Способ хирургической коррекции воронкообразной деформации грудной клетки и устройство для его осуществления

Изобретения относятся к медицине, а именно к торакальной хирургии, и могут быть использованы для хирургической коррекции воронкообразной деформации грудной клетки у детей.

Анатомическое и клиническое описание воронкообразной деформации грудной клетки (ВДГК, грудь сапожника, pectus excavatum) было сделано в конце ХYI века и опубликовано в виде эссе знаменитым анатомом и врачом Bauhinus в 1594 году во Франкфурте. Первая операция по поводу воронкообразной деформации грудной клетки была произведена в 1911 году Ludwig Meyer, который произвел резекцию реберных хрящей. ВДГК по данным ряда авторов встречается в 0,6-2,3% случаев [3, 14, 9, 21, 20], что составляет 91% врожденных деформаций грудной клетки (Willital et all., 1981). Воронкообразная деформация грудной клетки - самая частая патология грудной стенки у детей [2, 7, 19, 12, 15]. Большинство деформаций подобного рода сопровождаются нарушениями деятельности дыхания и гемодинамики. Даже незначительный косметический дефект вызывает значительные сдвиги в психике ребенка, приводит к замкнутому образу жизни, неврозоподобным состояниям и в конечном итоге социальной дезадаптации [2, 6, 29, 36, 42]. Единственным средством изменения конфигурации грудной клетки является хирургическая коррекция. Для коррекции воронкообразной деформации грудной клетки предложено свыше 50 различных методик операций (Л. Омбредан, Р. Гросс, Г.А. Баиров, Ф. Ребейн, А. Бруннер, В. Палтиа, И. Краузе, М. Равич, Ф. Робичек, А.И. Кондрашин, И. Вада, В.И. Гераськин, Ю.А. Бродко).

Необходимость оперативного лечения не вызывает сомнения, так как даже пациенты, не имеющие жалоб до операции, в подавляющем большинстве отмечают субъективное улучшение состояния [14, 21, 25, 36, 44, 46, 48, 53, 54]. Большинство традиционных методик дают хорошие функциональные результаты, однако косметический эффект оставляет желать лучшего. Так или иначе больному приходится выбирать между двумя косметическими недостатками: либо углубление груди, либо послеоперационный рубец на этом месте [29, 35, 39, 41, 52].

На сегодняшний день мнения авторов, занимающихся проблемами деформаций передней стенки грудной клетки, вариабельны в отношении показаний к применению и выбору метода хирургической коррекции [1, 3, 8, 10, 16, 17, 18, 19, 20, 22, 23, 24, 30, 31, 34, 35, 37, 38, 43, 47, 49, 50, 51, 55, 56]

Все вышесказанное требует поиска новых путей в решении вопроса коррекции ВДГК с учетом эстетических требований пациента.

Оперативное вмешательство в классическом варианте состоит из 3 главных этапов: мобилизация грудино-реберного комплекса (ГРК), установка коррегирующего импланта и его фиксация в положении коррекции [3, 5, 14, 20, 23, 24, 33]. В отношении второго этапа в последнее десятилетие преобладающее большинство хирургов для проведения импланта используют различные металлические конструкции. D технических особенностях загрудинного проведения фиксирующего импланта и мобилизации ГРК мнения ученых разделились в связи с предложенной в 1998 году Дональдом Нассом новой методики хирургической коррекции, позволяющей радикально корригировать деформацию с минимальной травматичностью вмешательства и максимально выгодным эстетическим результатом. Принцип метода основан на исправлении деформации специальной пластиной, устанавливаемой за грудиной, без нарушения целостности костно-хрящевого каркаса грудной стенки (Nuss D., 1998). К настоящему времени по сводным данным метод Насса применен примерно около 10000 больным, у трети из которых прослежены отдаленные результаты. Анализ литературы показывает перспективность метода [12, 15, 26, 27, 28, 31, 36, 40]. Безусловными преимуществами метода Насса являются минимальная травматичность и максимальный косметический эффект. Вместе с тем, многие авторы указывают на достаточно высокую частоту осложнений при использовании данной методики [9, 11, 12, 13, 16]. Операция заключается в том, что производят 2-3 см разрезы на уровне передних подмышечных линий. После этого, под контролем торакоскопа вводится проводник за грудиной и на нем производится начальная коррекция диафрагмы. Производится выбор пластин и их моделирование. К концу интродюсера фиксируют тесемку или силиконовую трубку (дренаж) и проводят от одного разреза к другому. К концу выведенной тесьмы или силиконовой трубки фиксируют подготовленную пластину и проводят ее на противоположную сторону. После проведения пластину располагают вогнутой поверхностью вверх. Специальными инструментами производят ротацию пластины, которая окончательно выправляет деформацию. После поворота пластины может потребоваться дополнительная коррекция кривизны концов пластины, что производят также специальными инструментами. Одним из вариантов повышения устойчивости пластины является применение стабилизаторов и фиксация пластины к ребрам.

В 2004 году А.В. Виноградовым (заявка №2002102469) был предложен способ хирургической коррекции ВДГК. Пластину перед загрудинной имплантацией предварительно изгибали, придавали ей S-образную форму, придавая таким образом ей и ребрам физиологически правильное положение, при этом вогнутый конец после выведения наружу загибали по форме грудной клетки, после чего пластину фиксировали. Однако вследствие изначальной деформации плстины загрудинное ее проведение оставалось сложным.

Известен способ В.Н. Стальмаховича и соавт. «Хирургическая коррекция врожденной воронкообразной деформации грудной клетки у детей», заключающийся в мобилизации грудинно-реберного комплекса в 2 этапа. Первым этапом создают подкожную эмфизему с пневмопрепаровкой кожи в проекции грудины. Под контролем оптики через микроразрезы выполняют рассечение электроножом надкостницы с последующим проведением Τ-образной стернотомии долотом шириной 0,5 см с ограничителем. Вторым этапом под контролем эндооптики крючком электроножа последовательно рассекают реберные хрящи на вершине их деформации со стороны грудных полостей с обеих сторон загрудинно-титановой пластины, смоделированной индивидуально по переднебоковому профилю грудной клетки, также осуществляют под контролем оптики, что исключает повреждение органов средостения. Сам же основной этап «Nuss procedure»: разворот пластины, элевация грудины с исправлением одномоментно воронкообразной деформации, выполнют в своем классическом варианте. Однако широкого практического применения способ не получил.

Известен способ, предложенный Шамиком В.Б. (патент РФ №2326614), который предложил фиксацию передней грудной стенки пластинками из титана, которые придают изгиб физиологического профиля передней грудной стенке, соединяют между собой в единый блок и укладывают на скелетированную переднюю поверхность выведенного в положение коррекции грудино-реберного комплекса.

Несмотря на высокую клиническую эффективность описанных способов, авторами не всегда использовалась предварительная элевация грудины для снижения ригидности передней деформированной грудной клетки. Кроме того, в описанных способах высок риск интра- и послеоперационных осложнений, а загрудинное проведение устройства весьма травматично по причине жесткости конструкции, коррекция ее структуры в имплантированном состоянии увеличивает риск и техническую сложность оперативного вмешательства.

Наиболее близким к предлагаемому изобретению является способ хирургической коррекции воронкообразной деформации грудной клетки у детей (Патент РФ №2480170 от 27.04.2013 г.). Сущность способа заключается в выполнении разрезов кожи и подкожной клетчатки по линии межреберья, загрудинной туннелизации, проведении коррегирующей пластины с последующей ее фиксацией к ребрам. При этом на первом этапе производят отсечение мечевидного отростка, иссечение ретростернальной связки и выполняют элевацию грудины, мобилизуя ретростернальное пространство между плевральными листками. На втором этапе производят разрезы длиной до 5 см путем рассечения кожи и подкожно-жировой клетчатки с обеих сторон по подмышечным линиям пятого межреберья. На третьем этапе за грудиной в поперечном направлении формируют туннель с помощью проводника-кассеты, внутри которого находится охлажденная в жидком азоте коррегирующая пластина из никелида титана с памятью формы. Причем проводник-кассету перемещают в ретростернальном пространстве слева направо путем потягивания за шнур, закрепленный на правом конце проводника-кассеты, под контролем указательного пальца. На четвертом этапе удаляют проводник-кассету, а коррегирующую пластину фиксируют к костной части ребер.

Однако в известном способе хирургической коррекции сохраняется высокий риск послеоперационных осложнений, поскольку проведение пластины под контролем указательного пальца осложнено и травматично для внутренних органов. Техническая сложность оперативного вмешательства высока, что требует большого количества ассистентов. Более того, для «выдергивания» шнура требуются дополнительные разрезы в парастернальном пространстве.

Новый технический результат - сокращение числа осложнений, связанных с травматизацией тканей.

Для достижения нового технического результата в способе хирургической коррекции воронкообразной деформации грудной клетки, включающем выполнение разрезов кожи и подкожной клетчатки по линии межреберья, загрудинную туннелизацию с помощью туннелизатора-проводника, проведение коррегирующей пластины, выполненной из никелида титана, в ретростернальном пространстве с последующей ее фиксацией к ребрам, для проведения коррегирующей пластины последовательно соединяют ее проксимальный конец с дистальным концом туннелизатора-проводника кевларовым шнуром толщиной 5 мм и длиной 10 мм и затем продвигают пластину путем потягивания в направлении справа налево за рукоятку туннелизатора-проводника с одновременным приложением в том же направлении поступательных усилий к дистальному концу коррегирующей пластины.

Туннелизатор-проводник, содержащий рукоятку и тело, выполненное из нержавеющей стали, отличающийся тем, что длина тела проводника составляет 350 мм, толщина 3 мм, в средней части тело проводника изогнуто под углом 30° относительно оси рукоятки длиной 100 мм, а его дистальный конец снабжен отверстием.

Способ поясняется Фиг 1-10:

Фиг. 1. Проведение кассеты под контролем указательного пальца в ретростернальном пространстве.

Фиг. 2. Выход проводника-кассеты под контролем пальца в противоположной подмышечной линии.

Фиг. 3. Крепеж шнура к верхней части кассеты.

Фиг. 4. Выдергивание кассеты.

Фиг. 5. Тракция за свободный конец шнура.

Фиг. 6. Пластина установлена.

Фиг. 7. Направление тянущих усилий, прилагаемых к тунеллизатору и поступательно толкающих, прилагаемых к дистальному концу коррегирующей пластины при ее проведении.

Фиг. 8 а, б. Внешний вид грудной клетки больной до операции (а) и через 3 года после оперативного лечения (б).

Фиг. 9 в, г. Рентгенограммы грудной клетки больной до операции (в) и через 3 года после лечения с использованием пластины из гладкого никелида титана (г).

Фиг. 10. Туннелизатор-проводник:

А - отверстие для крепления шнура,

А-В - рабочая часть проводника-тунеллизатора,

угол АБВ, где Б вершина составляет 30 град,

Г - рукоятка проводника

Способ осуществляют следующим образом

На первом этапе отсекают мечевидный отросток, иссекают ретростернальную связку и выполняют элевацию грудины, мобилизуя ретростернальное пространство между плевральными листками. На втором этапе производят разрезы длиной до 5 см путем рассечения кожи и подкожно-жировой клетчатки с обеих сторон по подмышечным линиям пятого межреберья. На третьем этапе за грудиной в поперечном направлении формируют туннель с помощью туннелизатора-проводника, который тянущими движениями и одновременно производимыми вслед толкательными движениями в том же направлении проводят в ретростернальном пространстве коррегирующую пластину, охлажденную в жидком азоте из никелида титана с памятью формы, присоединенную к туннелизатору-проводнику через отверстие на его дистальном конце, с помощью, например, кевларового шнура (толщиной 5 мм и длиной 10 мм), охлажденную в жидком азоте из никелида титана с памятью формы, под контролем указательного пальца одновременно. На четвертом этапе коррегирующую пластину переворачивают на 180° и фиксируют к костной части ребер.

Новым в предлагаемом способе является то, что при его использовании проведение коррегирующей пластины производят не в два приема, как в прототипе: сначала проведение проводника, потом установка с последующей фиксацией пластины путем «выдергивания» прикрепленным кевларовым шнуром пластины с помощью движения оказываемого в обратную сторону через сформированный проводником тоннель, а единовременно за счет соединения пластины и туннелизатора-проводника очень коротким (1 см) кевларовым шнуром (Фиг. 7).

Это позволяет облегчить установку пластины в сложных анатомических условиях загрудинного проведения за счет сложения усилий - тянущих (за рукоятку туннелизатора-проводника) и поступательных путем подталкивания пластины. Также новым является сокращение числа кожных разрезов в 2 раза, что сокращает число косметических дефектов и вероятность интра- и послеоперационных осложнений.

Клинический пример

Больная М., 13 лет, находилась на лечении в отделении детской ортопедии детской клинической больницы №4 г. Томска с диагнозом: врожденная воронкообразная деформация грудной клетки III степени, симметричная в стадии декомпенсации. При поступлении больная жаловалась на одышку при ходьбе, периодические боли в области сердца. Жизненная емкость легких по данным спирометрии - 2300 см³, индекс Гижицкой - 0,4, жизненная емкость легких - 46,19% от должной величины. После диагностических мероприятий больная подверглась оперативному вмешательству.

Операция - торакопластика с использованием проводника-тунеллятора и гладкой пластины из никелида титана.

Для выполнения операции были использованы пластины из никелида титана с памятью формы на базе НИИ медицинских материалов и имплантов с памятью формы при НИ ТГУ. Длина пластин подбиралась индивидуально для каждого больного и варьировала от 240 до 360 мм, разница между смежными пластинами составляла 20 мм. Ширина пластин 15 мм, а толщина 1,8 мм. Для снижения травматичности способа за счет единовременного проведения пластины вслед за скрепленным с ней коротким шнуром - проводником оригинальной конструкции.

Операции проводили под интубационным наркозом с управляемым дыханием. В премидикацию включали внутривенное введение цефабола или цефазолина из расчета 50 мг/кг. Положение больного на спине. Руки отведены вверх и фиксированы к дуге. После обработки операционного поля проводили разметку предполагаемых разрезов.

На первом этапе производили кожные разрезы по боковым поверхностям грудной клетки длиной до 5 см в 5 межреберье. Освобождали ребро от мышц, рассекали надкостницу и при помощи иглы Дешана проводили вокруг костной части ребра лавсановую ленту для последующей фиксации пластины. Грудные мышцы расслаивали по ходу волокон, отслаивая их от грудной клетки, при помощи указательного пальца до выступающей вперед части ребер с двух сторон.

На втором этапе формирование тоннеля выполняли при помощи инструмента-проводника слева направо, с предварительной элевацией грудины для снижения ригидности деформации. Проведение проводника через ретростернальное пространство контролировали при помощи указательного пальца. Данная методика проведения проводника предупреждает повреждение перикарда, сердца, плевры. К концу туннелизатора-проводника, выведенного через правый кожный разрез, привязывали лавсановую ленту и пластину, после чего возвратно-поступательными движениями в обратном порядке извлекали инструмент, устанавливая на место пластину-имплант.

Проведение пластины из никелида титана вдоль сформированного тоннеля осуществляли путем умеренной тракции за туннелизатор-проводник и одновременно поступательными толкающими движениями в том же направлении пластины, расположенной выпуклой стороной к позвоночнику. Необходимо отметить свойства никелида титана, такие как высокая биосовместимость с тканями организма при сохранении свойств сверхэластичности, возврата заданной формы, создающих коррекционный и стабилизационный эффект от температуры тела. Учитывая данные свойства материала, технических трудностей при проведении пластины мы не испытывали.

Затем пластину переворачивали на 180°, что вызывало коррекцию грудино-реберного компонента.

Концы пластины фиксировали к ребрам ранее проведенной лавсановой лентой.

После этого послойно ушивали раны с наложением косметических кожных швов. Дальнейшее пребывание больного в отделении реанимации, где проводилась адекватная профилактика и купирование болевого синдрома, антибактериальная терапия, коррекция водно-электролитного баланса, мониторинг параметров гемодинамики и дыхания, выявление ранних послеоперационных осложнений и их коррекция, ранняя реабилитация двигательной активности. Внешний вид больного после операции.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Ведение больной после операции выполняли по алгоритму. Больная выписана из отделения через 12 суток на амбулаторное наблюдение и проведение реабилитации. Через 3 года после операции больная жалоб не предъявляет. Жизненная емкость легких составила 95,40% от должной величины при абсолютном значении по данным спирометрии - 3000 см³, индекс Гижицкой равен 0,9 (фиг. 8, 9, а, б, в, г).

Удаление гладкой пластины из никелида титана проводили в плановом порядке под интубационным наркозом. На операционном столе положение больного на спине с отведенными в сторону руками. Разрезы выполнены с иссечением старых послеоперационных рубцов. После рассечения фиброзной капсулы перерезали лавсановую ленту вокруг пластину и выделяли концы последней с двух сторон. Правый конец пластины завязывали лавсановой лентой. Извлекали пластину за левый конец пластины, вдоль сформированного фиброзного канала, в положении растяжки, так как свойства никелида титана позволяют изменить форму пластины, что позволяло сохранить герметичность плевральных полостей. Послойные внутрикожные швы на рану.

Таким образом, предлагаемый способ и устройство позволяют упростить выполнение установки пластины, а значит, повышение эффективности хирургического лечения ВДГК и облегчения проведения пластины в сложных анатомических условиях за счет использования оригинального устройства, состоящего их тунеллизатора-проводника, соединенного с пластиной кевларовым шнуром, что значительно упрощает проведение импланта и снижает риск интраоперационных осложнений. При проведении через загрудинный тоннель без дополнительных парастернальных разрезов пластину продвигают вслед за туннелизатором- проводником, что позволяет возлагать тянущие усилия на проводник-туннелизатор и поступательные усилия на пластину-имплант. Это предупреждает повреждение внутренних органов и тканей, что снижает риск интра- и послеоперационных осложнений.

Все этапы оперативного лечения предварительно апробированы на животных. Все клинические исследования и манипуляции соответствовали этическим стандартам (заключение ЭК при ГБОУ ВПО СибГМУ Минздрава №211 от 23.10.2014 г.). Добровольное информированное согласие на хирургическое лечение с применением никелида титана подписывалось при поступлении больного в стационар, этические нормы соответствовали Хельсинкской декларации 1975 г. и ее пересмотренного варианта 1983 г.

Таким образом, использование предлагаемого способа позволяет облегчить загрудинное проведение пластины в сложных анатомических условиях, уменьшить травматичность вмешательства и сократить продолжительность операции, снизить риск повреждения жизненно важных органов грудной клетки, повысить эстетический исход операции, а также технически упростить выполнение операции.

Источники информации

1. Арсениевич В.Б. Ошибки и осложнения при хирургическом лечении врожденной воронкообразной деформации грудной клетки / В.Б. Арсениевич, Н.Н. Павленко, И.А. Норкин, А.А. Мухамадеев // Оптимальные технологии диагностики и лечения в детской травматологии и ортопедии, ошибки и осложнения: Материалы симп. дет. Травматол-ортопедов России. - Волгоград, 2003. - С. 175-177.

2. Ашкрафт К.Ч., Холдер. М. Детская хирургия. Том 1. - СПб.: Харфорд, 1996.

3. Баиров Г.А. Отдаленные результаты оперативного лечения детей с воронкообразной деформацией грудной клетки / Г.А. Баиров, Д.Ц. Джумабаев, И.А. Маршев // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова 1982. - Т. 128, №4. - С. 96-98.

4. Баиров Г.А., Фокин А.А. / Воронкообразная деформация грудной клетки у детей / Педиатрия. - 1983. - №8. - С. 67-71.

5. Васильев Г.С. Показания к операции и методу хирургической коррекции воронкообразной деформации грудной клетки у детей / Г.С. Васильев, С. Рудаков, В.А. Веровский // Вестн. РАМН. - 1994. - №4. - С. 3-5.

6. Виноградов А.В. Стернохондродистракция - новый метод лечения воронкообразных деформаций грудной клетки у детей. Детская хирургия №2, 2003, с. 21-23.

7. Волков М.В., Дедова В.Д. Детская ортопедия. - М.: Медицина, 1980.

8. Гафаров Х.З. Лечение врожденных деформаций грудной клетки: Учеб. пособие / Х.З. Гафаров, Ю.А. Плаксейчук, А.Ю. Плаксейчук. - Казань: ФЭН, 1996. - 141 с.

9. Горбунов А.В. Методика лечебной физкультуры у детей с воронкообразной деформацией грудной клетки в предоперационном периоде: Автореф. дис… канд. мед. наук / А.В. Горбунов. - М., 1993. - 17 с.

10. Жила Н.Г. Хирургическая моделирующая коррекция врожденных и приобретенных деформаций грудной клетки у детей и подростков: Автореф. дис… д-ра мед. наук / Н.Г. Жила. - Иркутск, 2000. - 34 с.

11. Иванов Г.И. К усовершенствованию оперативного лечения воронкообразной деформации грудной клетки / Г.И. Иванов // Актуальные вопросы детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. - М., 1976. - С. 48-50.

12. Исаков Ю.Ф., Степанов Э.А., Герасысин В.И. Руководство по торакальной хирургии у детей. - М.: Медицина, 1978.

13. Клемент Р.Ф. Инструкции по применению формул и таблиц должных величин основных спирографических показателей / Р.Ф. Клемент, А.А. Лаврушин, П.А. Тер-Погосян. - Л., 1986. - 90 с.

14. Кондрашин Н.И. Аномалии развития грудной клетки: Ортопедия, травматология и протезирование, №4, 1984, е., 62-67.

15. Кузнечихин Е.П., Ульрих Э.В. Хирургическое лечение детей с заболеваниями и деформациями опорно-двигательной системы. - М.: Медицина, 2004.

16. Малахов О.А. Комплексный подход к лечению воронкообразной и ки-левидной деформации грудной клетки в сочетании с деформациями позвоночника / О.А. Малахов, М.Б. Цыкунов, С.С. Рудаков и др. // Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии: Материалы науч.-практ. конф. дет. травматол.-ортопедов России. - Воронеж; СПб., 2004. - С. 260-261.

17. Полюдов С.А. Современные технологии лечения ВДГК у детей / С.А. Полюдов, Т.А. Горицкая, В.А. Веровский и др. // Материалы третьего Российского конгресса "Современные технологии в педиатрии и детской хирургии". - М.: МЕДПРАКТИКА, 2004. - С. 488.

18. Птитицын А.И. А.с. №755274. Устройство для лечения деформации грудной клетки / А.И. Птицын, Е.С. Захаров. - Опубл. 1980. Бюл. №30.

19. Рудаков С.С. Метод комбинированного лечения воронкообразной деформации грудной клетки у детей с синдромом Марфана и марфаноподобным фенотипом. Пособие для врачей. М., 1996.

20. Тимощенко В.А. Металлостернохондропластика при врожденных и приобретенных деформациях грудной клетки у детей. Дисс. Д.м.н. 1995.

21. Урмонас В.К., Кондрашин Н.И. Воронкообразная деформация грудной клетки у детей. Вильнюс: Моклас, 1983.

22. Чепурной Г.И. Новые способы лечения и диагностики врожденных деформаций грудной клетки у детей / Г.И. Чепурной, В.Б. Шамик, М.В. Фоменко, С.Н. Осипочев // VII съезд травматологов-ортопедов России: Тез. докл. в 2-х томах / Под ред. Н.Г. Фомичева. - Томск: STT, 2002. - Том 1. - С. 499-500.

23. Шамик В.Б. Обоснование стабилизации грудино-реберного комплекса при реконструктивных торакопластиках воронкообразной грудной клетки у детей / В.Б. Шамик, Ф.Х. Хасан // Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии: Мат-лы науч.-практич. конф. детск. травмат.-ортопед. России. - СПб., 2004. - С. 422.

24. Actis-Dato G.M. Clinical terapia chirurgica del pectus excavatum / G.M. Actis-Dato, R.R. Gentilli, P. Colderini // Minerva Chirurgica - 1962. - V. 17, N 8 - P. 377-390.

25. Borowitz D., Cerny F., Zallen G., Sharp J., Burke M., Gross K., Glick PL. Pulmonary function and exercise response in patients with pectus excavatum after Nuss repair. J Pediatr Surg. 2003 Apr; 38(4): 544-7.

26. Broens P.M. Α., Ekkelkamp S., Aronson D.C. The Nuss-procedure, a neu method to treat pectus excavatum. Abstracts of Fours European Congress of Paediatric Surgery, Budapest, Hungary, May 3-5, 2001; 381-382.

27. Coin D., Gunning T., Ramsay M., Swygert T., Vera R. Early experience with the Nuss minimally invasive correction of pectus excavatum in adults. World J Surg. 2002 Oct; 26(10): 1217-21.

28. Croitoru D.P., Kelly RE Jr., Goretsky M.J., Lawson ML., Swoveland B., Nuss D. Experience and modification update for the minimally invasive Nuss technique for pectus excavatum repair in 303 patients. J Pediatr Surg. 2002 Mar; 37(3): 437-45.

29. Einsiedel E., Clausner A. Funnel chest: psychological and psychosomatic aspects in children, youngsters, and young adults. J Cardiovasc Surg (Torino) 1999; 40: 733-736.

30. Ellis, D.G. Chest wall deformities in children / D.G. Ellis // Pediatr. Ann. - 1989. - V. 18, N 3. - P. 161-165.

31. Fonkalsrud, E.W. Repair of pectus excavatum deformities: 30 years of experience with 375 patients / E.W. Fonkalsrud, J.C. Dunn, J.B. Atkinson // Ann. Surg. - 2000. - V. 231, N 3. - P. 443-448.

32. Fonkalsrud EW. Current management of pectus excavatum. World J Surg. 2003 May; 27(5): 502-8. Epub 2003 Apr.

33. Gotia D.G. The results of the Ravitch-Sutherland technique for surgical correction in pectus excavatum / D.G. Gotia, S.G. Aprodu, B. Savu et al. // Rev. Med. Soc Med. Nat Iasi. - 1997. - V. 101, N 3-4. - P. 152-155.

34. Gross R.E. Eine Modifikation der Thoraxstabilisierung nach Rehbein bei Trichterbrustoperation / R.E. Gross // Z. Kinderchirur - 1975. - Bd. 17 - S. 67.

35. Haller J.A. Cardiorespiratory function is significantly improved following corrective surgery for severe pectus excavatum. Proposed treatment guidelines / J.A. Haller, G.M. Loughlin // J. Cardiovasc. Surg. - 2000. - V. 41, N 1. - P. 125-130.

36. Haller J.A., Jr. Complication of surgery for pectus excavatum. Chest Surg Clin N Am 2000 May; 10(2): 415-426.

37. Hebra, A. A simple technique for preventing bar displacement with the Nuss repair of pectus excavatum / A. Hebra, M.W. Gauderer, E.P. Tagge et al. // J. Pediatr. Surg. - 2001. - V. 36, N 8. - P. 1266-1268.

38. Hegemann G. Erfohrungen bei 100 Trichterbrust operationen / Hegemann, R. Leutschaft, H. Schoberth // Dtsch. Med. Wschr. - 1962. - Bd. 8, N 16. - S. 774-784.

39. Horch R.E., Springer O. Minimally-invasive endoscopic correction of funnel chest deformity via an umbilical incision. Aesthetic Plast Surg. 2002 Jul-Aug; 26(4): 295-8.

40. Арсениевич В.Б. Ошибки и осложнения при хирургическом лечении врожденной воронкообразной деформации грудной клетки / В.Б. Арсениевич, Н.Н. Павленко, И.А. Норкин, А.А. Мухамадеев // Оптимальные технологии диагностики и лечения в детской травматологии и ортопедии, ошибки и осложнения: Материалы симп. дет. Травматол-ортопедов России. - Волгоград, 2003. - С. 175-177.

41. Ашкрафт К.Ч., Холдер. М., Детская хирургия. Том 1. - СПб.: Харфорд, 1996.

42. Баиров, Г.А. Отдаленные результаты оперативного лечения детей с воронкообразной деформацией грудной клетки / Г.А. Баиров, Д.Ц. Джумабаев, И.А. Маршев // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова 1982. - Т. 128, №4. - С. 96-98.

43. Баиров Г.А., Фокин А.А. / Воронкообразная деформация грудной клетки у детей / Педиатрия. - 1983. - №8. - С. 67-71.

44. Васильев Г.С. Показания к операции и методу хирургической коррекции воронкообразной деформации грудной клетки у детей / Г.С. Васильев, С. Рудаков, В.А. Веровский // Вестн. РАМН. - 1994. - №4. - С. 3-5.

45. Виноградов А.В. Стернохондродистракция - новый метод лечения воронкообразных деформаций грудной клетки у детей. Детская хирургия №2, 2003, с. 21-23.

46. Волков М.В., Дедова В.Д. Детская ортопедия. - М.: Медицина, 1980.

47. Гафаров Х.З. Лечение врожденных деформаций грудной клетки: Учеб. пособие / Х.З. Гафаров, Ю.А. Плаксейчук, А.Ю. Плаксейчук. - Казань: ФЭН, 1996. - 141 с.

48. Горбунов А.В. Методика лечебной физкультуры у детей с воронкообразной деформацией грудной клетки в предоперационном периоде: Автореф. дис… канд. мед. наук / А.В. Горбунов. - М., 1993. - 17 с.

49. Жила Н.Г. Хирургическая моделирующая коррекция врожденных и приобретенных деформаций грудной клетки у детей и подростков: Автореф. дис… д-ра мед. наук / Н.Г. Жила. - Иркутск, 2000. - 34 с.

50. Иванов Г.И. К усовершенствованию оперативного лечения воронкообразной деформации грудной клетки / Г.И. Иванов // Актуальные вопросы детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. - М., 1976. - С. 48-50.

51. Исаков Ю.Ф., Степанов Э.А., Герасысин В.И. Руководство по торакальной хирургии у детей. - М.: Медицина, 1978.

52. Клемент Р.Ф. Инструкции по применению формул и таблиц должных величин основных спирографических показателей / Р.Ф. Клемент, А.А. Лаврушин, П.А. Тер-Погосян. - Л., 1986. - 90 с.

53. Кондрашин Н.И. Аномалии развития грудной клетки: Ортопедия, травматология и протезирование, №4, 1984, с. 62-67.

54. Кузнечихин Е.П., Ульрих Э.В. Хирургическое лечение детей с заболеваниями и деформациями опорно-двигательной системы. - М.: Медицина, 2004.

55. Малахов О.А. Комплексный подход к лечению воронкообразной и ки-левидной деформации грудной клетки в сочетании с деформациями позвоночника / О.А. Малахов, М.Б. Цыкунов, С.С. Рудаков и др. // Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии: Материалы науч.-практ. конф. дет. травматол.-ортопедов России. - Воронеж; СПб., 2004. - С. 260-261.

56. Полюдов С.А. Современные технологии лечения ВДГК у детей / С.А. Полюдов, Т.А. Горицкая, В.А. Веровский и др. // Материалы третьего Российского конгресса "Современные технологии в педиатрии и детской хирургии". - М.: МЕДПРАКТИКА, 2004. - С. 488.

57. Птитицын А.И. А.с. №755274. Устройство для лечения деформации грудной клетки / А.И. Птицын, Е.С. Захаров. - Опубл. 1980. Бюл. №30.

58. Рудаков С.С. Метод комбинированного лечения воронкообразной деформации грудной клетки у детей с синдромом Марфана и марфаноподобным фенотипом. Пособие для врачей. М., 1996.

59. Тимощенко В.А. Металлостернохондропластика при врожденных и приобретенных деформациях грудной клетки у детей. Дисс. Д.м.н. 1995.

60. Урмонас В.К., Кондрашин Н.И. Воронкообразная деформация грудной клетки у детей. Вильнюс: Моклас, 1983.

61. Чепурной Г.И. Новые способы лечения и диагностики врожденных деформаций грудной клетки у детей / Г.И. Чепурной, В.Б. Шамик, М.В. Фоменко, С.Н. Осипочев // VII съезд травматологов-ортопедов России: Тез. докл. в 2-х томах / Под ред. Н.Г. Фомичева. - Томск: STT, 2002. - Том 1. - С. 499-500.

62. Шамик В.Б. Обоснование стабилизации грудино-реберного комплекса при реконструктивных торакопластиках воронкообразной грудной клетки у детей / В.Б. Шамик, Ф.Х. Хасан //Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии: Мат-лы науч.-практич. конф. детск. травмат.-ортопед. России. - СПб., 2004. - С. 422.

63. Actis-Dato G.M. Clinical terapia chirurgica del pectus excavatum / G.M. Actis-Dato, R.R. Gentilli, P. Colderini // Minerva Chirurgica - 1962. - V. 17, N 8 - P. 377-390.

64. Borowitz D., Cerny F., Zallen G., Sharp J., Burke M., Gross K., Glick P.L. Pulmonary function and exercise response in patients with pectus excavatum after Nuss repair. J Pediatr Surg. 2003 Apr; 38(4): 544-7.

65. Broens P.M. Α., Ekkelkamp S., Aronson D.C. The Nuss-procedure, a neu method to treat pectus excavatum. Abstracts of Fours European Congress of Paediatric Surgery, Budapest, Hungary, May 3-5, 2001; 381-382.

66. Coln D. Gunning T., Ramsay M., Swygert T., Vera R. Early experience with the Nuss minimally invasive correction of pectus excavatum in adults. World J Surg. 2002 Oct; 26(10): 1217-21.

67. Croitoru D.P., Kelly R.E. Jr, Goretsky M.J., Lawson M.L., Swoveland B., Nuss D. Experience and modification update for the minimally invasive Nuss technique for pectus excavatum repair in 303 patients. J Pediatr Surg. 2002 Mar; 37(3): 437-45.

68. Арсениевич., В.Б. Ошибки и осложнения при хирургическом лечении врожденной воронкообразной деформации грудной клетки / В.Б. Арсениевич, Н.Н. Павленко, И.А. Норкин, А.А. Мухамадеев // Оптимальные технологии диагностики и лечения в детской травматологии и ортопедии, ошибки и осложнения: Материалы симп. дет. Травматол-ортопедов России. - Волгоград, 2003. - С. 175-177.

69. Ашкрафт К.Ч., Холдер. М., Детская хирургия. Том 1. - СПб.: Харфорд, 1996.

70. Баиров Г.А. Отдаленные результаты оперативного лечения детей с воронкообразной деформацией грудной клетки / Г.А. Баиров, Д.Ц. Джумабаев, И.А. Маршев // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова, 1982. - Т. 128, №4. - С. 96-98.

71. Баиров Г.А., Фокин А.А. / Воронкообразная деформация грудной клетки у детей / Педиатрия. - 1983. - №8. - С. 67-71.

72. Васильев Г.С. Показания к операции и методу хирургической коррекции воронкообразной деформации грудной клетки у детей / Г.С. Васильев, С.Рудаков, В.А. Веровский // Вестн. РАМН. - 1994. - №4. - С. 3-5.