Результат интеллектуальной деятельности: СПОСОБ ОЦЕНКИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ У БОЛЬНЫХ, ПОДВЕРГАЮЩИХСЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА

Изобретение относится к области медицины, в частности к кардиологии, и может использоваться для оценки риска послеоперационной фибрилляции предсердий у больных, подвергающихся хирургической реваскуляризации миокарда.

Известен способ прогнозирования возникновения послеоперационной фибрилляции предсердий при проведении реконструктивных кардиохирургических вмешательств, заключающийся в том, что у пациентов определяют возраст, длительность Р-волны, дисперсию Р-волны при анализе электрокардиографии, размеры левого предсердия, время искусственного кровообращения, время пережатия аорты, гипокалиемию и время искусственной вентиляции легких в послеоперационном периоде (1).

Данный способ учитывает клинико-анамнестические показатели, параметры электрокардиографии, эхокардиографии, периоперационные показатели и некоторые лабораторные анализы. Однако этот способ не учитывает генетические показатели, ассоциированные с развитием послеоперационной фибрилляции предсердий.

Известен способ стратификации риска пароксизмальной фибрилляции предсердий после операции коронарного шунтирования, заключающийся в том, что у пациентов определяют возраст, наличие пароксизмальной формы фибрилляции предсердий в анамнезе, размер левого предсердия, длительность зубца «Р» по стандартной ЭКГ, проводят суточное мониторирование ЭКГ, во время которого подсчитывают число одиночных и парных предсердных экстрасистол (2). Данный способ учитывает клинические показатели, а также параметры электрокардиограммы, эхокардиографии и холтеровского мониторирования электрокардиограммы. К недостаткам данного способа относится то, что он не учитывает генетические показатели, играющие важную роль в развитии фибрилляции предсердий после реваскуляризации миокарда. Данный способ взят за прототип.

Целью создания изобретения явилось повышение оценки возникновения фибрилляции предсердий после проведения хирургической реваскуляризации миокарда у больных с ишемической болезнью сердца с учетом клинико-анамнестических, генетических и инструментальных показателей.

Способ реализуется следующим образом. У пациентов определяются показатели: диаметр левого предсердия в миллиметрах, длительность анамнеза по ишемической болезни сердца в месяцах, генетические полиморфизмы гена ММР9 A8202G и вычисляется индекс риска развития фибрилляции предсердий по формуле

где IRAF - индекс риска возникновения фибрилляции предсердий;

е - основание натуральных логарифмов, равное 2,71828182;

Y - значение стандартного уравнения регрессии, рассчитываемое по формуле

где А - диаметр левого предсердия в миллиметрах;

В - значение длительности анамнеза ишемической болезни сердца в месяцах, равное 0 при длительности анамнеза 20 месяцев или менее; равное 1 при длительности анамнеза более 20 месяцев;

С - значение, определяющее генетические полиморфизмы гена ММР9 A8202G, равное 1 при генотипе АА; равное 2 при генотипе AG и равное 3 при генотипе GG;

если индекс IRAF меньше 0,5, развитие фибрилляции предсердий у пациента после коронарного шунтирования не прогнозируют; если индекс IRAF больше или равен 0,5, у пациента прогнозируют развитие фибрилляции предсердий после реконструктивной кардиохирургической операции.

Результатом реализации данного способа является прогнозирование риска послеоперационной фибрилляции предсердий у пациентов с ишемической болезнью сердца при проведении коронарного шунтирования. Применение данного способа в клинической медицине способствует увеличению эффективности оценки возникновения фибрилляции предсердий в послеоперационном периоде, тем самым снижая развитие тромбоэмболических событий, сердечной недостаточности, риск летального исхода, ассоциированные с аритмией.

Формула вычисления разработана в результате исследования, проведенного в ГБУЗ СОККД в 2015 году. Для создания модели обследовано 80 пациентов с кардиоваскулярным заболеванием, поступивших для проведения коронарного шунтирования. Больные распределены на 2 группы: 1 группа - без послеоперационной фибрилляции предсердий (56 пациентов, 78,6% мужчин, средний возраст 61,0±7,5 лет), 2 группа - со впервые возникшей фибрилляцией предсердий после хирургической реваскуляризации миокарда (24 пациентов, 83,3% мужчин, средний возраст 64,7±7,9 лет).

У пациентов определяются показатели: диаметр левого предсердия в миллиметрах, длительность анамнеза по ишемической болезни сердца в месяцах, генетические полиморфизмы гена ММР9 A8202G и вычисляется индекс риска развития фибрилляции предсердий по формуле

где IRAF - индекс риска возникновения фибрилляции предсердий;

е - основание натуральных логарифмов, равное 2,71828182;

Y - значение стандартного уравнения регрессии, рассчитываемое по формуле

где А - диаметр левого предсердия в миллиметрах;

В - значение длительности анамнеза ишемической болезни сердца в месяцах, равное 0 при длительности анамнеза 20 месяцев или менее; равное 1 при длительности анамнеза более 20 месяцев;

С - значение, определяющее генетические полиморфизмы гена ММР9 A8202G, равное 1 при генотипе АА; равное 2 при генотипе AG и равное 3 при генотипе GG;

если индекс IRAF меньше 0,5, развитие фибрилляции предсердий у пациента после коронарного шунтирования не прогнозируют; если индекс IRAF больше или равен 0,5, у пациента прогнозируют развитие фибрилляции предсердий после реконструктивной кардиохирургической операции.

Разработка формулы вычисления риска развития послеоперационной фибрилляции предсердий с учетом клинико-анамнестических, инструментальных и генетических показателей осуществлялась с помощью метода бинарной логистической регрессии с использованием пакета прикладных программ MedCalc 11.5.0.0.

Способ иллюстрируется клиническими примерами.

Клинический пример №1. Больная К., 46 лет.

Диагноз. Основной: Ишемическая болезнь сердца. Безболевая ишемия миокарда. Коронарография (2015 г.). Гипертоническая болезнь III стадии, очень высокий риск. Осложнения: Хроническая сердечная недостаточность I стадии, II функциональный класс. Пациентка готовится к хирургической реваскуляризации миокарда.

Диаметр левого предсердия - 46 миллиметров, длительность анамнеза по ишемической болезни сердца - 112 месяцев, выявлен генотип GG гена ММР9 A8202G.

Индекс IRAF, рассчитанный с помощью данных показателей, составил 0,97. Таким образом, согласно разработанному индексу IRAF у данного пациента высокая вероятность развития фибрилляции предсердий после хирургической реваскуляризации миокарда. Оценка высокого риска фибрилляции предсердий подтвердилась возникновением нарушения ритма на 6 сутки после реконструктивной кардиохирургической операции, и при применении электрической кардиоверсии фибрилляция предсердий была купирована в течение 10 минут.

Клинический пример 2. Больной С., 52 лет.

Диагноз. Основной: Ишемическая болезнь сердца. Стенокардия напряжения стабильная II функциональный класс. Перенесенный инфаркт миокарда (2014 г.). Коронарография (2015 г.). Осложнения: Хроническая сердечная недостаточность I стадии, III функциональный класс. Пациент готовится к коронарному шунтированию.

Диаметр левого предсердия - 37 миллиметров, длительность анамнеза по ишемической болезни сердца - 18 месяцев, выявлен генотип АА гена ММР9 A8202G.

Индекс IRAF, рассчитанный с помощью представленных показателей, составил 0,01. Таким образом, согласно рассчитанному индексу IRAF у данного пациента возникновение фибрилляции предсердий после коронарного шунтирования не прогнозируется, в частности у больного не наблюдалось развитие послеоперационной аритмии.

Клинический пример 3. Больной Ф., 70 лет.

Диагноз. Основной: Ишемическая болезнь сердца. Стенокардия напряжения стабильная III функциональный класс. Перенесенный инфаркт миокарда (2013 г.). Коронарография, стентирование правой коронарной артерии (2013 г.). Осложнения: Хроническая сердечная недостаточность IIА стадии, III функциональный класс. Пациент готовится к реконструктивной операции на сердце.

Диаметр левого предсердия - 38 миллиметров, длительность анамнеза по ишемической болезни сердца - 15 месяцев, выявлен генотип AG гена ММР9 A8202G.

Индекс IRAF, рассчитанный с помощью представленных показателей, составил 0,06. Таким образом, согласно рассчитанному индексу IRAF у данного больного развитие фибрилляции предсердий после кардиохирургического вмешательства не прогнозируется, в частности у пациента не отмечалось возникновение нарушения ритма в послеоперационном периоде.

Клинический пример 4. Больной Г., 63 лет.

Диагноз. Основной: Ишемическая болезнь сердца. Стенокардия напряжения стабильная II функциональный класс. Коронарография, стентирование огибающей артерии (2015 г.). Гипертоническая болезнь III стадии, очень высокий риск. Осложнения: Хроническая сердечная недостаточность ПА стадии, III функциональный класс. Пациент готовится к хирургической реваскуляризации миокарда.

Диаметр левого предсердия - 43 миллиметра, длительность анамнеза по ишемической болезни сердца - 45 месяцев, выявлен генотип AG гена ММР9 A8202G.

Индекс IRAF, рассчитанный с помощью представленных показателей, составил 0,71. Таким образом, согласно разработанному индексу IRAF у данного больного высокая вероятность возникновения фибрилляции предсердий после оперативного вмешательства. Наличие высокого риска развития фибрилляции предсердий подтвердилось возникновением нарушения ритма на 3 сутки после коронарного шунтирования, и при применении антиаритмической терапии фибрилляция предсердий была купирована в течение 5 часов.

Клинический пример 5. Больной Н., 57 лет.

Диагноз. Основной: Ишемическая болезнь сердца. Стенокардия напряжения стабильная II функциональный класс. Коронарография, стентирование передней нисходящей артерии (2015 г.). Гипертоническая болезнь III стадии, очень высокий риск. Осложнения: Хроническая сердечная недостаточность IIА стадии, III функциональный класс. Пациент готовится к кардиохирургическому вмешательству.

Диаметр левого предсердия - 36 миллиметров, длительность анамнеза по ишемической болезни сердца - 60 месяцев, выявлен генотип АА гена ММР9 A8202G.

Индекс IRAF, рассчитанный с помощью представленных показателей, составил 0,02. Таким образом, согласно рассчитанному индексу IRAF у данного пациента развитие фибрилляции предсердий после хирургической реваскуляризации миокарда не прогнозируется, в частности у больного не зарегистрирована аритмия в послеоперационном периоде.

Клинический пример 6. Больной О., 49 лет.

Диагноз. Основной: Ишемическая болезнь сердца. Стенокардия напряжения стабильная III функциональный класс. Коронарография (2015 г.). Гипертоническая болезнь III стадии, очень высокий риск. Осложнения: Хроническая сердечная недостаточность I стадии, II функциональный класс. Пациент готовится к коронарному шунтированию.

Диаметр левого предсердия - 38 миллиметров, длительность анамнеза по ишемической болезни сердца - 14 месяцев, выявлен генотип GG гена ММР9 A8202G.

Индекс IRAF, рассчитанный с помощью представленных показателей, составил 0,18. Таким образом, согласно рассчитанному индексу IRAF у данного пациента возникновение фибрилляции предсердий после оперативного вмешательства не прогнозируется, в частности у больного не выявлено развитие послеоперационного нарушения ритма.

Клинический пример 7. Больной П., 59 лет.

Диагноз. Основной: Ишемическая болезнь сердца. Стенокардия напряжения стабильная IV функциональный класс. Коронарография (2014 г.). Осложнения: Хроническая сердечная недостаточность I стадии, III функциональный класс. Пациент готовится к хирургической реваскуляризации миокарда.

Диаметр левого предсердия - 50 миллиметров, длительность анамнеза по ишемической болезни сердца - 17 месяцев, выявлен генотип АА гена ММР9 A8202G.

Индекс IRAF, рассчитанный с помощью представленных показателей, составил 0,8. Таким образом, согласно разработанному индексу IRAF у данного больного высокая вероятность возникновения фибрилляции предсердий после оперативного вмешательства. Наличие высокого риска развития фибрилляции предсердий подтвердилось возникновением нарушения ритма на 3 сутки после коронарного шунтирования, и при применении антиаритмической терапии фибрилляция предсердий была купирована в течение 5 часов.

Клинический пример 8. Больной З., 76 лет.

Диагноз. Основной: Ишемическая болезнь сердца. Стенокардия напряжения стабильная III функциональный класс. Коронарография (2015 г.). Гипертоническая болезнь III стадии, очень высокий риск. Осложнения: Хроническая сердечная недостаточность IIА стадии, II функциональный класс. Пациент готовится к коронарному шунтированию.

Диаметр левого предсердия - 37 миллиметров, длительность анамнеза по ишемической болезни сердца - 47 месяцев, выявлен генотип GG гена ММР9 A8202G.

Индекс IRAF, рассчитанный с помощью представленных показателей, составил 0,35. Таким образом, согласно рассчитанному индексу IRAF у данного больного возникновение послеоперационной фибрилляции предсердий не прогнозируется, в частности у пациента не наблюдалось развитие нарушения ритма после реконструктивной операции на сердце.

Клинический пример 9. Больной Ш., 51 года.

Диагноз. Основной: Ишемическая болезнь сердца. Перенесенный инфаркт миокарда (2015 г.). Коронарография (2015 г.). Гипертоническая болезнь III стадии, очень высокий риск. Осложнения: Хроническая сердечная недостаточность IIА стадии, II функциональный класс. Пациент готовится к кардиохирургическому вмешательству.

Диаметр левого предсердия - 36 миллиметров, длительность анамнеза по ишемической болезни сердца - 78 месяцев, выявлен генотип AG гена ММР9 A8202G.

Индекс IRAF, рассчитанный с помощью представленных показателей, составил 0,08. Таким образом, согласно рассчитанному индексу IRAF у данного пациента развитие фибрилляции предсердий после хирургической реваскуляризации миокарда не прогнозируется, в частности у больного не наблюдалось возникновение послеоперационной аритмии.

Клинический пример 10. Больной С., 65 лет.

Диагноз. Основной: Ишемическая болезнь сердца. Стенокардия напряжения стабильная IV функциональный класс. Коронарография (2015 г.). Гипертоническая болезнь III стадии, очень высокий риск. Осложнения: Хроническая сердечная недостаточность I стадии, III функциональный класс. Пациент готовится к хирургической реваскуляризации миокарда.

Диаметр левого предсердия - 49 миллиметров, длительность анамнеза по ишемической болезни сердца - 9 месяцев, выявлен генотип AG гена ММР9 A8202G.

Индекс IRAF, рассчитанный с помощью представленных показателей, составил 0,91. Таким образом, согласно разработанному индексу IRAF у данного больного высокая вероятность развития послеоперационной фибрилляции предсердий. Оценка высокого риска возникновения фибрилляции предсердий подтвердилась развитием аритмии на 4 сутки после реконструктивной операции на сердце, и при применении антиаритмической терапии фибрилляция предсердий была купирована в течение 5 часов.

Клинический пример 11. Больной Д., 54 лет.

Диагноз. Основной: Ишемическая болезнь сердца. Стенокардия напряжения стабильная III функциональный класс. Коронарография (2015 г.). Гипертоническая болезнь III стадии, очень высокий риск. Осложнения: Хроническая сердечная недостаточность IIА стадии, II функциональный класс. Пациент готовится к коронарному шунтированию.

Диаметр левого предсердия - 45 миллиметров, длительность анамнеза по ишемической болезни сердца - 11 месяцев, выявлен генотип GG гена ММР9 A8202G.

Индекс IRAF, рассчитанный с помощью представленных показателей, составил 0,85. Таким образом, согласно разработанному индексу IRAF у данного больного высокая вероятность возникновения фибрилляции предсердий после оперативного вмешательства. Наличие высокого риска развития фибрилляции предсердий подтвердилось развитием аритмии на 5 сутки после открытой операции на сердце, и при применении электрической кардиоверсии фибрилляция предсердий была купирована в течение 7 минут.

Клинический пример 12. Больной Л., 55 лет.

Диагноз. Основной: Ишемическая болезнь сердца. Стенокардия напряжения стабильная II функциональный класс. Коронарография (2015 г.). Гипертоническая болезнь III стадии, очень высокий риск. Осложнения: Хроническая сердечная недостаточность I стадии, II функциональный класс. Пациент готовится к реконструктивной операции на сердце.

Диаметр левого предсердия - 45 миллиметров, длительность анамнеза по ишемической болезни сердца - 34 месяца, выявлен генотип АА гена ММР9 A8202G.

Индекс IRAF, рассчитанный с помощью представленных показателей, составил 0,63. Таким образом, согласно разработанному индексу RF у данного пациента высокий риск возникновения фибрилляции предсердий после коронарного шунтирования. Оценка высокого риска развития фибрилляции предсердий после коронарного шунтирования подтвердилась развитием нарушения ритма на 7 сутки после кардиохирургической операции, и при применении антиаритмической терапии фибрилляция предсердий была купирована в течение 8 часов.

Способ оценки развития фибрилляции предсердий у пациентов с ишемической болезнью сердца после хирургической реваскуляризации миокарда способствует стратификации нарушения ритма в раннем послеоперационном периоде, что диктует необходимость проведения профилактических мероприятий в предоперационном периоде. Представленный способ с помощью вычисления прогностического индекса IRAF может использоваться в хирургических отделениях кардиологического профиля.

Литература

1. Нарушения ритма сердца в ранние сроки после операции коронарного шунтирования на работающем сердце. / Л.А. Бокерия, В.Ю. Мерзляков, Е.З. Голухова, Т.Н. Фарафонова, Т.Т. Какучая // Креативная кардиология. - 2007. - №1-2. - С. 154-166.

2. Способ прогнозирования возникновения пароксизмальной фибрилляции предсердий после операции коронарного шунтирования. / С.Ю. Иванов, Н.П. Алексеева, Б.Б. Бондаренко // Патент на изобретение. 2008. №2355300.