СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ИСХОДА СЕПСИСА

Изобретение относится к медицине, а именно к лабораторной диагностике и хирургии, и может использоваться для прогнозирования исхода абдоминального сепсиса.

Известен способ прогнозирования исхода сепсиса с помощью объективной системы оценки тяжести состояния больных APACHE II. Эта система включает оценку физиологических показателей, в том числе биохимический анализ крови (шкала A-12 критериев), возраста (шкала B) и сопутствующих заболеваний (шкала C). Полученная сумма баллов всех критериев соответствует риску летального исхода в процентах. (APACHE II: a severity of disease classification system/W.A. Knaus, E.A. Draper, D.P. Wagner, J.E. Zimmerman//Cri Care Med. - 1985. - Vol.13. - №10. - P.818-829).

К недостаткам способа следует отнести: сложность для практического применения из-за необходимости подсчета большого количества критериев, низкая чувствительность метода при оценке риска летального исхода у больных абдоминальным сепсисом.

Технический результат: повышение точности и упрощение прогнозирования исхода абдоминального сепсиса.

Новизна предлагаемого способа заключается в том, что у больного с абдоминальным сепсисом берут венозную кровь из кубитальной вены дважды с интервалом от 1 до 7 суток. В плазме крови определяют уровень васкулярного эндотелиального фактора роста (VEGF), оцениваемый в пг/мл с помощью иммуноферментного анализа. Вычисляют индекс прогноза (ИП) исхода абдоминального сепсиса по формуле:

ИП=А2/А1×100, где

ИП - индекс прогноза исхода абдоминального сепсиса (%),

А1 - исходное значение VEGF в плазме крови (пг/мл),

А2 - значение VEGF в плазме крови при повторном исследовании через 1-7 суток (пг/мл),

100 - показатель для перевода в проценты,

и при величине ИП меньше 100% прогнозируют неблагоприятный исход абдоминального сепсиса.

Способ осуществляется следующим образом:

У больного с абдоминальным сепсисом берут венозную кровь из кубитальной вены в количестве 2 мл, центрифугируют 5 минут со скоростью 3000 оборотов в минуту. Переносят в эпиндорф 0,1 мл плазмы, выполняют иммуноферментный анализ с использованием наборов «VEGF - ИФА - Бест» ЗАО «Вектор-Бест» (Россия). Данный тест основан на «sandwich» методе твердофазного ИФА. В лунки микропланшета, покрытого антителами против человеческого VEGF, вносят по 100 мкл стандартов, контролей и образцов плазмы, затем инкубируют 2 часа при температуре 37,0°C, при 700 оборотах в минуту. Во время первой инкубации VEGF плазмы связывается с иммобилизованными в лунках антителами. Ячейки промывают промывочным буфером, добавляют по 100 мкл биотинового конъюгата и инкубируют под пленкой 1 час при температуре 37,0°C, при 700 оборотах в минуту. Биотинил-меченные антитела против VEGF связываются с иммобилизованными комплексами антитело-антиген, образовавшимися в первой инкубации. Затем добавляют стрептавидин-пероксидазу, которая связывается с биотинил-меченными антителами с формированием сэндвич-комплекса из этих реагентов. Далее ячейки повторно промывают промывочным буфером, удаляют не связавшийся фермент и вносят во все ячейки по 100 мкл раствора хромогена, инкубируют 30 мин в темноте при комнатной температуре. После чего оценивают оптическую плотность содержимого лунок при длине волны 450 нм, интенсивность окраски которой прямо пропорциональна концентрации, присутствующего в образце VEGF.

Через 1-7 суток повторно берут венозную кровь из кубитальной вены в объеме 2 мл, определяют уровень VEGF в плазме по схеме приведенной выше. Вычисляют индекс прогноза (ИП) исхода абдоминального сепсиса по формуле:

ИП=А2/А1×100, где

ИП - индекс прогноза исхода абдоминального сепсиса (%),

А1 - исходное значение VEGF в плазме крови (пг/мл),

А2 - значение VEGF в плазме крови при повторном исследовании через 1-7 суток (пг/мл),

100 - показатель для перевода в проценты,

и при величине ИП меньше 100% прогнозируют неблагоприятный исход абдоминального сепсиса.

Принцип теста: Показатель ИП при благоприятном течении абдоминального сепсиса больше 100%. При прогрессировании абдоминального сепсиса и неблагоприятном исходе ИП меньше 100%.

Примеры конкретного выполнения

Пример 1. Больной Б., 57 лет, диагноз: Острый панкреатит, тяжелое течение, инфицированный крупноочаговый панкреонекроз. Осложнения: парапанкреатическая флегмона, флегмона паранефральной клетчатки справа, гнойный задний медиастинит, фибринозно-гнойный перитонит. Абдоминальный сепсис, полиорганная недостаточность.

Заболел остро, на фоне употребления алкоголя появились боли в эпигастрии, тошнота, рвота. При поступлении в Пермскую краевую клиническую больницу состояние средней тяжести, температура тела - 38,0°C, пульс - 92 в минуту. Пальпаторно - болезненность в эпигастрии, вздутие живота. Общий анализ крови: эритроциты - 4,53×10¹²/л, общее количество лейкоцитов - 22,2×10⁹/л, палочкоядерных нейтрофилов - 25%, сегментоядерных нейтрофилов - 50%, что указывало на абдоминальный сепсис - SIRS 3. Компьютерная томография органов брюшной полости: острый панкреатит, с выраженным инфильтративно-экссудативным перипроцессом. Паранефрит справа, медиастинит. Малый двусторонний гидроторакс. У больного взята венозная кровь из кубитальной вены в объеме 2 мл. Уровень VEGF плазме в крови составил 757,3 пг/мл.

На фоне лечения, через 3 дня - отрицательная динамика, усилился болевой синдром, появились положительные перитонеальные симптомы. Выполнена лапаротомия, санация и дренирование сальниковой сумки и брюшной полости. В брюшной полости 2 литра мутного выпота с содержанием амилазы 29261 U/L. Поджелудочная железа увеличена, без очагов некроза. Выявлен некроз парапанкреатической клетчатки, с образованием полости, которая содержала 100 мл мутной жидкости. Больной переведен в отделение реанимации и интенсивной терапии.

Через 4 дня - ухудшение состояния, температура тела 38,0°C, пульс 120 в минуту, тахипноэ до 24 в минуту, фракция кислорода во вдыхаемом воздухе 30%. Общий анализ крови: эритроциты - 3,57×10¹²/л, общее количество лейкоцитов - 22,8×10⁹/л, палочкоядерных нейтрофилов - 33%, сегментоядерных нейтрофилов 61%, что указывало на тяжелый абдоминальный сепсис. Через 7 суток после первого исследования у больного взята венозная кровь из кубитальной вены в объеме 2 мл. Уровень VEGF в плазме крови составил 10,1 пг/мл. При соответствующих пациенту значениях VEGF: А1=757,3 пг/мл, А2=10,1 пг/мл, по формуле определили показатель ИП, который составил 1,3%. Значение ИП, равное 1,3%, меньше пороговой цифры 100%, поэтому прогнозировали неблагоприятный исход сепсиса.

На следующие сутки предпринята релапаротомия 1, санация и дренирование брюшной полости. Поджелудочная железа по передней поверхности без видимых очагов некроза. В послеоперационном периоде - состояние крайне тяжелое. Гемодинамика поддерживалась введением вазопрессоров, ИВЛ, сохранялся парез кишечника.

Через 7 дней выполнена релапаротомия 2 по поводу перфорации тонкой кишки. Состояние прогрессивно ухудшалось, нарастала полиорганная недостаточность, вследствие чего наступил летальный исход.

Пример 2. Больной С., 35 лет, диагноз: Острый панкреатит тяжелое течение. Крупноочаговый инфицированный панкреонекроз. Осложнения: гнойный парапанкреатит. Флегмона забрюшинного пространства. Абдоминальный сепсис, септический шок, полиорганная недостаточность. Двусторонняя пневмония, дисметаболический синдром.

Заболел остро после приема алкоголя. Через 4 дня состояние значительно ухудшилось. Выполнена лапаротомия, санация и дренирование сальниковой сумки и брюшной полости. После операции состояние оставалось тяжелым, по санавиации больной переведен в Пермскую краевую клиническую больницу.

При поступлении состояние тяжелое, температура тела - 38,7°C. Пульс - 102 в минуту; частота дыхания - 22 в минуту. Живот вздут, перистальтика резко ослаблена. В общем анализе крови: эритроциты - 3,34×10¹²/л, общее количество лейкоцитов - 18,5×10⁹/л; палочкоядерных нейтрофилов - 13%, сегментоядерных нейтрофилов - 82%, что указывает на абдоминальный сепсис - SIRS 4. Компьютерная томография: поджелудочная железа диффузно увеличена, контуры ее нечеткие. Парапанкреатическая клетчатка значительно инфильтрирована с наличием жидкостного компонента. Инфильтрация распространяется до параколитической клетчатки слева. Заключение: острый панкреатит с выраженным инфильтративно-экссудативным перипроцессом. Двусторонний гидроторакс.

Лечение проводилось в отделении реанимации и интенсивной терапии. Через 6 суток от поступления больной оперирован. Релапаротомия 1, некрсеквестрэктомия, абдоминизация поджелудочной железы, вскрытие и дренирование флегмоны забрюшинного пространства слева, бурсостомия, санация и дренирование брюшной полости. В послеоперационном периоде выраженный интоксикационный синдром. Общее состояние оставалось тяжелым: температура тела - 38,4°C, пульс - 120 в минуту, ИВЛ, фракция кислорода во вдыхаемом воздухе - 40%. Общий анализ крови: эритроциты - 2,87×10¹²/л, общее количество лейкоцитов - 8,28×10⁹/л, палочкоядерных нейтрофилов - 12%, сегментоядерных нейтрофилов - 69%.

В течение 10 дней состояние больного оставалось тяжелым. Температура тела - 38,9°C, пульс - 120 в минуту, частота дыхательных движений 23-26 в минуту, фракция кислорода во вдыхаемом воздухе - 30%. Общий анализ крови: эритроциты - 3,38×10¹²/л, общее количество лейкоцитов - 7,32×10⁹/л, палочкоядерных нейтрофилов - 11%, сегментоядерных нейтрофилов - 69%, что указывало на тяжелый абдоминальный сепсис. При компьютерной томографии выявлена инфильтрация в базальных отделах обеих легких. Инфильтрация забрюшинного пространства сохранялась в прежнем объеме, отмечено появление пузырьков газа в области хвоста поджелудочной железы. У больного взята венозная кровь из кубитальной вены в объеме 2 мл. Уровень VEGF в плазме крови составил 361,5 пг/мл.

Через 5 суток на фоне гипертермии 40,1°C, артериальное давление снизилось до 70/0 мм рт. ст., пульс 140 в минуту. Больной переведен на ИВЛ. Выполнена операция - релапаротомия 2, санация и дренирование брюшной полости, забрюшинного пространства и сальниковой сумки. Вскрыты два формирующихся межпетлевых абсцесса, удален секвестр параколитической клетчатки, выявлен некроз поджелудочной железы на всем протяжении. Общий анализ крови: эритроциты - 3,20×10¹²/л, общее количество лейкоцитов - 5,71×10⁹/л, палочкоядерных нейтрофилов - 20%, сегментоядерных нейтрофилов - 67%, что указывало на септический шок. Через 5 суток после первого исследования у больного взята венозная кровь из кубитальной вены в объеме 2 мл. Уровень VEGF в плазме крови составил 192,5 пг/мл. При соответствующих пациенту значениях VEGF: А1=361,5 пг/мл, А2=192,5 пг/мл, по формуле определили ИП, который составил 53,3%. Значение ИП, равное 53,3%, меньше пороговой цифры 100%, поэтому прогнозировали неблагоприятный исход абдоминального сепсиса.

Через 10 дней была предпринята релапаротомия 3, некрсеквестрэктомия, санация и дренирование брюшной полости, забрюшинного пространства. Удалено 40-50 см³ свободнолежащих секвестров парапанкреатической клетчатки. В послеоперационном периоде состояние крайне тяжелое. Гемодинамика поддерживалась введением двух симпатомиметиков в нарастающих дозировках. На фоне абдоминального сепсиса и полиорганной недостаточности наступил летальный исход.

Пример 3. Больной Ш., 32 года, диагноз: Острый панкреатит, тяжелое течение, асептический панкреонекроз. Осложнение: абдоминальный сепсис, двусторонний экссудативный плеврит.

Заболел остро, после злоупотребления алкоголем появились боли в животе, тошнота, рвота. Семь дней находился на лечении в стационаре по месту жительства, после чего больной был переведен в Пермскую краевую клиническую больницу. При поступлении общее состояние средней тяжести, температура тела - 38,4°C, артериальное давление - 120/80 мм рт. ст., пульс - 96 в минуту. Живот вздут, болезненный в эпигастрии и в левом подреберье. Компьютерная томография брюшной полости: острый деструктивный панкреатит, инфильтративные изменения парапанкреатической клетчатки и клетчатки забрюшинного пространства справа. Двусторонний гидроторакс.

На фоне проводимой инфузионной, антисекреторной антибактериальной терапии состояние больного оставалось средней тяжести: температура тела - 38,2°C, пульс - 92 в минуту. Общий анализ крови: эритроциты - 3,82×10¹²/л, общее число лейкоцитов 12,7×10⁹/л, палочкоядерных нейтрофилов - 7%, сегментоядерных нейтрофилов - 74%, что указывало на абдоминальный сепсис - SIRS 3. У больного взята венозная кровь из кубитальной вены в объеме 2 мл. Уровень VEGF в плазме крови составил 263,6 пг/мл.

Через 1 сутки температура тела - 38,0°C, пульс - 90 в минуту. Общий анализ крови: эритроциты - 39,5×10¹²/л, общее число лейкоцитов 12,6×10⁹/л, палочкоядерных нейтрофилов - 12%, сегментоядерных нейтрофилов - 70%, что указывало на абдоминальный сепсис - SIRS 3. У больного через 1 сутки после первого исследования взята венозная кровь из кубитальной вены в объеме 2 мл. Уровень VEGF в плазме крови составил 293,7 пг/мл. При соответствующих пациенту значениях VEGF: А1=263,6 пг/мл, А2=293,7 пг/мл, по формуле определили ИП, который составил 111,4%. Значение ИП, равное 111,4%, больше пороговой цифры 100%, поэтому прогнозировали благоприятный исход абдоминального сепсиса.

Состояние больного прогрессивно улучшалось, уменьшились интоксикация, болевой синдром, синдром кишечной недостаточности. Через 13 дней от поступления больной был выписан на амбулаторное лечение.

Пример 4. Больной Б., 51 год, диагноз: Острый панкреатит, тяжелое течение, инфицированный крупноочаговый панкреонекроз. Гнойный парапанкреатит. Осложнения: абдоминальный сепсис.

Заболел остро, после погрешности в диете появились боли в животе, тошнота. Двое суток больной находился на лечении в стационаре по месту жительства, после чего переведен в Пермскую краевую клиническую больницу. При поступлении общее состояние средней тяжести, температура тела - 38,4°C, артериальное давление 130/90 мм рт. ст., пульс 88 в минуту. Живот вздут, болезненный во всех отделах. Компьютерная томография органов брюшной полости: острый панкреатит, инфильтративные изменения паренхимы железы, явления парапанкреатита. Киста селезенки. Через 2 дня выполнена операция: лапароскопия, ревизия брюшной полости. В брюшной полости выявлены бляшки стеатонекроза, 150 мл экссудата бурого цвета с содержанием альфа-амилазы 86 U/L. Из-за спаечного процесса в брюшной полости выполнена конверсия в лапаротомию. При лапаротомии вскрыта сальниковая сумка, выявлены очаги некроза поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки с переходом на клетчатку брыжейки толстой кишки. Выполнена абдоминизация поджелудочной железы. В верхнем полюсе селезенки выявлена киста диаметром 4 см, содержащая опалисцирующую жидкость. После пункции кисты возникло массивное кровотечение, вследствие чего выполнена спленэктомия.

Послеоперационный период в отделении реанимации и интенсивной терапии. Температура тела - 38,2°C, пульс - 100 в минуту, частота дыхательных движений - 20 в минуту, фракция кислорода во вдыхаемом воздухе - 30%. Общий анализ крови: эритроциты - 3,71×10¹²/л, общее число лейкоцитов - 14,18×10⁹/л, палочкоядерных нейтрофилов - 20%, сегментоядерных нейтрофилов - 54%, что указывало на абдоминальный сепсис - SIRS 4. У больного взята венозная кровь из кубитальной вены в объеме 2 мл. Уровень VEGF в плазме крови составил 365,6 пг/мл.

Проводилась инфузионная, антисекреторная и посиндромная терапия, парентеральное и энтеральное питание, антибиотикотерапия. Через 7 суток состояние стабилизировалось, больной переведен в хирургическое отделение. Температура тела - 38,2°C, пульс - 90 ударов в минуту, дыхание - 17 в минуту. Общий анализ крови: эритроциты - 3,19×10¹²/л, общее количество лейкоцитов - 28,25×10⁹/л, палочкоядерных нейтрофилов - 9%, сегментоядерных нейтрофилов - 71%, что указывало на абдоминальный сепсис - SIRS 3. У больного через 7 суток после первого исследования взята венозная кровь из кубитальной вены в объеме 2 мл. Уровень VEGF в плазме крови составил 1193,0 пг/мл. При соответствующих пациенту значениях VEGF: А1=365,6 пг/мл, А2=1193,0 пг/мл, по формуле определили ИП, который составил 326,3%. Значение ИП, равное 326,3%, больше пороговой цифры 100%, поэтому прогнозировали благоприятный исход абдоминального сепсиса.

У пациента длительно сохранялся интоксикационный синдром, ему проводилось проточное промывание сальниковой сумки. Состояние прогрессивно улучшалось, и через 35 дней от поступления в стационар пациент был выписан на амбулаторное лечение.

Преимуществами предлагаемого способа прогнозирования являются: его упрощение по сравнению с прототипом, из-за уменьшения числа анализируемых критериев с 14 до 1, высокая чувствительность за счет высокоточного иммуноферментного теста, низкая себестоимость.