СПОСОБ МЕДИКО-ПСИХОФИЗИОЛОГИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ИНФАРКТ МИОКАРДА

Изобретение относится к медицине, в частности к области реабилитации кардиологических больных.

Современные экономические условия требуют существенной модернизации работы реабилитационных учреждений. Стал обязательным синдромно-патогенетический подход к разрабатываемым индивидуальным программам реабилитации. Одним из важнейших показателей является фактор экономической рентабельности. Последняя не может быть достигнута без внедрения новых высокоэффективных технологий деятельности в реабилитации кардиологических больных.

Восстановительное лечение больных ишемической болезнью сердца и после операции на сердце включает несколько этапов. Каждый из этапов реабилитации имеет свои задачи, обусловленные клинико-функциональным состоянием больных.

Психотерапевтическая составляющая программы реабилитации кардиологических больных значительно влияет на ее результат. Среди психотерапевтических методов в реабилитации больных ИБС важная роль принадлежит так называемой «малой» наиболее доступной психотерапии, доступной каждому врачу (Оганов Р.Г. и др., 2004; Хмылова Т.Н., 2008 Edell-Gustaffson U.M., 2002;).

Врачи и психологи (Khattab M.S. et al., 1999; Siegman A.W. et al., 2000; Колов C.A., 2007) обращают внимание на возможности методики поведенческой психотерапии. Поведенческая психотерапия - это один из видов психотерапевтической практики, в центре внимания которой оказываются особенности поведения больного, доставляющие страдания ему самому или людям из его окружения. При определенной степени выраженности поведенческих нарушений эти страдания могут приобретать хронический, затяжной характер и предполагают специально организованные психотерапевтические действия.

Основной задачей поведенческой психотерапии является формирование наиболее эффективных (для решения конкретной личной или профессиональной проблемы) поведенческих навыков и умений путем их рефлекторного положительного подкрепления. Целью поведенческой, или бихевиористской, психотерапии является именно изменение поведения от той модели, которая не помогала справиться с неврозом или другой психологической проблемой (а возможно, и порождала их), к модели поведения или отдельным поведенческим умениям и навыкам, способным вывести человека из фрустрационного тупика (Friedman М, Rosenman R.H.,1959).

В последнее время специалисты стали проявлять интерес и к методам групповой психотерапии, в основе которых лежит принцип: терапевт не объясняет пациенту его проблему и способы ее решения, а создает в условиях малой группы соответствующие возможности для каждого больного, благодаря которым он сам мог бы понять происходящее с ним и сделать выбор относительно своего дальнейшего будущего. Это положение, в частности, привело к разработке континуального подхода в психотерапии Ю.В. Валентиком (1995). По сути дела, этот метод использует и объединяет опыт уже существующих и успешно применяемых методов психотерапии. Пациент с помощью психотерапевта находит эти модели поведения и отрабатывает их настолько, чтобы они могли успешно выполнить адаптационную (приспособительную) роль в тех ситуациях, которые ранее порождали вышеупомянутые психологические проблемы.

Положительную роль в этом играет использование музыки. Музыкотерапия также является наиболее простым и доступным средством психотерапии, практически, не имеющим ограничений. Музыкой пытались лечить еще в древности. Добавление музыкального сопровождения и музыкотерапии также близкий к заявленному способу предлагались в других программах, особенно при реабилитации пациентов с неврологическими расстройствами (Патент на изобретение №2529374 А61М 21/00). Большое значение имеет правильно подобранная музыка, преимущественно классическая, направленная на снятие мышечного напряжения, нормализации ритма дыхания, пульса и артериального давления. Этим качествам соответствует симфоническая музыка Моцарта, Грига и Чайковского. Также имеет значение индивидуальные предпочтения пациента

Цель изобретения повысить эффективность восстановительного лечения за счет комплексного использования медико-психофизиологических факторов. В основу изобретения положена задача создать такой способ психофизической регуляции, который сокращает период времени для достижения состояния релаксации, лишен монотонности и не требует активного волевого усилия для расслабления на фоне создания приятного эмоционального переживания.

Заявляемое изобретение решает задачу повышения степени адаптивности в жизни. Указанная задача решается тем, что в способе медико-психофизиологической реабилитации включающего поведенческую психотерапию, ментальный тренинг, элементы аутогенной тренировки добавляются компоненты музыкотерапии и установка на преодоление факторов риска развития заболевания.

Технический результат, достигаемый в результате использования изобретения, заключается: 1) в достижении индивидуального воздействии на каждого участника; 2) в снижении психической нагрузки участников во время тренинга; 3) в активизации процессов в ускорении реабилитационных мероприятий.

Решение поставленной задачи обеспечивается тем, что в способе медико-психофизиологической реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда, включающем проведение сеансов групповой поведенческой психотерапии с использованием ментального тренинга, элементы аутогенной тренировки и прогрессивной мышечной релаксации по Джекобсону, содержащей выполнение последовательно по этапам расслабления мышц, первоначально осуществляют поочередное расслабление мышц организма путем их напряжения и расслабления и концентрации внимания на разнице в ощущениях, затем концентрируют внимание на отдельных частях тела, затем предыдущие действия дополняют упражнениями с дыханием, затем указанные действия дополняют визуализацией образов, описанные действия дополняют созданием положительного эмоционального фона, прослушиваемой музыкальной композицией, завершаются занятия выполнением 2-3 упражнений «полного дыхания»; на последнем этапе осуществляют внушение освобождения от проблем, при этом после каждого из этапов проводят контроль над частотой пульса и дыхания; проведение этапов осуществляют до достижения релаксации, при этом указанное воздействие осуществляют поэтапно за период не более 20 суток. Для проведения сеансов групповой поведенческой психотерапии при реабилитации кардиологических больных могут быть добавлены методы прогрессивной мышечной релаксации и дыхательная гимнастика, а сеанс групповой поведенческой психотерапии может осуществляться с музыкальным сопровождением.

СПОСОБ МЕДИКО-ПСИХОФИЗИОЛОГИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ПЕРЕНЕСШИХ ИНФАРКТ МИОКАРДА включает комплексное многокомпонентное воздействие на психику и организм больного, проходящего реабилитационное лечение. Базисной основой воздействия является поведенческая психотерапия. Проведение групповых сеансов поведенческой психотерапии предлагается по методу тренинга умений с использованием метода прогрессивной мышечной релаксации по Джекобсону, включающий ментальный тренинг, элементы аутогенной тренировки. Сеансы могут проводиться врачом-психотерапевтом в рамках занятий в «Школе для больных с заболеваниями сердца». Происходит формирование группы из нескольких больных, перенесших инфаркт миокарда. Заявляемый способ МЕДИКО-ПСИХОФИЗИОЛОГИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ с использованием групповой поведенческой терапии осуществляется по этапам обучения релаксации. Особый эффект достигается проведением музыкального сопровождения занятий и созданием ситуации неформального общение участников тренинга, личного позиционирование каждого участника.

Главным при проведении занятий в группах поведенческой психотерапии является процесс обучения позитивному мышлению и релаксации. Осваиваются такие навыки коммуникаций, когда не возникает инстинктивного желания либо отгородиться от общения, либо отреагировать на него в той или иной мере раздражением или агрессией. При этом психотерапевт сначала показывает, а затем предлагает начать воспроизводить и совершенствовать различные виды поведенческих умений.

Способ осуществляют поэтапно. Каждый этап включает 2-3 занятия, охватывающий период не более 20 суток.

На первом этапе осуществляют последовательное расслабление мышц в целом по телу (напрягая и расслабляя их) и концентрируют внимание на разнице в ощущениях, визуализацию образов природы. На этом фоне проводится ментальный тренинг, направленный на снятие у больного переживаний по поводу своего заболевания. На этом этапе выявляются музыкальные предпочтения пациента.

На втором этапе концентрируют внимание на отдельных частях тела и происходит индивидуальная визуализация образов с помощью музыки. Продолжаются занятия с элементами прогрессивной мышечной релаксации по Джекобсону. При этом пациент и психотерапевт договариваются о специфических целях терапии, понимаемых таким образом, что и пациент, и психотерапевт знают, когда и как эти цели могут быть достигнуты.

На третьем этапе расслабляют мышцы, концентрируют внимание в сочетании с актом дыхания, отличающимся тем, что предварительно выполняют комплекс дыхательной гимнастики, включающей упражнения, при которых необходимо на вдохе напрячь мышцы верхних и нижних конечностей, а выдохе, наоборот, - расслабить, и чередовать их с упражнениями, при которых необходимо при выдохе напрячь мышцы, а при вдохе - расслабить мышцы, завершается комплекс включением упражнений «полного дыхания». Визуализацию образов также осуществляют с помощью музыки, учитывая особенности пациентов. Пациент представляет, что освобождается от страха повторения болей в области сердца, обретает уверенность в благоприятном исходе заболевания, ощущает ровные удары сердца; завершаются занятия выполнением 2-3 упражнений «полного дыхания».

На заключительном этапе осуществляют дополнительное самовнушение с увеличением количества воздействующих на организм элементов, покоя, интенсивное внушение уверенности и освобождения от проблем.

Релаксационная психофизиологическая составляющая программы, согласно изобретению, содержит выполнение последовательного расслабления мышц, вовлечение дыхания, привлечение воображения, поэтапное расслабление организма и включение механизмов саморегуляции человека Выполнение описанных действий в указанной последовательности и объеме делает возможным то, что каждый желающий мог освоить все элементы способа психофизической регуляции в короткий срок, выработать навык выполнения действий, необходимых для достижения состояния релаксации.

Проводимый с больными ментальный тренинг также включал следующие методы: «мысленный стоп», «контр-обусловливание» и «самоинструкцию». «Мысленный стоп» заключается в том, чтобы настроить больного на позитивное восприятие окружающего мира, предпринять попытки и постараться не думать о чем-либо, что доставляет неприятные ощущения, не фиксировать свои мысли на неприятных или трагических событиях, связанных со своим заболеванием. «Контр-обусловливание» заключается в том, что ситуация, которая раньше вызывала страх, связывается с чувством, которое со страхом несовместимо, например, с чувством спокойствия. В итоге ситуации, которые раньше вызывали страх нарастающей силы, после «контр-обусловливания» начинают вызывать нарастающей силы релаксацию. Суть метода «самоинструкция» состоит в том, что больной копирует предложенные психотерапевтом инструкции сначала во внешней речи, просто повторяет их вслед за ним, затем учится произносить их про себя перед началом и в процессе выполнения поведенческих задач.

Позитивное терапевтическое отношение - необходимое, но недостаточное условие эффективной психотерапии. Психотерапевт в данной ситуации стремится помочь больным реагировать на жизненные ситуации так, как они хотели бы этого сами, т.е. содействовать увеличению потенциала их личного поведения, мыслей, чувств и уменьшению или исключению нежелательных способов реагирования, при этом не ставится задача изменить эмоциональную суть отношений и чувств личности. Особенностью способа является то, что жалобы пациента принимаются как значимый материал, на котором фокусируется лечение, а не как симптомы лежащей за ними проблемы.

Наиболее близким к заявляемому способу является ментальный тренинг по Л.Э. Унесталь, основанный на психотехнике "ключа", т.е. на создании условных рефлексов на расслабление, с дальнейшим использованием формул самовнушения, направленных на создание чувства уверенности, самообладания, решительности, способности достичь поставленной цели, особенно в спорте. Достоинство этого способа в том, что он основан на самоиндукции альтернативного (измененного) состояния сознания, обеспечивает расширение диапазона и скорости произвольной регуляции последнего. Недостатком указанного способа релаксации является монотонность, повторяемость элементов от занятия к занятию, узкая направленность, однообразие отдельных элементов программы. Также отмечалась невысокая эффективность и опасность для больного. Известен способ подобного тренинга с элементами аутогенной тренировки. При этом поэтапное расслабление организма осуществляют с увеличением количества воздействующих на организм элементов в определенной последовательности. После каждого из этапов проводят контроль частоты пульса, а к следующему этапу переходят только при оптимальной частоте пульса (Патент на изобретение №2155075 А61М 21/00).

Предлагаемый способ психофизиологической регуляции основан на самоиндукции альтернативного состояния сознания, расширения диапазона и скорости произвольной регуляции состояния сознания. Проведение релаксации, заявленным с помощью музыки способом, облегчается яркими эмоциональными ощущениями, игровыми элементами, подключением зрительной и слуховой памяти и воображения. Включенный в комплексную программу реабилитации, данный способ обладает лечебным и восстанавливающим действием, повышает работоспособность и защитные силы организма и стабилизации работы сердечно-сосудистой системы. Заявляемый способ лишен монотонности, т.к. на каждом последующем этапе появляется новый элемент психотехники, связанный с приятными эмоциональными переживаниями, что и поддерживает интерес у пациентов.

У больных формируют осознанное отношение и усиливают мотивацию, затем осуществляют ретроспективный анализ психофизиологических симптомов, которые сопровождали пациента в состоянии страха, испытанные им по отношению к своей болезни и последствии ее, а также симптомов, которые пережил пациент в ситуации уверенности в себе. Методом групповой поведенческой психотерапии уменьшают переживания до снижения остроты восприятия негативных и максимального усиления позитивных ощущений. Пациенту инициируют переживание связанные с серьезностью своего страдания и с помощью внушения формируют эмоциональную связь этой ситуации с симптомами уверенности. Ключевые формулы поведенческой психотерапии добавляют проведением прогрессивной мышечной релаксацией и повторяют во время сеанса 3-5 раз.

Включение в комплексное лечение элементов аутотренинга позволяет регулировать различные психоэмоциональные и психосоматические состояния, в т.ч. пограничные психические расстройства, вегетоневрозы и неврозы органов. Одновременно он может быть использован для устранения вредных привычек, патологических влечений (никотинизм, переедание) и их профилактики; для повышения и восстановления работоспособности, повышения творческих способностей, нервно-психической устойчивости в стрессовых условиях и т.п. Полученные в процессе освоения способа навыки могут быть применены в реальной жизни, в т.ч. в ситуациях непосредственного воздействия психотравмирующих факторов незаметно для окружающих без прекращения основной деятельности или общения. Способ доступен для большинства людей. Он безвреден, не дает побочных эффектов. Избавляет пациентов от затрат времени и средств на приобретение дорогостоящих лекарств.

Устав Всемирной Организации Здравоохранения характеризует здоровье как состояние полного физического, психического и социального благополучия, а не только как отсутствие болезней и физических недостатков. Соответственно и целью врачевания является, как известно, сохранение или восстановление здоровья человека не только в физическом, но и в психическом и социальном аспектах. Именно этой цели должны отвечать все виды врачебной деятельности по выявлению, лечению и профилактике заболеваний. Сущность предложенного способа заключается в ведении новых методик проведения реабилитации кардиологических больных в структуру рациональной психотерапии, что позволяет повысить терапевтическую эффективность проводимых реабилитационных мероприятий.

Пример реализации способа стало изучение возможности его использования в комплексе медицинской реабилитации кардиологических больных. Большое место занимало изучение его эффективности и организационные аспекты проведения. За период 2007-2012 года описанный способ использовался у 60 пациентов, проходящих реабилитацию после инфаркта миокарда и 30 пациентов после аортокоронарного шунтирования. В дальнейшем способ апробировался на госпитальном этапе реабилитации отдельных больных, перенесших инфаркт миокарда.

Для оценки лечебной эффективности предлагаемого способа нами была использована в динамике методика оценки качества жизни пациентов. Оценка уровня качества жизни с использованием была проведена в Тарховском военном санатории. Был использован общий опросник качества жизни SF-36. Использование групповой поведенческой психотерапии при реабилитации больных инфаркта миокарда и после аортокоронарного шунтирования существенно улучшает клиническое состояние пациентов и их качество жизни по основным шкалам опросника SF-36, таким как «ФФ» (Физическое функционирование), «ОЗ» (Общее здоровье), «Ж» (Жизнеспособность), «СФ» (Социальное функционирование), «РЭФ» (Ролевое эмоциональное функционирование), «ПЗ» (Психическое здоровье). Опрос проводился при поступлении больных на лечение в санаторий и накануне завершения лечения. Сравнивались показатели, полученные при первом исследовании больного и при выписке. Получилось, что качество жизни больных улучшалось в среднем в 1,2-1,4 раза.

Значительно улучшился психический статус больных, уменьшились жалобы, кардиалгии, что сыграло определенную роль в улучшении субъективного состояния больных, повышении их жизненного тонуса, появлении правильной самооценки состояния и критического отношения к кардиалгиям. У некоторых пациентов состояние релаксации наступало уже на начальном этапе, закрепляется на втором и третьем занятии. Затем релаксация углубляется и становится устойчивой. По данным теста Спилберга-Ханина, у пациентов регистрировалось снижение уровня реактивной и личностной тревожности. Программа реабилитации больных ишемической болезнью сердца на санаторном этапе с включением групповой поведенческой психотерапии оказалась более экономически эффективной.

Таким образом, новизна и особенность заявляемого способа заключается в том, что он включает в новой последовательности и с новым оттенком выполнение определенных действий, способствующих максимальному расслаблению организма в короткий срок и с большим эффектом. Использование групповой поведенческой психотерапии при реабилитации кардиологических больных существенно улучшает клиническое состояние пациентов, особенно их физическое функционирование, ролевое эмоциональное функционирование, тем самым улучшая их психическое здоровье. Программа реабилитации кардиологических больных на госпитальном и санаторном этапах с включением данного способа медико-психофизиологической реабилитации будет являться более эффективной.