощью анализа Д-димеров в крови можно оценить, как проходит процесс образования и распада фибрина - тромбообразование и фибринолиз [9].

Фактор Виллебранда, самый крупный растворимый белок плазмы крови, выступает в качестве реологического клея, своеобразного моста, соединяя рецепторы тромбоцитарной мембраны с субэндотелиальными структурами поврежденной стенки сосуда, выполняя тем самым главную посредническую роль во взаимодействии компонентов плазменного и сосудисто-тромбоцитарного гемостаза [1-4, 10].

Задачей предлагаемого изобретения является разработка доступного, нетравматичного, эффективного способа прогнозирования формирования цирроза печени у больных хроническим гепатитом смешанной этиологии (ВГС + алкоголь).

Техническим результатом предлагаемого способа является возможность спрогнозировать возникновение цирроза печени на стадии хронического гепатита и соответственно своевременно назначить и/или усилить лечебные мероприятия по предупреждению возникновения цирроза печени, который в дальнейшем, как правило, приводит к летальному исходу.

Технический результат достигается за счет определения соотношения количества Д-димеров к активности фактора Виллебранда в сыворотке крови.

Нами были проведены соответствующие клинические исследования. Критерием включения больных в группы являлось наличие верифицированного хронического гепатита микст (ВГС + алкоголь) этиологии (ХГМ) в стадии обострения и цирроза печени микст (ВГС + алкоголь) этиологии - ЦП-ХГМ в стадии декомпенсации класса В и С по Чайлд-Пью; возраст пациентов более 18 лет; включались больные, не употребляющие наркотические средства последние шесть месяцев.

Диагноз ХГМ и ЦП-ХГМ устанавливали на основании данных эпидемиологического анамнеза (указание на наличие симптомов гепатита в течение 6 месяцев и более, перенесенные операции и парентеральные вмешательства, переливания крови и ее компонентов, посещение стоматолога, внутривенные инъекции наркотиков, выполнение татуировок, пирсинга, употребление алкоголя), характерные жалобы (астеновегетативный, диспепсический, болевой, геморрагический, холестатический и другие синдромы), результатов лабораторных исследований (характерные изменения биохимических показателей и обнаружение маркеров вируса гепатита С методом ИФА и РНК-ВГС методом ПЦР). Все участники исследования с диагнозами ХГМ и ЦП-ХГМ заполняли опросник «CAGE», который является международным официальным инструментом для определения алкогольной зависимости. Для дальнейшего исследования отбирались лишь те пациенты, у которых общий балл по опроснику был 2 или более, что свидетельствует о клинически значимом алкоголизме. Все пациенты были осмотрены психиатром-наркологом, который диагностировал хроническую алкогольную интоксикацию у всех больных.

Из исследования исключались пациенты моложе 18 лет, имеющие сопутствующий вирусный гепатит В, Д или другие заболевания, вызывающие поражение печени; ВИЧ-инфекцию; туберкулез легких в анамнезе; аутоиммунные, онкологические заболевания; а также беременные женщины.

При разработке способа были обследованы 35 больных ХГМ и 34 пациентов с ЦП-ХГМ. У всех больных определяли следующие показатели системы гемостаза: АЧТВ, MHO, фибриноген, тромбиновое время, активность фактора Виллебранда (ФВ), концентрация Д-димеров (ДД).

Для определения контрольных значений изучаемых параметров системы гемостаза было обследовано 30 практически здоровых лиц в возрасте от 25 до 45 лет, давших информированное согласие на обследование, не отличавшихся от больных по полу и возрасту, не имевших по данным анамнеза, результатам биохимических и серологических исследований вирусных гепатитов, а также других заболеваний печени.

С целью более полноценной характеристики активации свертывающей системы гемостаза был высчитан коэффициент отношения ДД к ФВ (ФВ - индикатор повреждения эндотелия сосудистой стенки, ДД - маркер тромбообразования и фибринолиза). У здоровых лиц он равнялся 8,2±0,1. У пациентов с ХГМ коэффициент ДД/ФВ регистрировался достоверно ниже значений контрольной группы - 4,3±0,7 против 8,2±0,1; р<0,001, что связано с нормальными значениями концентрации ДД при высокой активности ФВ у пациентов с данными патологиями.

У больных ЦП микст-этиологии класса В и С по Чайлд-Пью коэффициент ДД/ФВ отмечался достоверно выше по сравнению с показателями контрольной группы (при ЦП-ХГМ класса В - 16,9±2,5; р<0,01, а при классе С - 13,8±2,6; р<0,05 соответственно), что обусловлено увеличением концентрации ДД при высокой активности ФВ при данных патологиях.

Исходя из вышеизложенного, следует предположить, что коэффициент ДД/ФВ является прогностическим критерием формирования ЦП микст-этиологии (ВГС + алкоголь). Увеличение этого коэффициента в 2 и более раз от нормального уровня можно считать прогностическим критерием формирования цирроза печени микст-этиологии.

Способ осуществляют следующим образом. Материалом для исследования уровня Д-димеров и активности ФВ является венозная кровь, стабилизированная 3,2% раствором цитрата натрия. Важным моментом при заборе крови для исследований показателей системы гемостаза является то, что пробирка не должна быть первой, так как при повреждении сосуда в кровь попадает тканевой фактор, который приводит к недостоверным показателям коагулограммы (на 20-30%) [1].

Определяют соотношение количества Д-димеров к активности фактора Виллебранда. При его увеличении в 2 и более раз относительно нормального показателя прогнозируют формирование цирроза печени микст-этиологии.

Клинический пример №1.

Больной С.Д.В., 42 лет.18 января 2012 г. госпитализирован в ИКБ №2 с жалобами на общую слабость, тошноту, снижение аппетита, тянущие боли в правом подреберье, пастозность голеней, бессонницу.

Анамнез заболевания: Впервые в 1998 г. при обследовании обнаружены анти-ВГС. Противовирусную терапию не получал.

Ухудшение самочувствия с декабря 2011 г.: слабость, повышенная утомляемость, тяжесть в правом подреберье, периодически - тошнота, горечь во рту, вздутие живота, пастозность голеней. По 03 госпитализирован в ИКБ №2.

Эпидемиологический анамнез: в/в ПАВ не употребляет. В 1994 г. - аппендэктомия. Злоупотребляет алкоголем в течение 7 лет (в среднем 1 л водки в день или 1-2 л пива).

Перенесенные заболевания: Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, хронический панкреатит, хронический бронхит.

Вредные привычки: курит 10-15 сигарет в день, ежедневно принимает алкоголь: пиво, водку.

Состояние при поступлении: Кожа физиологической окраски, склеры субиктеричны. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий, при глубокой пальпации определяется болезненность в области правого подреберья. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень выступает на 3,5 см из-под края реберной дуги по правой среднеключичной линии, плотная. Селезенка не пальпируется. Со стороны систем органов дыхания и кровообращения патологических изменений не выявлено. Имеются стигмы систематического употребления алкоголя: телеангиоэктазии на коже верхнего плечевого пояса, пальмарная эритема. Со слов больного, моча насыщенно-желтого цвета, стул кашицеобразный 1-2 раза в день, без патологических примесей, окрашен.

Обследование:

анти-ВГС - положительны от 23.01.12.

РНК ВГС (ПЦР) - обнаружена от 27.01.12; 1 генотип ВГС; количество ВГС - 6,4*10^∧6 МЕ/мл.

УЗИ органов брюшной полости: Свободная жидкость не определяется. Увеличение и диффузные изменения паренхимы печени (правая доля 154 мм, левая доля 90 мм). Воротная вена до 10 мм, Селезеночная вена до 6 мм. Диффузные изменения паренхимы поджелудочной железы.

Заключение: Хронический гепатит сочетанной этиологии (ВГС + алкоголь), средней тяжести в стадии обострения.

Сопутствующие заболевания: хронический панкреатит, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки в стадии ремиссии. Периартрит мелких суставов левой стопы.

На фоне терапии состояние больного улучшилось: слабость уменьшилась на 10-й день пребывания в стационаре, при выписке остается легкая слабость, тошнота - на 2-й день, кожа физиологической окраски, моча светлая, стул окрашен. На 35-й день стационарного лечения больной выписан в удовлетворительном состоянии.

Состояние при выписке: Кожа и видимые слизистые физиологической окраски, чистый. Язык влажный, негусто обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень выступает на 2-3 см из-под края реберной дуги по правой среднеключичной линии, плотная. Селезенка не пальпируется. Со стороны систем органов дыхания и кровообращения патологических изменений нет. Моча светлая. Кал окрашен.

Как видно из примера, коэффициент ДД/ФВ у больного ХГ микст-этиологии регистрировался ниже значений контрольной группы - 5,8 против 8,2±0,1.

Клинический пример №2. Больной К.А.С., 36 лет. 10 декабря 2013 г. госпитализирован в ИКБ №2 с жалобами на выраженную общую слабость, озноб, тошноту, снижение аппетита, дискомфорт в области правого подреберья, желтушность кожных покровов, потемнение мочи, кашель с мокротой белого цвета, плохой сон.

Анамнез заболевания: Анти-ВГС впервые обнаружены при обследовании в 1999 г. Противовирусную терапию не получал.

Ухудшение самочувствия в течение последней недели: общая слабость, дискомфорт в области правого подреберья, снижение аппетита, потемнение мочи, желтуха. По 03 госпитализирован в ИКБ №2.

Эпидемиологический анамнез: 3,5 года назад перестал употреблять наркотики (внутривенно героин). Злоупотребляет алкоголем (в среднем 1 л водки в день или 2-3 л пива).

Перенесенные заболевания: в детстве - эпидемический паротит. Эпилепсия. ОРВИ. Хронический панкреатит.

Вредные привычки: курит 8-10 сигарет в день, ежедневно принимает алкоголь: пиво, водку.

Состояние при поступлении: Яркая желтушность кожных покровов, склеры иктеричны. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий, при глубокой пальпации определяется болезненность в области правого подреберья. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень выступает на 4 см из-под края реберной дуги по правой среднеключичной линии, плотная. Пальпируется край селезенки. При аускультации легких - жесткое дыхание, хрипов нет. ЧД - 18 в минуту. Со стороны систем органов кровообращения патологических изменений не выявлено. Периферических отеков нет. Проявлений геморрагического синдрома на момент осмотра нет. Имеются стигмы систематического употребления алкоголя: множественные телеангиоэктазии на коже верхнего плечевого пояса, пальмарная эритема. Моча темная. Стул оформленный, без патологических примесей, коричневого цвета.

Обследование:

анти-ВГС - положительны от 11.12.13.

РНК-ВГС (ПЦР) - обнаружена от 14.12.13, 3 генотип ВГС, количество ВГС - 1,9*10^∧3 МЕ/мл

УЗИ органов брюшной полости от 11.12.13: Свободная жидкость не определяется. Увеличение (145*113) и выраженные диффузные изменения паренхимы печени (по типу цирроза печени). Отек околопузырной клетчатки желчного пузыря. Застой содержимого желчного пузыря. Воротная вена до 17 мм, селезеночная вена до 7 мм. Диффузные изменения паренхимы поджелудочной железы. Увеличение селезенки (155*81). Реканализация пупочной вены до 17 мм.

УЗИ органов брюшной полости от 27.12.13: Свободная жидкость не определяется. В динамике размеры печени прежние. Уменьшился отек околопузырной клетчатки желчного пузыря. Сохраняется увеличенная селезенка (155*67). Воротная вена до 13 мм, селезеночная вена до 9 мм. Диффузные изменения паренхимы поджелудочной железы. Рентгенография ОГК от 11.12.13: Усиление легочного рисунка.

Заключение: Декомпенсированный цирроз печени в исходе хронического гепатита сочетанной этиологии (ВГС + алкоголь) класса В по Чайлд-Пью.

Осложнения: Портальная гипертензия. Анемия средней степени. Тромбоцитопения.

Сопутствующие заболевания: Хронический бронхит, обострение. Хронический панкреатит, в стадии ремиссии.

На фоне терапии состояние больного улучшилось: слабость уменьшилась на 12-й день пребывания в стационаре, при выписке остается легкая слабость, тошнота на 2-й день. На 20-й день стационарного лечения больной выписан по настоятельной просьбе.

Состояние при выписке: Кожа - бледно-желтая, чистая. Склеры слегка иктеричны, инъецированы. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень выступает на 4 см из-под края реберной дуги по правой средне-ключичной линии, плотная. Пальпируется край селезенки. Со стороны систем органов дыхания и кровообращения патологических изменений нет. Моча светлая. Кал окрашен.

Как видно из примера, коэффициент ДД/ФВ у больного ЦП класса В по Чайлд-Пью смешанной этиологии отмечался выше значений контрольной группы в 2 раза - 17,1 против 8,2±0,1.

Клинический пример №3. Больной Я.М.Ю., 42 года. 30 августа 2013 г. госпитализирован в ИКБ №2 с жалобами на выраженную общую слабость, периодическую тошноту и рвоту, потемнение мочи, увеличение живота в объеме, отеки нижних конечностей, бессонницу.

Анамнез заболевания: Анти-ВГС впервые обнаружены при обследовании 10-12 лет назад. К врачам не обращался и не обследовался. Противовирусную терапию не получал.

Болен с 24.08.13 - боли в животе, пожелтение склер. 27.08 - желтушность кожных покровов, общая слабость, тяжесть в области правого подреберья, снижение аппетита, тошнота, увеличение живота в объеме, появились отеки нижних конечностей. 29.08, 30.08 - рвота с прожилками крови. По 03 госпитализирован в ИКБ №2.

Эпидемиологический анамнез: В течение многих лет злоупотребляет алкоголем - ежедневно принимает 1,5-3 л пива или 1-2 л водки, виски, коньяк.

Перенесенные заболевания: Хронический гепатит С. Хронический гастрит. Хронический панкреатит.

Вредные привычки: ежедневно принимает алкоголь: пиво, водку.

Состояние при поступлении: Яркая желтушность кожных покровов, склеры иктеричны. Имеются стигмы систематического употребления алкоголя: множественные телеангиоэктазии на коже верхнего плечевого пояса, пальмарная эритема. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий, увеличен в объеме за счет асцита, расширенная венозная сеть на животе. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень выступает на 6-8 см из-под края реберной дуги по правой среднеключичной линии, плотная. Тоны сердца ритмичны. АД - 130/80 мм рт. ст. ЧСС - 68 ударов в минуту. В легких дыхание жесткое, хрипов нет. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Моча темная. Стул кашицеобразный, без патологических примесей, коричневого цвета, до 1-2 раз в день. Умеренные отеки нижних конечностей.

Обследование:

анти-ВГС - положительны от 30.08.13.

РНК-ВГС (ПЦР) от 7.09.13 - обнаружена, 1 генотип ВГС, количество ВГС - 820 МЕ/мл.

УЗИ органов брюшной полости 9.09.13: Небольшой асцит. Увеличение (144*100 мм) и выраженные диффузные изменения паренхимы печени (по типу цирроза печени). Осадок в желчном пузыре. Воротная вена до 17 мм, селезеночная вена до 9 мм. Диффузные изменения паренхимы поджелудочной железы. Увеличение и диффузные изменения паренхимы селезенки.

УЗИ органов брюшной полости от 23.09.13: Асцита нет. ДЖВП. Размеры печени и селезенки прежние.

Рентгенография ОГК от 2.09.13: Диффузное усиление и обогащение легочного рисунка.

ЭГДС от 20.09.13: ВРВП I степени. Дистальный кандидоз пищевода. Эрозивно-геморрагический антральный гастрит. Поверхностный гастродуоденит.

Заключение: Декомпенсированный цирроз печени в исходе хронического гепатита сочетанной этиологии (ВГС + алкоголь) класса С по Чайлд-Пью.

Осложнения: Отечно-асцитический синдром. Портальная гипертензия. ВРВП I степени.

Сопутствующие заболевания: Хронический холецистит в стадии ремиссии. Хронический панкреатит в стадии ремиссии. Дистальный кандидоз пищевода. Эрозивно-геморрагический антральный гастрит. Поверхностный гастродуоденит.

На фоне терапии состояние больного улучшилось: слабость уменьшилась на 14-й день пребывания в стационаре, при выписке остается легкая слабость, тошнота и рвота на 2-й день. На 28-й день стационарного лечения больной выписан в удовлетворительном состоянии под наблюдение инфекциониста поликлиники по месту жительства.

Состояние при выписке: Кожа - физиологической окраски, чистая. Склеры умеренно иктеричны, инъецированы. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень выступает на 6 см из-под края реберной дуги по правой средне-ключичной линии, плотная. Селезенка не пальпируется. Со стороны систем органов дыхания и кровообращения патологических изменений нет. Моча светлая. Кал окрашен.

Как видно из примера коэффициент ДД/ФВ у больного ЦП класса С по Чайлд-Пью смешанной этиологии регистрировался выше показателей контрольной группы в 3.5 раза - 29,3 против 8,2±0,1.

Подводя итоги, можно констатировать, что соотношение ДД/ФВ у больного ХГ - 5,8; у пациента ЦП-ХГА класса В - 17,7; а у больного ЦП-ХГА класса С - 29,3; при значениях в контрольной группе 8,2±0,1. Таким образом, увеличение данного показателя в 2 и более раз от показателей здоровых лиц является прогностическим критерием формирования цирроза печени микст (ВГС + алкоголь) этиологии, что необходимо для профилактики его возникновения.

Источники информации

1. Алешина, Н.И. Нарушение гемостаза у больных пищевыми токсикоинфекциями с сочетанной сердечно-сосудистой патологией: дис. … канд. мед. наук / Н.И. Алешина – М., 2012. - 116 с.

2. Баркаган, З.С. Диагностика и контролируемая терапия нарушений гемостаза / З.С. Баркаган, А.П. Момот. - Изд. 3-е. – М.: Ньюамед, 2001. - 292 с.

3. Булатова, И.А. Функциональное состояние эндотелия при хроническом гепатите С. / И.А. Булатова, В.А. Щекотов, А.П. Щекотова // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2009. - №3. - С. 42-46.

4. Ельчанинова, С.А. Маркеры повреждения эндотелия как возможный критерий эффективности лечения артериальной гипертензии. / С.А. Ельчанинова // Клинич. лаб. диагностика. - 2007. - №2. - С. 23-24, 33-39, 40-42.

5. Патент RU 2244306, 01.01.2005.

6. Патент RU 2104538, 10.02.1998.

7. Патент RU 2383024, 27.02.2010.

8. Патент RU 2416794, 20.04.2011.

9. Первушин, Ю.В. Лабораторные методы исследования системы гемостаза и диагностика нарушений гемокоагуляции: учеб. пособие / Ю.В. Первушин, С.Ш. Рогова, Н.И. Ковалевич. - Ставрополь-Москва: Изд. Москва, 2009. - 60 с.

10. Liu, J. Vascular bed-specific regulation of the von willebrand factor promoter in the heart and skeletal muscle. / Liu J. [et al.] // Blood. - 2011. - Vol. 117, №1. - P. 342-351.