СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ СТАДИИ ФИБРОЗА ПЕЧЕНИ У ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКИМ ВИРУСНЫМ ГЕПАТИТОМ С

Изобретение относится к медицине, а именно к лабораторной диагностике и гепатологии во внутренних болезнях, может быть использовано для оценки состояния печени у больных хроническим вирусным гепатитом С.

Хронический вирусный гепатит С (ХГС) является одним из самых распространенных заболеваний в мире и характеризуется неуклонно прогрессирующим течением и высоким уровнем смертности от терминальной стадии фиброза печени - цирроза. Для диагностики ХГС используется ряд лабораторных тестов (D.R. Dufour, J.A. Lott, F.S. Nolte et al. Diagnosis and monitoring of hepatic injury. // Clinical Chemistry. - 2000. - V. 46, №12. - P. 2050-2068), прежде всего - биохимических: определение активности аланинаминотрансферазы (АЛТ), указывающей на поражение гепатоцита и отражающей синдром цитолиза, и серологических: обнаружение антител к вирусу гепатита, указывающих на этиологию заболевания. Для подтверждения диагноза и определения генотипа вируса проводят молекулярно-генетическое исследование (ПЦР). Для оценки тяжести состояния печени рядом авторов предложен способ оценки уровня молекул средней массы и билирубина как интегральных показателей интоксикации и функции печени (RU 2089914, 1997). Однако такой комплекс имеет определенный недостаток - он не позволяет определить стадию фиброза печеночной ткани, что важно как для уточнения диагноза, так и для определения тактики лечения и прогноза ХГС.

Известен способ диагностики фиброза печени при хроническом вирусном гепатите путем оценки уровня сывороточных ферментов супероксиддисмутазы и активности фосфолипазы Д (RU 2270451, по кл. № G01N 33/68, з. 04.08.2004). Однако этот метод имеет ограниченную диагностическую точность. Недостатком способа является невозможность с его помощью установить стадию фиброза печени.

В настоящее время в клинической практике основным методом диагностики стадии фиброза печени является прижизненная пункционная биопсия печени с последующим морфологическим исследованием ткани и заключением о степени активности патологического процесса в печени и стадии процесса, т.е. отсутствии или определенной степени выраженности фиброза, по стандартизированным системам градации фиброза печени: METAVIR, индекса гистологической активности по системе Knodell или модифицированного индекс гистологической активности по Ishak (Knodell R.G., Ishak KG, Black WC et al. Formulation and application of a numerical scoring system for assessing histological activity in asymptomatic chronic active hepatitis. Hepatology. 1981; 1 (5): 431-5.; Bedossa P. Presentation of a grid for computer analysis for compilation of histopathologic lesions in chronic viral hepatitis C. Cooperative study of the METAVIR group. Ann Pathol. 1993; 13 (4): 260-5.; Ishak KG Chronic hepatitis: morphology and nomenclature. Mod Pathol. 1994; 7 (6): 690-713.; Павлов Ч.С., Ивашкин B.T. Биопсия печени: методология и практика сегодня. Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол., 2006., Т. 16, №4., С. 65-78). В соответствии с результатами расчета индекса гистологической активности формулируется морфологический диагноз с учетом современной классификации хронического гепатита (RU 2183326, 2000).

Недостатки данного способа диагностики: несмотря на высокую информативность, метод пункционной биопсии печени является трудоемким, достаточно травматичным, имеется техническая сложность получения материала и значительная вероятность развития тяжелых осложнений. Нельзя не учитывать и значительную продолжительность во времени от момента пункции до получения морфологического заключения (до 10 дней). К значительному недостатку следует отнести и невозможность проведения повторных исследований с необходимой частотой в динамике на фоне лечения.

Технический результат: снижение травматичности, повышение доступности и простоты исполнения при высокой чувствительности и специфичности.

Способ диагностики осуществляют следующим образом. У пациента в цельной крови, забранной с антикоагулянтом ЭДТА определяют количество тромбоцитов на автоматическом гематологическом анализаторе Medonic М20 (BOULE MEDICAL АВ, Швеция). Также у больного ХГС в сыворотке крови методом иммуноферментного анализа на аппарате Stat Fax 2100 (Awareness Technology, США) исследуют концентрацию фактора некроза опухоли альфа (ФНО-α) с использованием набора «альфа-ФНО-ИФА-БЕСТ» (ЗАО «Вектор-Бест», г. Новосибирск). Кроме этого, у пациентов на автоматическом биохимическом анализаторе Architect с4000 (Abbott Laboratories, США) исследуют сывороточный уровень альбумина фотометрическим методом с использованием набора «Альбумин-Ново» (ЗАО «Вектор-Бест», г. Новосибирск).

Полученные значения используют для расчета индекса фиброза печени с помощью специальной формулы:

ИФ=3,79-0,0056*ТР+0,0855*ФНО-α-0,0352*АЛЬБУМИН

где ИФ - индекс фиброза, 3,79 - константа, - 0,0056, 0,0855 и - 0,0352 - коэффициенты показателей, TP - тромбоциты (10⁹/л), ФНО-α - фактор некроза опухоли альфа сыворотки крови (пг/мл), АЛЬБУМИН - альбумин сыворотки крови (г/л). Константа и коэффициенты для данной формулы были рассчитаны с помощью метода множественной регрессии. В качестве зависимой переменной был использован показатель плотности печени по данным эластографии печени. Значение индекса фиброза в интервале от 0 до 0,5 свидетельствует об отсутствии фиброза (стадия F0), значение индекса фиброза в интервале от 0,6 до 2,5 соответствует умеренной стадии фиброза (F1-2), значение индекса фиброза более 2,5 соответствует выраженной стадии фиброза (F3-4).

Примеры конкретного выполнения.

Пример 1. Больная Т. 35 лет. В течение 4 лет наблюдается у инфекциониста по поводу хронического гепатита С, 3 генотип, вирусная нагрузка 3,8*10⁶ копий/мл. Направлена в инфекционное отделение для проведения комбинированной противовирусной терапии. Активных жалоб на момент осмотра не предъявляет. Кожа и склеры физиологической окраски, печень +0,5 см ниже края реберной дуги. Живот мягкий, безболезненный. Количество тромбоцитов в крови 3 92*10⁹/л, концентрация ФНО-α в сыворотке крови 0,1 пг/мл, сывороточный уровень альбумина - 50,1 г/л. Расчет индекса фиброза: ИФ=3,79-0,0056*392+0,0855*0,1-0,0352*50,1=0,08, что свидетельствует об отсутствии фиброза (F0). Результат согласуется с плотностью печени по данным эластографии: 4,5 кПа (стадия F0).

Пример 2. Больной С. 32 года. В течение 5 лет наблюдается у инфекциониста по поводу хронического гепатита С, 1 генотип, вирусная нагрузка 2,3*10⁶ копий/мл. Направлен в инфекционное отделение для проведения комбинированной противовирусной терапии. На момент осмотра пациент предъявляет жалобы на небольшую утомляемость. Кожа и склеры физиологической окраски, печень +1,5 см ниже края реберной дуги, умеренная спленомегалия, живот безболезненный. Количество тромбоцитов в крови 230*10⁹/л, концентрация ФНО-α в сыворотке крови 0,7 пг/мл, сывороточный уровень альбумина - 46,3 г/л. Расчет индекса фиброза: ИФ=3,79-0,0056*230+0,0855*0,7-0,0352*46,3=0,93, что позволяет диагностировать умеренный фиброз (F1-2). Данные плотности печени по результатам эластографии: 6,8 кПа (стадия F1).

Пример 3. Больная Ш. 27 лет. В течение 7 лет наблюдается у инфекциониста по поводу хронического гепатита С, 1 генотип, вирусная нагрузка высокая 8,3*10⁶ копий/мл. Направлена в инфекционное отделение для проведения комбинированной противовирусной терапии. На момент осмотра пациент предъявляет жалобы на снижение работоспособности. Кожа и склеры физиологической окраски, печень у края реберной дуги, селезенка не пальпируется, живот мягкий, безболезненный. Количество тромбоцитов в крови 250*10⁹/л, концентрация ФНО-α в сыворотке крови 2,9 пг/мл, сывороточный уровень альбумина - 48 г/л. Расчет индекса фиброза: ИФ=3,79-0,0056*250+0,0855*2,9-0,0352*48=0,95, что позволяет диагностировать умеренный фиброз (F1-2). Данные плотности печени по результатам эластографии: 7,8 кПа (стадия F2).

Пример 4. Больной К. 38 лет. Обратился к врачу 5 месяцев назад с жалобами на диспепсию, выраженную слабость, кровоточивость десен. При обследовании был диагностирован цирроз печени в исходе хронического гепатита С.При объективном осмотре отмечается субиктеричность склер, печень+2 см ниже края реберной дуги, спленомегалия, живот вздут, некоторая болезненность. Количество тромбоцитов в крови 110*10⁹/л, концентрация ФНО-α в сыворотке крови 22,7 пг/мл, сывороточный уровень альбумина - 32 г/л. Расчет индекса фиброза: ИФ=3,79-0,0056*110+0,0855*22,7-0,0352*32=3,98, что позволяет диагностировать выраженный фиброз (F4). Данные плотности печени по результатам эластографии: 23,9 кПа (стадия F4).

Данные статистики определения количества тромбоцитов в цельной крови, сывороточных концентраций ФНО-α и альбумина у 70 больных ХГС с разными стадиями фиброза печени представлены в таблице.

Коэффициент корреляции между количеством тромбоцитов и степенью фиброза по шкале METAVIR по данным эластографии печени составил - 0,9; между ФНО-α и степенью фиброза - 0,89, между уровнем альбумина и степенью фиброза - 0,9. Диагностическая чувствительность предлагаемого способа определения стадии фиброза печени у пациентов с ХГС составила 93,3%, диагностическая специфичность - 88%, при показателе воспроизводимости - 87,5% и соответствия - 81,4%.

Положительный эффект от использования предлагаемого способа диагностики состоит в следующем: способ позволяет диагностировать стадии фиброза печени у пациентов с хроническим вирусным гепатитом С, при этом способ неинвазивен, нетравматичен, доступен, информативен, имеет невысокую стоимость и высокую чувствительность и специфичность.