СПОСОБ РАННЕЙ ЭНТЕРАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ И НУТРИЦИОННОЙ ПОДДЕРЖКИ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ РЕЗЕКЦИИ

Изобретение относится к медицине, в частности к ранней энтеральной терапии, и может быть использовано для лечения больных после панткреатодуоденальной резекции.

Известно, что больным после перенесенного хирургического вмешательства на органах брюшной полости следует назначать раннее энтеральное питание в поступательно возрастающем режиме интестинальных инфузий в последовательности: глюкозо-солевая мономерная смесь - полуэлементная смесь - полимерная смесь, при котором основанием для перехода является достаточное усвоение предшествующей смеси, что позволяет восстановить гомеостазирующую функцию тонкой кишки и процесс пищеварения в целом [Луфт В.М. и др. Клиническое питание в интенсивной медицине: Практическое руководство, Санкт-Петербург, 2002]. Однако в данной методике не учитываются особенности больных с опухолевой кишечной непроходимостью: наличие у них исходной белково-энергетической и кишечной недостаточности, что приводит к ограничению результативности лечения.

Известен способ лечения больных опухолевой кишечной непроходимостью в интраоперационном и послеоперационном периоде путем применения ранней энтеральной терапии и нутриционной поддержки, включающий в себя декомпрессию желудочно-кишечного тракта, активный лаваж, энтеросорбцию, энтеральное питание, в котором энтеральную терапию начинают интраоперационно, минимальное раннее энтеральное питание назначают на первые сутки послеоперационного периода и в дальнейшем, при хорошей переносимости больными зондового питания и наличии минимального сброса, проводят последовательную смену различных смесей для энтерального питания: в первые сутки послеоперационного периода вводят мономерную смесь с добавлением 200 мл 20% Нутриэн-Элементаль, на вторые сутки вводят Нутриэн-Элементаль в объеме, соответствующем 10 ккал/кг, на третьи сутки вводят Нутризон-Стандарт в объеме, соответствующем 15 ккал/кг, на четвертые сутки вводят смесь Нутризон-Энергия с пищевыми волокнами в объеме, соответствующем 20 ккал/кг, и на пятые сутки, после извлечения назоинтестинального зонда и при наличии самостоятельного стула, назначают лечебный рацион №1 по Певзнеру, который дополняют введением смеси Нутризон-Энергия с пищевыми волокнами методом сипинга (патент РФ №2457003, А61М 25/00, А61К 31/7004, А61К 38/01, А61К 31/715, А61Р 3/02, A23L 1/29, опубл. 27.07.2012).

Указанные выше методики энтерального питания имеют определенный спектр применения и не предназначены для больных после перенесенной ПДР. Кроме того, в них не учитываются особенности трофологического статуса больных данного профиля. Предлагаемая методика позволяет проводить раннее энтеральное питание больных после выполнения ПДР с учетом исходного трофологического статуса.

В основу изобретения положена задача создания способа ранней энтеральной терапии и нутриционной поддержки больных после панткреатодуоденальной резекции, результатом применения которого в комплексном периоперационном лечении пациентов, перенесших ПДР, является улучшение показателей трофологического статуса, снижение количества послеоперационных осложнений, летальности и сроков стационарного лечения.

Решение поставленной задачи обеспечивается тем, что в способе ранней энтеральной терапии и нутриционной поддержки больных после панткреатодуоденальной резекции, включающем в себя энтеральное питание, энтеральную терапию начинают интраоперационно при помощи установленного за гастроэнтеро- или дуоденоэнтероанастомоз силиконового зонда в объеме 100 мл глюкозо-электролитной смеси, в первые сутки послеоперационного периода увеличивают объем фракционного введения ГЭС со скоростью 60 мл/час в объеме 300,0 мл с последующим пассивным оттоком кишечного содержимого; при нормальном восстановлении кишечной перистальтики со вторых суток послеоперационного периода в нутриетивную зондовую терапию добавляют 498 мл изокалорической смеси Нутризон Эдванст Диазон, что соответствует 10,0 ккал/кг, со скоростью 60 мл/ч, с последующим пассивным оттоком кишечного содержимого, при этом если сброс по зонду составляет более 50% введенного за 1 час объема питательной смеси, то сохраняют прежний темп интестинальных инфузий в режиме лаважа; затем при усвоении питательной смеси на следующие сутки количество вводимой изокалорической смеси Нутризон Эдванст Диазон увеличивают до 700-800 мл/сут; затем при компенсированном гликемическом профиле и при усвоении питательной смеси на 4 сутки послеоперационного периода объем зондового питания увеличивают в объеме до 1398 мл Нутризон Стандарт, соответствующем 15,0 ккал/кг, с одновременным повышением скорости инфузии до 90 мл/ч; на пятые сутки послеоперационного периода при хорошей переносимости зондового питания переходят на введение гиперкалорической гипернитрогенной полимерной питательной смеси Нутризон Энергия с пищевыми волокнами в объеме 1000,0 мл, соответствующем 20,0 ккал/кг с сохранением прежней скорости инфузии; на шестые сутки пациента переводят на самостоятельное энтеральное питание с нитриетивной поддержкой гиперкалорической питательной смесью Нутридринк по 200,0 мл 2-3 раза в сутки методом сипинга.

В клинике Военно-Морской хирургии Военно-медицинской академии и ее клинических базах в период с 2005 по 2013 год выполнено 84 панкреатодуоденальных резекций по поводу опухолей гепатопанкреатодуоденальной зоны. В данное исследование включено 60 пациентов, которые были разделены на две группы. Основную группу составили 30 пациентов, которым в периоперационном периоде проводилась нутриционная поддержка. Мужчин было 17 (56,6%), женщин - 13 (43,4%). Средний возраст составил 52,1±3,7 года.

В контрольной группе из 30 пациентов раннее энтеральное питание не проводилось. Мужчин было 14 (46,6%), женщин - 16 (53,4%). Средний возраст составил 57±3,1 лет (табл. 1).

Для получения объективных данных о состоянии трофологического статуса проведен анализ данных соматометрических и лабораторных исследований. Установлено, что подавляющее большинство больных, перенесших ПДР (66,6%) имеют белково-энергетическую недостаточность (БЭН) различной степени выраженности. Эйтрофичный статус питания в основной группе был выявлен у 9 больных (30%), контрольной - у 11 больных (36,6%) (табл. 2).

Контрольная и основная группы больных, перенесших ПДР, были сопоставимы по основным показателям и сравнение этих групп корректно.

При анализе результатов лечения установлено, что подавляющее большинство послеоперационных осложнений (72,5%) у больных, перенесших ПДР, связаны с развитием в послеоперационном периоде панкреатической фистулы и инфекционно-воспалительного процесса. Высокий процент больных с недостаточностью питания и большое количество инфекционно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде послужили поводом для разработки методики ранней энтеральной терапии и нутриционной поддержки.

Энтеральная терапия начиналась интраоперационно при помощи установленного за гастроэнтеро- или дуоденоэнтероанастомоз силиконового зонда в объеме 100 мл глюкозо-электролитной смеси (ГЭС).

В первые сутки послеоперационного периода увеличивался объем фракционного (капельного) введения ГЭС со скоростью 60 мл/час в объеме 300,0 мл с последующим пассивным оттоком кишечного содержимого. При нормальном восстановлении кишечной перистальтики со вторых суток послеоперационного периода в нутриционную зондовую терапию добавляли 598 мл изокалорической смеси Нутризон Эдванст Диазон, что соответствовало 10 ккал/кг. Выбор данной питательной смеси определялся нарушением толерантности к глюкозе в раннем послеоперационном периоде у большинства пациентов, перенесших ПДР. Инфузия осуществлялась в зонд для энтерального питания со скоростью 60 мл/ч, с последующим пассивным оттоком кишечного содержимого. Контроль усвоения питательной смеси производился по определению остаточного объема. В случае если сброс по зонду составлял более 50% введенного за 1 час объема питательной смеси, сохранялся прежний темп интестинальных инфузий в режиме лаважа. При усвоении питательной смеси (сброс менее 50%) на следующие сутки количество вводимой изокалорической смеси Нутризон Эдванст Диазон увеличивали до 700-800 мл/сут, что сооответсвовало 10,0 ккал/кг. При компенсированном гликемическом профиле и при усвоении питательной смеси на 4 сутки послеоперационного периода объем зондового питания увеличивали до 1398 мл смеси Нутризон Стандарт, соответствующем 15,0 ккал/кг, с одновременным увеличением скорости инфузии до 90 мл/ч. При этом объем субстратного обеспечения больных составлял 50-60% от расчетной величины. На пятые сутки послеоперационного периода при хорошей переносимости зондового питания переходили на введение гиперкалорической гипернитрогенной полимерной питательной смеси Нутризон Энергия с пищевыми волокнами в объеме 1000,0 мл, соответствующем 20,0 ккал/кг, с сохранением прежней скорости инфузии. Объем субстратного обеспечения при этом, как правило, достигал 70-80% от расчетной величины. На шестые сутки, как правило, пациент переводился на самостоятельное энтеральное питание с нитриетивной поддержкой гиперкалорической питательной смесью Нутридринк по 200,0 мл 2-3 раза в сутки методом сипинга. Объем субстратного обеспечения при этом у большинства больных практически достигал 100% от расчетной величины.

Эффективность методики оценивалась на основании сравнения показателей трофологического статуса, азотистого баланса, и непосредственных результатов лечения: количества послеоперационных осложнений, летальности и средней длительности пребывания больных в стационаре.

В послеоперационном периоде осложнения возникли у 49 (81%) пациентов. От разных причин умерло 4 (6,6%) больных. Средние сроки стационарного лечения в основной группе составили 15 суток, в контрольной - 18 суток. Структура осложнений представлена в табл. 3.

При сравнении показателей трофологического статуса выявлено, что снижение соматометрических показателей в ходе лечения определялось у больных обеих групп. Однако у больных основной группы снижение этих показателей было менее значительным, чем у больных контрольной группы. Так средняя потеря массы тела за период лечения у больных основной группы составила 1,3±0,2 кг, а у больных контрольной группы 3,4±0,9 кг. Различия статистически достоверны (р<0,05).

В послеоперационном периоде отмечалось ухудшение и лабораторных показателей у больных обеих групп, что связано с закономерной реакцией организма на операционную травму, кровопотерю. В дальнейшем на фоне проводимой терапии отмечался закономерный рост уровня общего белка и альбумина. Однако у больных основной группы этот процесс происходил значительно быстрее, и к моменту выписки их лабораторные показатели не отличались от исходных и были достоверно выше, чем у больных контрольной группы (табл. 4).

Таким образом, у больных, перенесших ПДР, в послеоперационном периоде происходит истощение как соматического, так и висцерального пула белков, проявляясь нарастающей гипопротеинемией и гипоальбуминемией. Применение ранней энтеральной терапии и нутриционной поддержки у больных основной группы позволило достоверно повысить у них содержание в крови альбумина и общего белка. При исследовании динамики изменений азотистого баланса выявлено, что у всех после выполнения ПДР при поступлении отмечается катаболическая стадия метаболизма. При этом у больных основной группы, в отличие от контрольной, происходит более быстрое восстановление анаболической направленности метаболизма, соответственно, на 7 и 10 сутки послеоперационного периода.

Таким образом, применение ранней энтеральной терапии и нутриционной поддержки позволяет уменьшить выраженность и продолжительность гиперкатаболического синдрома (табл. 5).

При анализе результатов лечения установлено, что у больных, получавших раннюю энтеральную терапию и нутриционную поддержку, происходит снижение частоты таких осложнений, как нагноение послеоперационной раны (с 14,3% до 9,6%), внутрибрюшной абсцесс (с 13,6% до 10,0%). Проведение ранней энтеральной терапии и нутриционной поддержки благоприятно сказывается на частоте формирования панкреатической фистулы - частота развития фистулы уменьшилась с 33% до 26%. Применение разработанной методики позволяет снизить частоту послеоперационных осложнений с 80% до 76%. Проведенный анализ показал целесообразность применения данной методики с целью ранней стабилизации основных показателей их трофологического статуса. Таким образом, включение раннего энтерального питания в комплексную периоперационную терапию пациентов, перенесших ПДР, позволяет уменьшить количество гнойно-воспалительных осложнений и частоты формирования панкреатической фистулы и улучшить непосредственные результаты данной категории больных.