Результат интеллектуальной деятельности: СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ВТОРИЧНОЙ ИММУННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПРИ СЕПСИСЕ И СЕПТИЧЕСКОМ ШОКЕ В УРОЛОГИИ

Изобретение относится к медицине, а именно к урологии, и может быть использовано в клинической практике для лечения больных с инфекционно-воспалительными заболеваниями органов мочевой системы, осложнившимися сепсисом и септическим шоком с развитием вторичной иммунной недостаточности, общей иммунодепрессии, объективным признаком которой является абсолютная лимфопения, и эндотоксикозом 2-3 степени.

Известен способ лечения иммуносупрессии при сепсисе у человека (Цибин Ю.Н., Громов М.И., Пивоварова Л.П. и др. Патент на изобретение RU №2115428 С1, 20.07.1998; Козлов В.К. Сепсис: этиология, иммунопатогенез, концепция современной иммунотерапии. - Киев: «АННА-Т», 2007. С. 214-235), в котором в качестве средства для коррекции иммуносупрессии предлагается использовать дрожжевой рекомбинантный интерлейкин-2 человека, отличающийся от эндогенного цитокина отсутствием полисахаридного фрагмента. Основным показанием к проведению цитокинотерапии дрожжевым рекомбинантным интерлейкином-2 человека является хирургический сепсис любой этиологии, сопровождающийся состоянием общей иммунодепрессии, которое сочетается или следует за развитием синдрома системного воспалительного ответа. Дрожжевой рекомбинантный интерлейкин-2 человека вызывает активацию и пролиферацию T-лимфоцитов. При этом увеличивается количество лимфоцитов крови и усиливается их активность. Однако введение препарата дрожжевого рекомбинантного интерлейкина-2 человека может сопровождаться побочными эффектами: угрожающее снижение артериального давления, тяжелые аллергические реакции, анафилактический шок, диарея. Препарат дрожжевого рекомбинантного интерлейкина-2 человека содержит балластные дрожжевые клетки, его нельзя вводить пациентам с инфекционно-токсическим шоком, введение препарата может истощать резервы иммунной системы и сопровождаться лимфопенией.

Известен способ лечения вторичного иммунодефицита у больных с распространенным гнойным перитонитом (Черданцев Д.В., Первова О.В., Винник Ю.С. Патент на изобретение RU №2312664 С1, 06.04.2006), отличающийся тем, что в интенсивную терапию пациента с синдромом системной воспалительной реакции и полиорганной недостаточности дополнительно включается внутримышечное введение препарата галавит в дозе 100 и 200 мг. Иммуномодулятор «Галавит» представляет собой 5-амино-1,2,3,4-тетрагидрофталазин-1,4-диона натриевую соль. Галавит регулирует синтез цитокинов макрофагами (ИЛ-1, ФНО и др.) и лимфоцитами (ИЛ-2), а также пролиферативную активность естественных киллеров (NK-клетки) путем обратимого ингибирования синтеза гиперактивированными макрофагами провоспалительных цитокинов на 6-8 часов или стимулирования их при исходной недостаточности. Галавит стимулирует функциональную активность T-лимфоцитов, модулирует иммуноглобулинпродуцирующую способность B-лимфоцитов, стимулирует синтез всеми лейкоцитами интерферонов. Недостатком метода является его низкая эффективность: относительное и абсолютное количество лимфоцитов крови при использовании препарата галавит восстанавливалось только на 14-е сутки. Препарат Галавит не применяется в условиях септического шока.

Известен способ интракорпорального непрямого электрохимического окисления (НЭХО) крови у больных с септическими осложнениями и уровнем эндотоксикоза 2-3 степени (классификация Гостищева В.К.. Федоровского Н.М., 1993), который применяется с целью детоксикации организма (Федоровский Н.М., Гостищев В.К., Долина О.А. Методика непрямой внутривенной электрохимической детоксикации в комплексном лечении синдрома эндотоксикации // Вестник интенсивной терапии. - 1993. - №1. - С. 31-33; Сергиенко В.И., Лопухин Ю.М. и др. Методическое пособие для врачей. // Эфферентная терапия. - 1996. - Том 2. - №4. - С. 25-32). В этом способе 0,06% раствор гипохлорита натрия (ГН) вводится в одну из центральных вен со скоростью 40-60 капель в минуту в объеме не более 1/10 объема циркулирующей крови (Регистр лекарственных средств России. РЛС Энциклопедия лекарств. 14 вып. / гл. ред. Г.Л. Вышковский. - М.: РЛС, 2006. С. 553-554). Больным с развитой венозной системой возможно введение 0,03% раствора ГН в крупные кубитальные вены с целью иммуностимуляции. Внутривенное введение 0,03% раствора ГН, как и 0,02-0,01% растворов ГН, в периферические вены почти всегда сопровождается воспалением последних и облитерацией. Применение метода у септических больных с признаками бактериально-токсического шока в урологии успешным оказалось у тех больных, которые не имели признаков вторичного иммунодефицита, общей иммунодепрессии, лимфопении. Пациентам этой группы с целью детоксикации проводили 3-4-е сеанса НЭХО крови 0,06% раствором ГН ежедневно или через 1 день в дозе 2,0-4,0 мг/кг/сутки интракорпорально через катетер в одной из центральных вен. Средний суммарный объем внутривенно введенного 0,06% раствора ГН на курс лечения составил 964±280 мл. В группе из 4-х больных с выраженной общей иммунодепрессией, лимфопенией и манифестацией признаков септического шока наблюдался 100% летальный исход. В данной группе больным проводили 4-5 сеансов НЭХО крови раствором ГН ежедневно в дозе 2,0-4,0 мг/кг/сутки, средний объем на курс лечения 0,06% раствора ГН, введенного в центральную вену, составил 1,5 литра (Данилков А.П., Иващенко В.В. и др. Гипохлорит натрия в лечении инфекционно-токсического сосудистого шока // Урология. - 2000. - №6. - С. 16-18). Метод интракорпорального НЭХО крови 0,06% раствором ГН в дозе 2,0-4,0 мг/кг/сутки при ежедневном применении и общем объеме на весь курс лечения 1500 мл не является эффективным при лечении вторичной иммунной недостаточности и лимфопении при сепсисе и септическом шоке у тяжелых больных при урологических заболеваниях.

Наиболее близким к заявленному способу (прототипом) является способ экстракорпорального НЭХО крови 0,06% раствором ГН у больных с инфекционно-воспалительными заболеваниями органов мочевой системы и уровнем эндотоксикоза 1-й степени (Аполихин О.И., Иващенко В.В. и др. Патент на изобретение RU №2522221 С1, 10.07.2014). Способ отличается тем, что кровь пациента в объеме 2-х литров окисляется 0,06% раствором ГН в дозе 0,75 мг/кг со скоростью 2-2,5 мл в минуту в венозном экстракорпоральном контуре при скорости кровотока 50 мл в минуту. Экстракорпоральное НЭХО крови у больных с инфекционно-воспалительными заболеваниями органов мочевой системы не нарушает основных биохимических гомеостатических констант, повышает концентрацию в крови IgG, вызывает минимальный иммунодепрессивный эффект, который сопровождается выраженной иммуностимуляцией на 3-4-е сутки, характеризующейся увеличением абсолютного числа T- и B-лимфоцитов. При проведении экстракорпорального окисления крови 0,06% раствором ГН в дозе выше 0,75 мг/кг и обработке объема крови более 2,0 литров у больных с инфекционно-воспалительными осложнениями в урологии и 1 степенью эндотоксикоза могут возникать побочные эффекты в виде кратковременного снижения артериального давления, покраснения кожных покровов с гиперемией лица. Возможны бледность кожи и похолодание кистей рук, слабость после окончания процедуры.

Способ разработан для повышения эффективности лечения больных с инфекционно-воспалительными заболеваниями органов мочевой системы и уровнем эндотоксикоза 1-й степени, вызывает кратковременный иммунодепрессивный эффект, а абсолютное число лимфоцитов, по сравнению с исходной величиной, возрастает к 3-4-м и 7-10-м суткам после проведения первого сеанса экстракорпорального НЭХО крови. Способ был разработан для лечения больных в амбулаторных условиях. Применение описанного способа лечения у больных с урологическими заболеваниями, осложнившимися сепсисом и септическим шоком, невозможно вследствие централизации кровообращения у данной категории больных, редукции венозного кровотока в периферических венах, что не позволяет создать экстракорпоральный венозный контур. При этом слабое иммуностимулирующее действие метода на 3-7-е сутки после 1-го сеанса экстракорпорального НЭХО крови 0,06% раствором ГН в дозе 0,75 мг/кг сопровождается неблагоприятным прогнозом выживаемости этой категории больных, что свидетельствует о неадекватности помощи, которую получают больные.

Целью изобретения является повышение эффективности лечения вторичной иммунной недостаточности, проявляющейся общей иммунодепрессией, лимфопенией у больных с урологическими заболеваниями, осложнившимися сепсисом и септическим шоком.

Указанная цель достигается тем, что в комплекс интенсивной терапии больных с сепсисом и инфекционно-токсическим шоком включается метод экстракорпорального НЭХО 3-х литров крови 0,06% раствором ГН в вено-венозном экстракорпоральном контуре в дозе 2,0 мг/кг. Для проведения экстракорпорального окисления крови 0,06% раствором ГН требуется катетеризация центральной вены, так как в условиях нестабильной гемодинамики и централизации кровообращения периферическая венозная система не может обеспечить необходимую скорость кровотока в вено-венозном экстракорпоральном контуре. Во время экстракорпорального НЭХО 3-х литров крови 0,06% раствором ГН в дозе 2,0 мг/кг показатели центральной гемодинамики поддерживаются парентеральным введением допмина в дозе 2-5 мкг/кг/мин.

Способ экстракорпорального НЭХО крови 0,06% раствором ГН у больных с инфекционно-воспалительными заболеваниями органов мочевой системы имеет преимущества над методикой интракорпорального введения 0,06% раствора ГН непосредственно в центральную вену, так как: 1) обладает более выраженным иммуностимулирующим эффектом в отношении абсолютного количества практически всех субпопуляций лимфоцитов; 2) достоверно увеличивает концентрацию IgG крови на 7-10-е сутки после проведения первого сеанса (Иващенко В.В., Кирпатовский В.И. и др. Экстракорпоральное непрямое электрохимическое окисление крови в урологии. / Экспериментальная и клиническая урология. - 2013. - №4. - С. 104-109).

Для достижения лечебного эффекта в лечении вторичной иммунной недостаточности у больных с сепсисом и септическим шоком при урологических заболеваниях используется объем 0,06% раствора ГН, равный 150-300 мл (2,0 мг/кг). Обработке подвергается 3 литра крови пациента. Показанием для назначения экстракорпорального НЭХО 3-х литров крови 0,06% раствором ГН является вторичная иммунная недостаточность, общая иммунодепрессия, лимфопения при абсолютном числе лимфоцитов в клиническом анализе крови менее 1,2×10⁹/л, при выраженности эндотоксикоза 2-3 степени (классификация Гостищева В.К., Федоровского Н.М., 1993) или тяжелой и крайне тяжелой степени тяжести эндотоксикоза (Козлов В.К. Сепсис: этиология, иммунопатогенез, концепция современной иммунотерапии. - Киев: «АННА-Т», 2007. С. 219).

Способ осуществляется следующим образом. Раствор гипохлорита натрия для внутривенных инфузий готовится на аппарате «ДЭО-01-МЕДЭК» на основе стерильного изотонического раствора хлорида натрия согласно методическим рекомендациям по применению гипохлорита натрия и положениям технической документации (Федоровский Н.М. Непрямая электрохимическая детоксикация: Пособие для последипломной подготовки врачей. - М.: «Медицина», 2004. 144 с.). Концентрация приготовленного раствора гипохлорита натрия определяется методом оксидометрического титрования.

Устранение водно-электролитных и коллоидно-осмотических нарушений, нормализация объема циркулирующей крови, предварительная гемодилюция являются необходимыми мероприятиями по подготовке больного для проведения экстракорпорального окисления крови 0,06% раствором ГН, которые позволяют избежать повреждения форменных элементов крови и уменьшить риск снижения артериального давления при создании экстракорпорального венозного контура.

Доза 0,06% раствора ГН на один сеанс экстракорпорального окисления крови составляет 2,0 мг/кг. Она была определена в результате практической деятельности, учитывая, что доза 0,75 мг/кг оказалась недостаточно эффективной у септических больных в урологии.

При проведении экстракорпорального НЭХО 3-х литров крови 0,06% раствором ГН в дозе 2,0 мг/кг у больных с сепсисом и септическим шоком в урологии и 2-3 степенью эндотоксикоза осложнений, связанных с проведением процедуры, не возникало.

Для расчета объема 0,06% раствора ГН при проведении сеанса экстракорпорального непрямого окисления 3-х литров крови в дозе 2,0 мг/кг разработана формула:

V=(20×M)/6, где

V - объем 0,06% раствора ГН в миллилитрах (мл);

M - масса больного в килограммах (кг).

Так, для больного 70 кг с сепсисом и септическим шоком при урологических заболеваниях, с развитием вторичной иммунной недостаточности и лимфопении потребуется 233 мл 0,06% раствора ГН для окисления 3-х литров крови. Также можно пользоваться формулой:

V=3,3×M, где

V - объем 0,06% раствора ГН в мл;

M - масса больного в кг;

3,3 - коэффициент.

Для создания вено-венозного экстракорпорального контура целесообразно использовать аппарат «Гемофеникс» в связи с его особыми техническими характеристиками: одноигольная система, небольшой объем заполнения кровопроводящих магистралей, удобный порт для введения инфузионных растворов для гемодилюции и 0,06% раствора ГН, антикоагулянта; электронный интерфейс, позволяющий контролировать объем обработанной крови в реальном времени.

При подготовке аппарата к работе артериальный и венозный концы магистралей соединяются на воздушной ловушке с помощью наконечника от системы для переливания инфузионных растворов и магистрали отвода плазмы комплекта КМАП-01 «Новопласт-М». После заполнения экстракорпорального контура физиологическим раствором и подключением аппарата к больному 0,06% раствор ГН подается до сегмента насоса со скоростью 10-13 капель на один цикл работы насоса, т.е. приблизительно 5-8 мл в 1 минуту. В зависимости от объемной скорости венозной крови в экстракорпоральном контуре продолжительность процедуры экстракорпорального НЭХО 3-х литров крови 0,06% раствором ГН составляет около 40-60 минут. Скорость кровотока в венозном контуре должна соответствовать 80-100 мл в минуту. С целью предотвращения тромбоза крови пациента в магистралях экстракорпорального контура целесообразно включить подачу 2,4% раствора цитрата натрия, который вводится до сегмента насоса со скоростью 3-4 капли на один цикл работы насоса или 1,0-2,0 мл/мин.

Курс лечения урологических больных с сепсисом и септическим шоком, развившимся в раннем послеоперационном периоде, с явлениями вторичного иммунодефицита, общей иммунодепрессии и лимфопении, эндотоксикозом 2-3 степени составляет 2 ежедневных сеанса экстракорпорального НЭХО крови 0,06% раствором ГН в дозе 2,0 мг/кг и обработкой 3-х литров крови в течение одного сеанса.

Критериями отмены проведения сеансов экстракорпорального НЭХО крови 0,06% раствором ГН являются: устойчивая нормализация абсолютного количества лимфоцитов крови у септического больного более 1,2×10⁹/л, снижение лейкоцитарного индекса интоксикации менее 3 единиц, снижение величины прокальцитонинового теста до уровня менее 2 нг/мл, увеличение количества эозинофилов в формуле крови более 0%.

Противопоказаниями к назначению сеансов экстракорпорального НЭХО 3-х литров крови 0,06% раствором ГН в дозе 2,0 мг/кг у больных с сепсисом и септическим шоком при урологических заболеваниях являются: состояния, требующие проведения реанимационных мероприятий, активное кровотечение.

Эффективность способа лечения демонстрируется клиническими примерами.

Пример 1. Для сравнительной оценки заявленного способа лечения и способа-прототипа провели клиническое исследование.

Заявленный способ лечения отличается тем, что больным с сепсисом и септическим шоком при урологических заболеваниях с целью лечения вторичной иммунной недостаточности проводилось экстракорпоральное НЭХО (ЭНЭХО) 3-х литров крови 0,06% раствором ГН в дозе 2,0 мг/кг со скоростью подачи раствора ГН в экстракорпоральный контур 5-8 мл в минуту при скорости венозного кровотока в экстракорпоральном контуре 80-100 мл в минуту. Экстракорпоральный контур формировался после катетеризации одной из центральных вен. Способ-прототип характеризуется лечением вторичного иммунодефицита у септических больных при урологических заболеваниях экстракорпоральным НЭХО 2-х литров крови 0,06% раствором ГН в дозе 0,75 мг/кг со скоростью подачи раствора ГН в экстракорпоральный контур 2-2,5 мл в минуту при скорости венозного кровотока в экстракорпоральном контуре 40-50 мл в минуту.

Изучали 12 больных с мочекаменной болезнью, аденомой предстательной железы, аномалией развития органов мочевой системы, посттравматической облитерацией мембранозно-бульбозной части уретры, у которых в раннем послеоперационном периоде развился сепсис, септический шок с признаками вторичного иммунодефицита, общей иммунодепрессии, лимфопении.

Все больные лечились в отделении интенсивной терапии, получали антибактериальную и инфузионную терапию. Всем больным была выполнена санация очага инфекции, восстановление пассажа мочи по мочевым путям. Состояние больных осложнилось развитием синдрома системного воспалительного ответа (ССВО), прогрессированием почечной недостаточности, развитием эндотоксикоза 2-3 степени. У всех больных прокальцитониновый тест был больше 10 нг/мл.

Статистическую обработку данных производили на персональном компьютере, используя программу «Статистика 6», с расчетом достоверности по непараметрическому U-критерию Манна-Уитни.

Группу №1 составили 6 мужчин в возрасте от 19 до 79 лет с сепсисом и септическим шоком, у которых в раннем послеоперационном периоде лабораторно определялась вторичная иммунная недостаточность, общая иммунная дисфункция, лимфопения. С целью лечения иммунной дисфункции в комплекс консервативной терапии назначали сеансы экстракорпорального НЭХО 2-х литров крови 0,06% раствором ГН в дозе 0,75 мг/кг ежедневно, всего 2 сеанса. У больных контролировали клинический анализ крови, подсчитывали формулу крови, лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ). Фиксировали сроки нормализации показателей формулы крови, наличие признаков ССВО, уровень прокальцитонинового теста. Динамика показателей клинического анализа крови и ЛИИ у больных 1-й группы представлена в таблице 1.

Группу №2 составили 6 больных, 4 мужчины и 2 женщины в возрасте от 16 до 76 лет, с сепсисом и септическим шоком, развившимся в раннем послеоперационном периоде. У больных определялась вторичная иммунная недостаточность, общая иммунная дисфункция, лимфопения. Тяжесть состояния соответствовала тяжести состояния пациентов 1-й группы. Больным проводился аналогичный лабораторно-клинический контроль. С целью лечения вторичной иммунной недостаточности в комплекс консервативной терапии назначали сеансы экстракорпорального НЭХО 3-х литров крови 0,06% раствором ГН в дозе 2,0 мг/кг ежедневно, всего 2 сеанса. Динамика показателей клинического анализа крови и ЛИИ у больных 2-й группы представлена в таблице 2.

Пациентам 1-й и 2-й групп окисление крови проводилось в венозном экстракорпоральном контуре с использованием катетера в подключичной вене.

Результаты исследования. 1-я и 2-я группы больных характеризовались признаками тяжелой иммунной дисфункции, повышением абсолютного числа нейтрофилов и моноцитов, развитием вторичного иммунодефицита, очевидным признаком которого являлась лимфопения 0,7±0,3 и 0,5±0,2 (×10⁹/л) соответственно. Группы больных были однородными и не имели достоверных различий показателей клинического анализа крови и ЛИИ в аналогичные сроки контроля за исключением абсолютного количества моноцитов крови на 3-и сутки после начала сеансов экстракорпорального НЭХО крови 0,06% раствором ГН. В группе №2 абсолютное число моноцитов достоверно превышало аналогичный показатель в группе №1.

Наиболее заметные изменения в динамике абсолютного числа лимфоцитов в группах №1 и №2 происходили в течение 6 часов после проведения первого сеанса экстракорпорального НЭХО крови 0,06% раствором ГН. Средняя скорость увеличения количества лимфоцитов за один час в течение шести часов после первого сеанса экстракорпорального НЭХО крови 0,06% раствором ГН в группе №2 в 4 раза превышала подобную скорость в группе №1, а разница средних значений скорости была достоверной (таблица 3).

Достоверное различие средних величин скорости увеличения абсолютного количества лимфоцитов крови в течение шести часов после проведения 1-го сеанса НЭХО крови в группах №1 и №2 доказывает более высокую эффективность экстракорпорального НЭХО 3-х литров крови 0,06% раствором ГН в дозе 2,0 мг/кг по сравнению с экстракорпоральным НЭХО 2-х литров крови 0,06% раствором ГН в дозе 0,75 мг/кг при лечении вторичной иммунной недостаточности у больных с сепсисом и септическим шоком при урологических заболеваниях.

Количество палочкоядерных нейтрофилов достоверно снижалось на 3-и сутки после проведения первого сеанса экстракорпорального НЭХО крови 0,06% раствором ГН как в группе №1, так и в группе №2. Таким образом, доза 0,06% раствора ГН 0,75 мг/кг при обработке 2-х литров крови и доза 0,06% раствора ГН 2,0 мг/кг при обработке 3-х литров крови одинаково эффективны в отношении торможения активности врожденного неспецифического звена иммунитета до уровня нормальных значений у урологических больных с сепсисом и септическим шоком. Доза 0,06% раствора ГН 2,0 мг/кг при обработке 3-х литров крови более эффективна, чем доза 0,06% раствора ГН 0,75 мг/кг при обработке 2-х литров крови, в отношении лечения вторичного иммунодефицита у больных с сепсисом и септическим шоком при урологических заболеваниях, так как достоверно быстрее нормализует состояние приобретенного адаптивного иммунитета, которое в значительной степени определяет благоприятный исход сепсиса и септического шока у больных с урологическими заболеваниями.

Средние значения величины ЛИИ в группах №1 и №2 в аналогичные сроки контроля достоверно не различались. В группе №2 значение ЛИИ нормализовалось к 3-м суткам контроля, а в группе №1 величина ЛИИ оставалась повышенной к 7-м суткам после проведения 1-го сеанса экстракорпорального НЭХО 2-х литров крови с использованием 0,06% раствора ГН в дозе 0,75 мг/кг.

В группах №1 и №2 провели прогнозирование исхода септических осложнений инфекционно-воспалительных заболеваний согласно патенту на изобретение RU №2517110 С1, 05.09.2012 (Аполихин О.И., Иващенко В.В. и соавт.), таблицы 4 и 5. В объективном способе прогнозирования использовали величины абсолютного числа эозинофилов и лимфоцитов в периферической крови пациентов, вычисляли дискриминантные функции для группы больных с благоприятным исходом инфекционно-воспалительных заболеваний органов мочевой системы (F1, F3) и группы больных с высокой вероятностью летального исхода заболевания (F2, F4). Больной относился к той группе, для которой классификационное значение было максимальным.

В группе №1 на 3-и сутки после начала проведения сеансов экстракорпорального НЭХО 2-х литров крови 0,06% раствором ГН в дозе 0,75 мг/кг в 4-х случаях из 6-и (66%) определялся неблагоприятный прогноз исхода септического осложнения (предварительное прогнозирование), а объем оказываемой медицинской помощи считался неадекватным тяжести состояния больных. На 7-е сутки контроля в группе №1 у всех больных прогноз исхода септического осложнения был благоприятным (окончательное прогнозирование).

В группе №2 на 3-и сутки после начала проведения сеансов экстракорпорального НЭХО 3-х литров крови 0,06% раствором ГН в дозе 2,0 мг/кг в 100% случаев определялся благоприятный прогноз исхода септического осложнения (предварительное прогнозирование), а объем медицинской помощи был адекватным тяжести состояния больных. На 7-е сутки контроля в группе №2 также у всех больных прогноз исхода септического осложнения был благоприятным (окончательное прогнозирование).

Таким образом, экстракорпоральное непрямое электрохимическое окисление 3-х литров крови 0,06% раствором гипохлорита натрия в дозе 2,0 мг/кг, проводимое ежедневно в течение 2-х дней, является адекватным лечением вторичной иммунной недостаточности при сепсисе и бактериально-токсическом шоке у больных с урологическими заболеваниями и существенно улучшает прогноз благоприятного исхода септического осложнения. Способ экстракорпорального непрямого электрохимического окисления 2-х литров крови 0,06% раствором гипохлорита натрия в дозе 0,75 мг/кг является неадекватным тяжести состояния больных с уросепсисом в лечении вторичной иммунной недостаточности и характеризуется неблагоприятным прогнозом исхода септического осложнения в 66% случаев на 3-и сутки лечения.

Пример 2. Мужчина 34 лет поступил в ФГБУ НИИ урологии Минздрава России с жалобами на приступообразные боли в поясничной области справа с иррадиацией вниз живота, частое болезненное мочеиспускание, сухость во рту, тошноту, слабость.

Из анамнеза удалось выяснить, что в течение девяти лет больной страдает мочекаменной болезнью (МКБ). В 2007 году ему была произведена нефролитотомия слева.

Кожные покровы обычной окраски. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритм сердечной деятельности правильный. Артериальное давление 110/70 мм рт.ст., ЧСС - 72 ударов в 1 мин. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Симптом Пастернацкого - слабо положительный справа; почки при пальпации безболезненные. Предстательная железа не увеличена в размерах, безболезненная, плотноэластической консистенции.

Мультиспиральная рентгеновская компьютерная томография.

Размеры правой почки: 13,5×9,1×7,8 см. Определяется удвоение чашечно-лоханочной системы и ротация нижней части кпереди и латерально по типу S-образной почки. Нижнюю часть лоханки заполняет коралловидный конкремент размерами 5,0×4,2×2,9 см. Лоханка и мочеточник не расширены. Размеры левой почки: 12,5×7,1×5,2 см. Конкременты в левой почке не выявлены. Чашечно-лоханочная система и мочеточник не расширены.

Лабораторные данные. Анализ крови клинический 30.07.2012 г.: гемоглобин - 143,0 г/л, лейкоциты - 8,06×10⁹/л, п/я нейтрофилы - 2%, с/я нейтрофилы - 60%, эозинофилы - 0%, базофилы - 3%, лимфоциты - 30%, моноциты - 5%, СОЭ - 12 мм/час. Биохимический анализ крови: мочевина - 5,7 ммоль/л, креатинин - 76 мкмоль/л, калий - 4,1 ммоль/л, натрий - 139 ммоль/л, кальций 2,47 ммоль/л. Коагулограмма: ПТВ - 11,9 сек. MHO - 0,99. ПТИ - 99%. АЧТВ - 36,4 сек. Фибриноген 3,4 г/л. ТВ - 19,9 сек.

На основании жалоб больного, анамнеза, данных объективного осмотра, результатов лабораторных и инструментальных методов исследования был поставлен диагноз: МКБ. Коралловидный камень S-образной правой почки. Хронический пиелонефрит, латентное течение.

С целью восстановления адекватного пассажа мочи из правой почки, избавления больного от конкремента 01.08.2012 г. больному была выполнена попытка перкутанной нефролитолапаксии справа. В связи с возникшим кровотечением операция была прекращена. Установлена нефростома справа.

Ранний послеоперационный период осложнился ознобом, головной болью, повышением температуры тела до 39°C, гипотензией до 60/40 мм рт.ст. Больной был переведен в отделение интенсивной терапии для дальнейшего лечения. Прокальцитониновый тест: более 10 нг/мл.

Инфузионная терапия была направлена на коррекцию водно-электролитных нарушений, гиповолемии, стабилизацию показателей гемодинамики. Из антибактериальных препаратов больной получал сульперазон, тиенам, амикацин.

02.08.2012 г. в комплекс консервативной терапии септического шока с целью лечения вторичного иммунодефицита с лимфопенией был назначен сеанс экстракорпорального НЭХО 2-х литров крови 0,06% раствором ГН. Экстракорпоральный контур создавался с помощью аппарата «Гемофеникс», кровь забиралась из катетера в подключичной вене, аппарат работал по одноигольной системе. В экстракорпоральном контуре было обработано 2 литра крови 0,06% раствором ГН в дозе 0,75 мг/кг (100 мл раствора ГН). 3.08.2012 г. больному был выполнен повторный сеанс экстракорпорального НЭХО 2-х литров крови 0,06% раствором ГН в дозе 0,75 мг/кг. Результаты лабораторных исследований представлены в таблице 6.

Температура тела и показатели гемодинамики нормализовались 05.08.2012 г., т.е. на 3-и сутки после первого сеанса экстракорпорального НЭХО крови 0,06% раствором ГН. В течение всего времени наблюдения больной жаловался на общую слабость. На 3-и сутки после проведения первого сеанса экстракорпорального НЭХО 2-х литров крови 0,06% раствором ГН в дозе 0,75 мг/кг у больного определялся неблагоприятный прогноз исхода септического осложнения вследствие сохраняющейся общей иммунной дисфункции на фоне вторичного иммунодефицита, лимфопении.

На 7-е сутки после проведения первого сеанса НЭХО крови раствором ГН в дозе 0,75 мг/кг прогноз исхода инфекционно-воспалительного заболевания у больного стал благоприятным.

В удовлетворительном состоянии с нефростомой справа больной был выписан для продолжения лечения под наблюдением уролога поликлиники с рекомендацией повторной госпитализации через 2 месяца.

Данный клинический пример показывает низкую эффективность экстракорпорального НЭХО 2-х литров крови 0,06% раствором ГН в дозе 0,75 мг/кг у больного с сепсисом и септическим шоком при урологическом заболевании. Вторичный иммунодефицит удалось устранить только к 7-м суткам после начала проведения сеансов экстракорпорального НЭХО крови. Нормализация формулы крови произошла без существенного увеличения абсолютного числа моноцитов крови, важного компонента эффективного иммунного фагоцитоза адаптивного иммунитета.

Пример 3. Женщина 33 лет поступила в ФГБУ «НИИ урологии» Минздрава России с диагнозом: МКБ. Коралловидный камень удвоенной левой почки. Гидронефроз слева. Хронический пиелонефрит, стадия ремиссии.

Больная неоднократно оперировалась: 2005 год - пиелопиелостомия слева, 2010 год - уретеролитотомия верхней трети справа.

Кожные покровы обычной окраски. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритм сердечной деятельности правильный. Артериальное давление 120/80 мм рт.ст., ЧСС - 84 ударов в 1 мин. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Компьютерная томография. Размеры правой почки: 10,7×5,0×4,9 см. Чашечно-лоханочная система почки не расширена. Конкременты в почке не выявлены. Размеры левой почки: 12,1×7,5×5,5 см. В лоханке определяется конкремент 4,8×3,0 см. В верхней чашечке левой почки определяется конкремент в диаметре до 1,4 см. В средних чашечках обнаружены два конкремента - 1,5 см и 0,6 см. Чашечки верхней группы расширены до 3,4 см.

Динамическая нефросцинтиграфия. Секреторная функция правой почки соответствует нижней границе нормы. Эвакуация радиофармацевтического препарата из правой почки замедлена. Секреторная функция левой почки снижена. Дефицит очищения составляет 32%. Эвакуация радиофармацевтического препарата из левой почки значительно замедлена на уровне чашечно-лоханочной системы.

В посеве мочи 3.10.2014 г. выявлен рост бактериального штамма E.coli в титре 10⁴ КОЕ/мл. Проведено лечение гентамицином. В посеве от 14.10.2014 г. выявлена культура Kl.pneumoniae в титре 10⁵ КОЕ/мл.

С целью избавления больной от конкремента и предотвращения дальнейшей гибели почечной паренхимы левой почки больной 15.10.2014 г. была выполнена операция: перкутанная нефролитотрипсия, лазерная эндопиелотомия, нефростомия слева.

Ранний послеоперационный период осложнился ознобом, тошнотой, рвотой, повышением температуры тела до 39°C, гипотензией до 80/40 мм рт.ст. Прокальцитониновый тест: более 10 нг/мл. Состояние больной было тяжелым. Урологическое заболевание осложнилось бактериально-токсическим шоком. Лечение было продолжено в отделении интенсивной терапии. Проводилась внутривенная инфузия допмина в дозе 5 мкг/кг/мин. Из антибактериальных препаратов больной был назначен инванз внутривенно 1,0 грамм 2 раза в сутки.

16.10.2014 г. в клиническом анализе крови наблюдались признаки вторичной иммунной недостаточности, иммунной дисфункции, лимфопении. Анализ крови клинический 16.10.2014 г.: гемоглобин - 101 г/л, лейкоциты - 24×10⁹/л, п/я нейтрофилы - 32%, с/я нейтрофилы - 56%, эозинофилы - 0%, базофилы - 0%, лимфоциты - 3%, моноциты - 9%, СОЭ - 20 мм/час. Биохимический анализ крови: мочевина - 4,6 ммоль/л, креатинин - 80 мкмоль/л, калий - 3,0 ммоль/л, натрий - 139 ммоль/л. Коагулограмма: ПТВ - 19,8 сек. MHO - 1,76. ПТИ - 41%. Фибриноген 1,84 г/л. Прокальцитониновый тест: более 10 нг/мл.

16.10.2014 г. с целью лечения вторичной иммунной недостаточности при сепсисе, общей иммунодепрессии, лимфопении больной был назначен сеанс экстракорпорального НЭХО 3-х литров крови 0,06% раствором ГН в дозе 2,0 мг/кг. Экстракорпоральный контур создавался с помощью аппарата «Гемофеникс», кровь забиралась из катетера в подключичной вене, аппарат работал по одноигольной системе. В экстракорпоральном контуре было обработано 3 литра крови 0,06% раствором ГН в дозе 2,0 мг/кг (300 мл раствора ГН). 17.10.2014 г. был выполнен повторный сеанс экстракорпорального НЭХО 3-х литров крови 0,06% раствором ГН в дозе 2,0 мг/кг. Результаты лабораторных исследований представлены в таблице 7.

Вторичную иммунную недостаточность, общую иммунодепрессию, лимфопению удалось устранить через 6 часов после проведения первого сеанса экстракорпорального НЭХО 3-х литров крови 0,06% раствором ГН в дозе 2,0 мг/кг. Показатели центральной гемодинамики нормализовались через 1-и сутки после проведения первого сеанса экстракорпорального НЭХО крови, внутривенное введение допмина отменили 17.10.2014 г. Температура тела нормализовалась 18.10.2014 г. на 3-и сутки послеоперационного периода. На губах и носогубной складке появились обширные герпетические высыпания.

В дальнейшем послеоперационный период протекал спокойно. Нефростомический дренаж был удален. В средней группе чашечек остался резидуальный конкремент, который был недоступен для удаления во время операции.

Данный клинический пример показывает высокую эффективность метода экстракорпорального НЭХО 3-х литров крови 0,06% раствором ГН в дозе 2,0 мг/кг при лечении вторичной иммунной недостаточности при сепсисе и септическом шоке у больных с урологическими заболеваниями. Лимфопения была устранена через 6 часов после первого сеанса экстракорпорального НЭХО крови, количество палочкоядерных и сегментоядерных лейкоцитов, величина ЛИИ нормализовались на 7-е сутки контроля, пик активности иммунного моноцитарно-макрофагального фагоцитоза проявлялся на 3-и сутки контроля.

Способ экстракорпорального НЭХО 3-х литров крови 0,06% раствором гипохлорита натрия в дозе 2,0 мг/кг со скоростью 5-8 мл в минуту при скорости венозного кровотока в экстракорпоральном контуре 80-100 мл в минуту является более эффективным, чем другие известные способы НЭХО крови раствором ГН при лечении вторичной иммунной недостаточности у больных с урологическим сепсисом и септическим шоком и 2-3 степенью эндотоксикоза в раннем послеоперационном периоде; позволяет оказать адекватную помощь в комплексе интенсивной терапии и характеризуется благоприятным прогнозом исхода септического осложнения у больных с урологическими заболеваниями в 100% случаев.