СПОСОБ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОГО НЕПРЯМОГО ЭЛЕКТРОХИМИЧЕСКОГО ОКИСЛЕНИЯ КРОВИ 0,06 % РАСТВОРОМ ГИПОХЛОРИТА НАТРИЯ У БОЛЬНЫХ С ИНФЕКЦИОННО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ОРГАНОВ МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ И УРОВНЕМ ЭНДОТОКСИКОЗА 1 СТЕПЕНИ

Изобретение относится к медицине, а именно к урологии, и может быть использовано в клинической практике для лечения больных с инфекционно-воспалительными заболеваниями органов мочевой системы и уровнем эндотоксикоза 1 степени.

Известен способ непрямого электрохимического окисления (НЭХО) крови у больных с инфекционно-воспалительными осложнениями и уровнем эндотоксикоза 2-3 степени (классификация Гостищева В.К., Федоровского Н.М., 1993), (Федоровский Н.М., Гостищев В.К., Долина О.А. Методика непрямой внутривенной электрохимической детоксикации в комплексном лечении синдрома эндотоксикации. // Вестник интенсивной терапии. - 1993. - №1. - С.31-33.; Сергиенко В.И., Лопухин Ю.М. и др. Методическое пособие для врачей. // Эфферентная терапия. - 1996. - Том 2. - №4. - С.25-32). В этом способе 0,06% раствор гипохлорита натрия (ГН) вводится интракорпорально в одну из центральных вен со скоростью 40-60 капель в минуту в объеме не более 1/10 объема циркулирующей крови (ОЦК) (Регистр лекарственных средств России РЛС, Энциклопедия лекарств. 14 вып./ гл. ред. Г.Л.Вышковский. М.: РЛС 2006. С.553-554). Больным с развитой венозной системой возможно введение 0,03% раствора ГН в крупные кубитальные вены с целью иммуностимуляции. Недостатком данного способа является то, что он разработан для лечения тяжелых больных отделений интенсивной терапии. Для внутривенного введения эффективной концентрации ГН, т.е. 0,06% раствора, требуется установка катетера в центральную вену, что может привести к осложнениям: гемоторакс, травма легкого, повреждение артерии. Таким образом, при назначении сеанса НЭХО крови 0,06% раствором ГН необходимо формулировать показания как к методу детоксикации, так и к катетеризации одной из центральных вен, что возможно только в условиях стационара. Внутривенное введение 0,03% раствора ГН, как и 0,02-0,01% раствора ГН, в периферические вены почти всегда сопровождается воспалением последних и облитерацией. Способ не рассматривает проведение НЭХО крови 0,06% раствором ГН у больных с уровнем эндотоксикоза 1 степени, в условиях амбулаторной практики.

Целью изобретения является повышение эффективности лечения больных с инфекционно-воспалительными заболеваниями органов мочевой системы в урологии.

Указанная цель достигается тем, что в комплекс консервативной терапии больных с инфекционно-воспалительными осложнениями в урологии включается метод экстракорпорального окисления крови 0,06% раствором ГН в вено-венозном экстракорпоральном контуре, который позволяет использовать наиболее эффективную концентрацию ГН и избежать повреждения эндотелия сосудистой системы. Введение 0,06% раствора ГН в экстракорпоральный контур не вызывает флебитов. Экстракорпоральный контур позволяет создавать локальную гемодилюцию для снижения риска повреждения форменных элементов крови. Экстракорпоральное окисление крови 0,06% раствором ГН возможно проводить как по 2-х, так и по 1-игольной методике; как в стационаре, так и амбулаторно. Для проведения экстракорпорального окисления крови 0,06% раствором ГН не требуется катетеризация центральной вены. Для достижения лечебного эффекта используется небольшой объем 0,06% раствора ГН: 70-120 мл. Обработке подвергается 2 литра крови. Показанием для назначения экстракорпорального окисления крови 0,06% раствором ГН является степень эндотоксикоза 1 степени у больных с инфекционно-воспалительными заболеваниями органов мочевой системы.

Способ осуществляется следующим образом. Раствор гипохлорита натрия для внутривенных инфузий готовится на аппарате «ДЭО-01-МЕДЭК» на основе стерильного изотонического раствора хлорида натрия согласно методическим рекомендациям по применению гипохлорита натрия и положениям технической документации. Концентрация приготовленного раствора гипохлорита натрия определяется методом оксидометрического титрования.

Устранение водно-электролитных и коллоидно-осмотичесих нарушений, нормализация ОЦК, предварительная гемодилюция являются необходимыми мероприятиями по подготовке больного для проведения экстракорпорального окисления крови 0,06% раствором ГН, которые позволяют избежать снижения артериального давления и централизации кровообращения во время проводимого лечения.

Доза 0,06% раствора ГН на один сеанс экстракорпорального окисления крови составляет 0,75 мг/кг. Она была определена экспериментально, а эффективность действия подтверждена на практике.

Парентеральное введение 0,06% раствора ГН в дозе 0,8-1,3 мг/кг вызывает у интактных крыс легкую активацию процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ), снижение концентрации аденозинтрифосфорной кислоты (АТФ) в ткани почки и активацию гликолиза. На функциональные показатели почек такая доза ГН отрицательного влияния не оказывает. Более того, происходит активация защитно-приспособительных механизмов, направленная на восстановление клеточного гомеостаза (Кирпатовский В.И., Данилков А.П., Иващенко В.В. и др. Изменение показателей метаболизма и функции почек у интактных крыс после парентерального введения гипохлорита натрия. // Урология. - 2003. - №2. - С.28-32).

При проведении экстракорпорального окисления крови 0,06% раствором ГН в дозе выше 0,75 мг/кг и обработке объема крови более 2,5 литров, у больных с инфекционно-воспалительными осложнениями в урологии и 1 степенью эндотоксикоза могут возникать побочные эффекты в виде кратковременного снижения артериального давления, покраснения кожных покровов с гиперемией лица. Возможны бледность кожи и похолодание кистей рук, слабость после окончания процедуры.

Для расчета объема 0,06% раствора ГН для проведения сеанса экстракорпорального окисления крови разработана формула

V=(7,5×М)/6, где

V - объем 0,06% раствора ГН в миллилитрах (мл);

М - масса больного в килограммах (кг);

Так, для больного 70 кг потребуется 87,5 мл 0,06% раствора ГН для окисления 2-2,5 литров крови. Также можно пользоваться формулой:

V=1,3×М, где

V - объем 0,06% раствора ГН в мл;

М - масса больного в кг;

1,3 - коэффициент.

Для создания вено-венозного экстракорпорального контура целесообразно использовать аппарат «Гемофеникс» как с точки зрения критерия цена-качество, так и в связи с его особыми техническими характеристиками: одноигольная система, небольшой объем заполнения кровопроводящих магистралей, удобный порт введения инфузионных растворов для гемодилюции и антикоагулянта, электронный интерфейс, позволяющий контролировать объем обработанной крови в реальном времени.

При подготовке аппарата к работе артериальный и венозный концы магистралей соединяются на воздушной ловушке с помощью наконечника от системы для переливания инфузионных растворов. После заполнения экстракорпорального контура физиологическим раствором и подключением аппарата к больному раствор с 0,06% ГН подается до сегмента насоса со скоростью 4-5 капель на один цикл работы насоса, т.е. приблизительно 2,0-2,5 мл в 1 минуту. В зависимости от объемной скорости венозной крови в экстракорпоральном контуре продолжительность процедуры экстракорпорального НЭХО крови 0,06% раствором ГН составит около 40 минут. С целью предотвращения тромбоза в экстракорпоральный контур целесообразно включить подачу 2,4% раствора цитрата натрия, который вводится до сегмента насоса со скоростью 1,5-2 мл/мин.

Курс лечения больных с инфекционно-воспалительными осложнениями в урологии и эндотоксикозом 1 степени, кроме общепринятой антибактериальной и инфузионной терапии, составляет 1-2 сеанса экстракорпорального НЭХО крови 0,06% раствором ГН в дозе 0,75 мг/кг и обработкой 2 литров крови. Экстракорпоральное НЭХО крови 0,06% раствором ГН выполняется ежедневно или через 1-2 дня в зависимости от клинического состояния больного и течения инфекционно-воспалительного процесса.

Метод экстракорпорального НЭХО крови 0,06% раствором ГН целесообразно включать в комплекс консервативной терапии больных с инфекционно-воспалительными заболеваниями органов мочевой системы и уровнем эндотоксикоза 1 степени, с полиаллергией к антибиотикам, иммунодефицитом, полирезистентностью микрофлоры к антибактериальным препаратам, при неэффективности общепринятой консервативной терапии.

Критериями отмены проведения сеансов экстракорпорального НЭХО крови 0,06% раствором ГН являются: нормализация температуры тела, нормализация величины лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ), улучшение очистительной функции почек, улучшение самочувствия больного.

Противопоказаниями к назначению сеансов экстракорпорального НЭХО крови 0,06% раствором ГН являются: угроза кровотечения, менструальный и предменструальный периоды, выраженная гипопротеинемия, гипогликемия.

Эффективность способа лечения демонстрируется клиническими примерами 1-3.

Пример 1. Больной Ф., 29 лет, история болезни №1954, поступил в ФГБУ «НИИ урологии» Минздрава России 03.07.2012 г. с жалобами на повышение температуры тела до 39°C, боли в правой половине поясничной области, боли в промежности, учащенное мочеиспускание.

Из анамнеза удалось выяснить, что в течение последних 5 лет больной неоднократно получал курсовое лечение по поводу хронического простатита, хронического цистита. 22.05.2012 г. была выявлена стриктура дистального отдела мочеточника справа, произведено антеградное бужирование, лазерная эндоуретеротомия, установка внутреннего мочеточникового стента справа. 02.07.2012 г. в связи с ухудшением состояния пациент был госпитализирован в урологический стационар.

Кожные покровы гиперемированы. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритм сердечной деятельности правильный. Артериальное давление 125/80 мм рт.ст., ЧСС - 78 ударов в 1 мин. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Симптом Пастернацкого - слабо положительный справа; почки при пальпации безболезненные. Per rectum: Сфинктер тоничен. Простата болезненная, увеличена в размерах, отечная, тугоэластической консистенции.

УЗИ почек: Правая почка - 12,2×5,2 см. Толщина паренхимы - 1,5-1,8 см. Лоханка правой почки расширена до 2,5 см, чашечки до 0,9 см. Проксимальный отдел мочеточника не расширен. В лоханке регистрируются сигналы от стента, крупнодисперсная взвесь. Левая почка - 12,0×5,4 см, толщина паренхимы - 2,0 см, не отечна. Чашечно-лоханочная система не расширена. Конкременты, объемные образования не выявлены. Стенки мочевого пузыря утолщены. Размеры предстательной железы - 4,6×4,3×4,2 см, объем - 44 см. Эхогенность предстательной железы снижена, очаговых изменений не выявлено.

Лабораторные данные. Анализ крови клинический 03.07.2012 г.: гемоглобин -124,0 г/л, лейкоциты - 21,4х10⁹/л, п/я нейтрофилы - 1%, с/я нейтрофилы - 88%, эозинофилы - 1, базофилы - 0, лимфоциты - 5%, моноциты - 1%, СОЭ - 28 мм/час. ЛИИ=7,5 ед. Биохимический анализ крови: мочевина - 8,8 ммоль/л, креатинин - 127 мкмоль/л, калий - 4,0 ммоль/л, натрий - 132 ммоль/л, кальций 1,16 ммоль/л. Коагулограмма: ПТВ -16,4 сек. MHO - 1,4. ПТИ - 52%. АЧТВ - 38,6 сек. Фибриноген 6,2 г/л. ТВ - 14,3 сек.

На основании жалоб больного, анамнеза, данных объективного осмотра, результатов лабораторных и инструментальных методов исследования был поставлен диагноз: Хроническая инфекция мочевых путей. Острый пиелонефрит справа. Внутренний стент справа. Нарушение оттока мочи из правой почки. Хронический простатит, обострение. Хронический цистит, обострение.

С целью восстановления адекватного пассажа мочи из правой почки в экстренном порядке 03.07.2012 г. больному выполнена чрескожная пункционная нефростомия справа.

Ранний послеоперационный период осложнился ознобом, головной болью, повышением температуры тела до 39°C, гипотензией до 80/60 мм рт.ст. Больной был переведен в отделение интенсивной терапии для дальнейшего лечения.

Инфузионная терапия была направлена на коррекцию водно-электролитных нарушений, возмещение объема крови, коррекцию гиповолемии. Из антибактериальных препаратов больной получал дорипенем 100 мг внутривенно 2 раза в сутки.

04.07.2012 г. Анализ крови клинический: Hb - 116 г/л, эритроциты - 3,65×10¹²/л, лейкоциты - 18,1×10⁹/л, п/я нейтрофилы - 9%, с/я нейтрофилы - 71%, эозинофилы - 1%, базофилы - 0, лимфоциты - 16%, моноциты - 3%, СОЭ - 60 мм/час. ЛИИ=2,3 ед. Биохимический анализ крови: мочевина - 5,4 ммоль/л, креатинин - 127 мкмоль/л, калий - 4,0 ммоль/л, натрий - 136 ммоль/л, общий белок - 55 г/л, фибриноген - 6,85 г/л.

УЗИ почек: Правая почка - 14×6×5,5 см. Толщина паренхимы - 2,1 см. Все группы чашечек правой почки расширены до 1,0 см. Проксимальный отдел мочеточника не расширен. Левая почка - 12,2×5,9×4,7 см, толщина паренхимы - 2,1 см, не отечна. Чашечно-лоханочная система не расширена. Размеры предстательной железы -4,5×3,3×4,2 см, объем - 32 см³. Эхогенность предстательной железы снижена, очаговых изменений не выявлено.

К 19 часам 04.07.2012 г. состояние больного несколько улучшилось, артериальное давление стабилизировалось на цифрах 115/80 мм рт.ст.

05.07.2012 г. в комплекс консервативной терапии инфекционно-воспалительных заболеваний: острый пиелонефрит, острый простатит, острый цистит - уровень эндотоксикоза 1 степени был назначен сеанс экстракорпорального НЭХО крови 0,06% раствором ГН. Экстракорпоральное НЭХО крови проводили на аппарате «Гемофеникс», использовали кубитальную вену и одноигольную систему проведения процедуры. Обработали 2 литра крови, использовали 104 мл 0,06% раствора ГН - 0,75 мг/кг. Вес больного - 80 кг.V_0,06%p-pa ГН=1,3×80, V_0,06%p-pa ГН=104 мл.

05.07.2012 г. Анализ крови клинический: Hb - 114 г/л, эритроциты - 3,67×10¹²/л, лейкоциты - 16,1×10⁹/л, п/я нейтрофилы - 6%, с/я нейтрофилы - 65%, эозинофилы - 1%, базофилы - 0, лимфоциты - 19%, моноциты - 3%, СОЭ - 60 мм/час. ЛИИ=1,75 ед.

06.07.2012 г.Анализ крови клинический: Hb - 123 г/л, эритроциты - 3,97×10¹²/л, лейкоциты - 13,3×10⁹/л, п/я нейтрофилы - 15%, с/я нейтрофилы - 60%, эозинофилы - 4%, базофилы - 0, лимфоциты - 16%, моноциты - 5%, СОЭ - 45 мм/час. ЛИИ=0,85 ед.

07.07.2012 г. Анализ крови клинический: Hb - 128 г/л, эритроциты - 4,16×10¹²/л, лейкоциты - 11,3×10⁹/л, п/я нейтрофилы - 12%, с/я нейтрофилы - 47%, эозинофилы - 7%, базофилы - 0, лимфоциты - 31%, моноциты - 3%, СОЭ - 43 мм/час. ЛИИ=0,26 ед.

08.07.2012 г. Анализ крови клинический: Hb - 130 г/л, эритроциты - 4,20×10¹²/л, лейкоциты - 9,9×10⁹/л, п/я нейтрофилы - 14%, с/я нейтрофилы - 46%, эозинофилы - 3%, базофилы - 0, лимфоциты - 30%, моноциты - 7%, СОЭ - 40 мм/час. ЛИИ=0,6 ед.

09.07.2012 г. Анализ крови клинический: Hb - 126 г/л, эритроциты - 4,12×10¹²/л, лейкоциты - 9,4×10⁹/л, п/я нейтрофилы - 6%, с/я нейтрофилы - 42%, эозинофилы - 8%, базофилы - 0, лимфоциты - 33%, моноциты - 11%, СОЭ - 38 мм/час. ЛИИ=0,14 ед.

09.07.2012 г. Состояние больного значительно улучшилось. На 4-е сутки после экстракорпорального НЭХО крови 0,06% раствором ГН нормализовалась температура тела. Больной предъявлял жалобы на затруднения при мочеиспускании. 11.07.2012 г. был удален внутренний стент справа. Послеоперационный период протекал без осложнений.

В удовлетворительном состоянии с нефростомой справа больной был выписан для продолжения лечения под наблюдением уролога поликлиники.

Пример 2. Больной А., 27 лет, амбулаторная карта №249/13, обратился в ФГБУ «НИИ урологии» Минздрава России 21.01.2013 с жалобами на боли в левой половине мошонки. Боли появились за 6 часов до обращения к урологу. Температура тела нормальная. Вес 80 кг.

При осмотре - левое яичко и придаток увеличены в размерах, болезненные при пальпации. При ультразвуковом исследовании очагов деструкции не обнаружено. Для проведения антибактериальной и противовоспалительной терапии, динамического ультразвукового контроля больной был госпитализирован в НИИ урологии, история болезни №169.

При поступлении был поставлен диагноз: Острый эпидидимоорхит слева.

Назначено лечение: ципрофлоксацин 500 мг внутривенно (в/в), капельно 2 раза в день, метрогил 500 мг в/в, капельно 3 раза в день, канефрон 50 капель внутрь 3 раза в день, трентал 100 мг в/в, капельно 1 раз в день.

Лабораторные данные. 21.01.2013. Анализ крови клинический: гемоглобин - 163,0 г/л, лейкоциты - 13,8х10⁹/л, п/я нейтрофилы - 15%, с/я нейтрофилы - 79%, эозинофилы - 0, базофилы - 0, лимфоциты - 4%, моноциты - 2%, СОЭ - 28 мм/час. ЛИИ=18 ед. Биохимический анализ крови: мочевина - 5,8 ммоль/л, креатинин - 125 мкмоль/л, калий - 4,0 ммоль/л, натрий - 132 ммоль/л. Коагулограмма: ПТВ - 12,0 сек. MHO - 1,08. ПТИ - 86%. АЧТВ - 30,3 сек. Фибриноген 1,71 г/л. ТВ - 18,8 сек.

УЗИ органов мошонки 22.01.2013: Правое яичко с ровными четкими контурами, эхоструктура однородная, эхогенность обычная. Объем яичка 25 см³. Головка придатка - до 0,8 см кровоток в яичке и его придатке не изменен. Вены гроздьевидного сплетения справа не расширены. Левое яичко с ровными четкими контурами, эхоструктура однородная, эхогенность обычная. Объем яичка 22 см³. Головка придатка - 1,6 см. Придаток отечен. Диффузно расширена протоковая система. Кровоток в придатке обогащен. Кровоток в яичке не изменен. Вены гроздьевидного сплетения справа не расширены. В межоболочечном пространстве располагается 8 мл жидкости.

Анализ крови клинический 22.01.2013 6 ч 30 мин: гемоглобин - 160,0 г/л, лейкоциты - 12,3×10⁹/л, п/я нейтрофилы - 9%, с/я нейтрофилы - 73%, эозинофилы - 0, базофилы - 0, лимфоциты - 15%, моноциты - 3%, СОЭ - 20 мм/час. ЛИИ=5 ед.

Анализ крови клинический 23.01.2013 10 ч 00 мин: гемоглобин - 155,0 г/л, лейкоциты - 9,77×10⁹/л, п/я нейтрофилы - 1%, с/я нейтрофилы - 53%, эозинофилы - 0, базофилы - 0, лимфоциты - 35%, моноциты - 11%, СОЭ - 2 мм/час. ЛИИ=1,2 ед.

23.01.2013 10 ч 30 мин с целью повышения эффективности лечения острого воспалительного процесса был проведен сеанс экстракорпорального НЭХО крови 0,06% раствором ГН. Экстракорпоральный вено-венозный контур был создан с помощью аппарата «Гемофеникс». Объем 0,06% раствора ГН рассчитан по формуле V=l,3×Вес (кг), т.е. 104 мл. В течение 40 минут было обработано около 2 л крови. Артериальное давления было стабильным - 120/80 мм рт.ст. Цитрат натрия в экстракорпоральный контур не вводили с целью объективного контроля свертывающей системы крови по данным тромбоэластограмм на аппарате Rotem (Gamma). Осложнений не отметили.

По данным тромбоэластографии в динамике до и после сеанса экстракорпорального НЭХО крови 0,06% раствором ГН начало свертывания крови по внутреннему пути уменьшилось на 22%, угол α увеличился на 2°. Плотность сгустка и активность фибринолиза не изменились. По внешнему пути свертывания крови существенных изменений не произошло.

УЗИ органов мошонки 23.01.2013 12 ч 00 мин. Правое яичко с ровными четкими контурами, эхоструктура однородная, эхогенность обычная. Объем яичка 18,3 см³. Головка придатка - до 0,8 см кровоток в яичке и его придатке не изменен. Вены гроздьевидного сплетения справа не расширены. Левое яичко с ровными четкими контурами, эхоструктура однородная, эхогенность обычная. Объем яичка 17,8 см³. Головка придатка - 1,0 см. Придаток отечен. Кровоток в придатке усилен. Кровоток в яичке не изменен. Вены гроздьевидного сплетения справа не расширены. В межоболочечном пространстве располагается 7 мл жидкости.

Анализ крови клинический 23.01.2013 20 ч 00 мин: гемоглобин - 167,0 г/л, лейкоциты - 9,3×10⁹/л, п/я нейтрофилы - 2%, с/я нейтрофилы - 60%, эозинофилы - 0, базофилы - 0, лимфоциты - 35%, моноциты - 3%, СОЭ - 2 мм/час. ЛИИ=1,7 ед.

Анализ крови клинический 24.01.2013 6 ч 00 мин: гемоглобин - 162,0 г/л, лейкоциты - 7,8×10⁹/л, п/я нейтрофилы - 2%, с/я нейтрофилы - 58%, эозинофилы - 1, базофилы - 0, лимфоциты - 35%, моноциты - 4%, СОЭ - 2 мм/час. ЛИИ=0,86 ед.

Тромбоэластография 24.01.2013. По сравнению с данными, полученными до проведения экстракорпорального НЭХО крови 0,06% раствором ГН начало свертывания крови по внутреннему пути уменьшилось на 32%, угол α увеличился на 5°, время формирования сгустка уменьшилось на 16%. Активность фибринолиза снизилась на 75%. По внешнему пути свертывания крови существенных изменений не выявили.

В целом со стороны системы свертывания крови отметили усиление коагуляционных свойств, а со стороны системы фибринолиза - резкое снижение активности.

УЗИ органов мошонки 24.01.2013 12 ч 00 мин. Правое яичко с ровными четкими контурами, эхоструктура однородная, эхогенность обычная. Объем яичка 18,0 см³. Головка придатка - до 0,9 см. Кровоток в яичке и его придатке не изменен. Вены гроздьевидного сплетения справа не расширены. Левое яичко с ровными четкими контурами, эхоструктура однородная, эхогенность обычная. Объем яичка 16,0 см³. Головка придатка - 0,8 см. Кровоток в придатке усилен. Кровоток в яичке не изменен. Вены гроздьевидного сплетения справа не расширены. В межоболочечном пространстве располагается 1,0 мл жидкости.

Температура тела больного не повышалась за период пребывания в стационаре. Больной провел в стационаре 3 койко-дня. Экстракорпоральное НЭХО крови 0,06% раствором ГН ускорило противовоспалительное действие проводимой терапии на придаток и левое яичко, повлияло на нормализацию функции системы гемостаза.

24.01.2013 г. пациент в удовлетворительном состоянии был выписан под амбулаторное наблюдение уролога с рекомендацией продолжить антибактериальную терапию.

Пример 3. Больной И., 18 лет, история болезни №2082, поступил в ФГБУ «НИИ урологии» Минздрава России 18.10.2007 г. в плановом порядке с целью оперативного лечения.

Диагноз при поступлении: Аномалия развития почек. Аплазия правой почки. Стриктура интрамурального отдела мочеточника левой почки. Уретерогидронефроз слева. Хронический пиелонефрит.

УЗИ почек. Единственная левая почка. Размеры 13,1×6,4 см. Толщина паренхимы 1,3-2,2 см. Лоханка расширена до 2,7 см, чашечки расширены до 1,6 см. Мочеточник в верхней трети расширен до 0,5 см.

По данным динамической нефросцинтиграфии: дефицит очищение единственной левой почки составляет 23%. Эвакуация РФП значительно замедлена.

Лабораторные данные. 19.10.2007. Анализ крови клинический: гемоглобин - 159,0 г/л, лейкоциты - 6,0×10⁹/л, п/я нейтрофилы - 3%, с/я нейтрофилы - 51%, эозинофилы - 3, базофилы - 0, лимфоциты - 37%, моноциты - 6%, СОЭ - 3 мм/час. ЛИИ<1 ед. Биохимический анализ крови: мочевина - 4,8 ммоль/л, креатинин - 0,09 ммоль/л, калий - 4,8 ммоль/л, натрий - 141 ммоль/л. Коагулограмма: ПТВ - 12,6 сек. MHO - 1,05. ПТИ - 85,2%. АЧТВ - 44,9 сек. Фибриноген 1,8 г/л. ТВ - 18,9 сек.

С целью восстанавления адекватного оттока мочи из единственной левой почки 23.10.2007 г. больному выполнена операция: Экстравезикальный уретероцистоанастомоз слева. Резекция нижней трети левого мочеточника. Цистостомия.

Ранний послеоперационный период осложнился атакой пиелонефрита. Пациента беспокоили тянущие боли в области послеоперационной раны, субфебрильная лихорадка до 38°C.

УЗИ левой почки 27.10.2007 г. Размеры 13,9×6,3 см. Толщина паренхимы 1,9 см. Лоханка расширена до 2,5 см, чашечки расширены до 1,5 см.

Лабораторные данные. 29.10.2007. Анализ крови клинический: гемоглобин - 84,0 г/л, лейкоциты - 7,0×10⁹/л, п/я нейтрофилы - 1%, с/я нейтрофилы - 78%, эозинофилы - 2, базофилы - 0, лимфоциты - 11%, моноциты - 8%, СОЭ - 105 мм/час. ЛИИ=1,4 ед. Биохимический анализ крови: мочевина - 6,1 ммоль/л, креатинин - 0,12 ммоль/л, калий - 4,1 ммоль/л, натрий - 137 ммоль/л.

Проводилась антибактериальная терапия цефексимом.

На 7-е послеоперационные сутки больному с активной фазой хронического пиелонефрита единственной левой почки, степенью эндотоксикоза 1 степени был назначен сеанс экстракорпорального НЭХО крови 0,06% раствором ГН. Вес больного -78 кг. Объем 0,06% раствора ГН, необходимый для окисления крови был рассчитан по формуле: V=1,3×78 кг и равен 101 мл.

30.10.2007 г. выполнили экстракорпоральное НЭХО крови 0,06% раствором ГН. Экстракорпоральный вено-венозный контур был создан с помощью аппарата «Fresenius А 2008 PF» по двухигольной системе. Артериальный и венозный концы системы-магистрали были обрезаны и замкнуты с помощью пластикового наконечника от системы для переливания инфузионных растворов. Введение 0,06% раствора ГН осуществляли в артериальный сегмент магистрали до роликового насоса. В воздушную ловушку вводили 5% раствор глюкозы, всего - 150 мл за сеанс. Скорость кровотока в экстракорпоральном контуре равнялась 50 мл/мин. В течение 40 минут было обработано около 2 л крови. Артериальное давления было стабильным - 110/80 мм рт.ст. Осложнений не отметили.

У больного контролировали показатели иммунного статуса: абсолютное количество и процентное содержание субпопуляций лейкоцитов непосредственно перед обработкой крови 0,06% раствором ГН, сразу после сеанса, на 1-е сутки и на 3-и сутки наблюдения, таблица 1.

Исходно 30.10.2007 г., на фоне лимфопении, обнаружили снижение абсолютного содержания всех субпопуляций Т- и В-клеток и особенно естественных киллеров. Сразу после экстракорпорального ЭНЭХО крови имело место углубление иммунодефицита. Однако уже через 1 сутки получили нормализация количества практически всех исследуемых параметров иммунного статуса, кроме естественных киллерных клеток и относительного содержания Т-киллеров (CD3+CD16+). При этом процентное содержание Т-лимфоцитов, несущих рецептор к интерлейкину 2, превышало норму. На третьи сутки после проведения экстракорпорального НЭХО крови 0,06% раствором ГН выявили полную нормализацию абсолютного количества всех контролируемых субпопуляций Т- и В-лимфоцитов, а пролиферативная активность лимфоцитов превышала максимальные нормальные значения на 40%.

Нормализация температуры тела больного произошла на 3 сутки после экстракорпорального НЭХО крови 0,06% раствором ГН, что совпало с максимальным улучшением в иммунном статусе. 9.11.2007 г. в удовлетворительном состоянии больной был выписан из стационара.

Клинические примеры 1-3 показывают неспецифичность благоприятного воздействия экстракорпорального НЭХО крови 0,06% раствором ГН на течение воспалительного процесса органов мочевой системы. Противовоспалительный эффект ГН на течение экспериментального цистита, уретерита, пиелонефрита был доказан в 1998 г. (Данилков А.П., Иващенко В.В., Кирпатовский В.И., Кудрявцев Ю.В., Лавринова Л.Н. Влияние непрямого электрохимического окисления крови раствором гипохлорита натрия на течение воспалительного процесса в почках и мочевых путях. // Урология и нефрология. - 1998. - №3. - С.25-27.). Экстракорпоральное НЭХО крови 0,06% раствором ГН быстро нормализует функцию системы гемостаза и параметры иммунного статуса.

Пример 4. Сравнительная оценка заявленного способа лечения и способа-прототипа.

Для контроля эффективности и выявления особенностей экстракорпорального и интракорпорального НЭХО крови раствором ГН провели клиническое исследование.

Материалы и методы. Изучали 20 больных с мочекаменной болезнью, аденомой предстательной железы, аномалией развития органов мочевой системы, у которых в раннем послеоперационном периоде развился острый пиелонефрит. Все больные получали антибактериальную и инфузионную терапию. С целью детоксикации и повышения эффективности лечения острого воспалительного процесса органов мочевой системы в комплекс консервативной терапии всем больным с уровнем эндогенной интоксикации 1-й степени был назначен сеанс НЭХО крови 0,06% раствором ГН однократно в дозе 0,75 мг/кг, что составило 80-110 мл 0,06% раствора ГН. 1-ю группу составили 10 мужчин в возрасте от 18 до 65 лет. Пациентам этой группы НЭХО крови 0,06% раствором ГН проводилось экстракорпорально в вено-венозном контуре. 2-ю группу составили 10 больных, 9 мужчин и 1 женщина, в возрасте от 21 до 67 лет. В этой группе 0,06 раствор ГН вводили через катетер в центральной вене.

Всем больным проводили контрольные исследования перед сеансом НЭХО крови, после завершения сеанса, через 1 сутки, на 3-4-е сутки и на 7-10-е сутки после НЭХО крови. Сравнивали результаты биохимических исследований крови и мочи, ферментурии, рассчитывали функциональные показатели почек. Изучали динамику анализа крови клинического, лейкоцитарного индекса интоксикации, газового состава крови и лактата крови, системы гемостаза по данным коагулограмм, иммунного статуса.

Результаты лабораторных данных в 1 группе представлены в таблицах 1.1, 1.2, 1.3, 1.4, 1.5, 1.6, 1.7.

Результаты лабораторных данных во 2 группе представлены в таблицах 2.1, 2.2, 2.3, 2.4, 2.5, 2.6, 2.7.

Изучение динамики основных биохимических гомеостатических констант организма показало, что экстракорпоральное и интракорпоральное НЭХО крови 0,06% раствором ГН не оказывает существенного влияния на эти величины. Единственным достоверным изменением, которое удалось выявить, было увеличение величины IgG в группе 1 на 7-10 сутки после экстракорпорального НЭХО крови. В группе 2 средняя арифметическая IgG увеличилась на 21,5%, но из-за неоднородности выборки данное увеличение было не достоверным. При контроле коагулограмм в группе 1 практически все показатели изменялись достоверно в сторону усиления свертывающей способности крови. В группе 2 прослеживалась такая же тенденция, но недостоверно и гораздо слабее. В динамике функциональных показателей почек у больных 1 группы достоверно увеличилась величина экскретируемой фракции калия на 7-10-е сутки контроля и уменьшилась величина экскретируемой фракции железа. В группе 2 достоверных изменений не произошло, хотя экскретируемая фракция железа уменьшилась на 40% по сравнению с исходной величиной на 7-10-е сутки наблюдения. В клиническом анализе крови у пациентов 1 группы обнаружили достоверное снижение абсолютного числа моноцитов крови на 7-10-е сутки. В группе 2 аналогичная тенденция оказалась недостоверной с большим разбросом данных. При анализе показателей ферментурии в 1 и 2 группе больных не удалось выявить достоверного влияния НЭХО крови на величину как ферментов щеточной каемки эпителиоцитов почечных канальцев, так и на концентрацию в моче внутриклеточных ферментов эпителиоцитов. Показатели иммунного статуса в группе 1 и 2 на протяжении 10 дней исследования достоверно не изменялись. Однако был выявлен иммунодепрессивный эффект гипохлорита натрия, направленный на количество Т- и В-лимфоцитов. В 1 группе больных иммунодепрессивный эффект возникал после окончания сеанса экстракорпорального НЭХО крови 0,06% раствором ГН. Но уже в 1 сутки контроля наблюдали иммуностимулирующий эффект, выражающийся в увеличении абсолютного количества практически всех субпопуляций лимфоцитов, с максимумом на 3-4-е сутки. Во 2 группе больных иммунодепрессивный эффект ГН проявлялся сильнее, а восстановление исходного количества В-лимфоцитов произошло только на 7-10 сутки, абсолютное количество Т-лимфоцитов достигло исходной величины на 3-4-е сутки контроля. Изменения в газовом составе венозной крови в группе 1 свидетельствовали об активизации кислородного дыхания с достоверным снижением уровня pO₂ венозной крови, начиная с окончания сеанса экстракорпорального НЭХО крови и до 7-10-х суток исследования, и увеличением pCO₂ венозной крови к 7-10-м суткам. Достоверное увеличение уровня лактата на 3-4-е сутки свидетельствовало об активации гликолиза и увеличении его вклада в синтез энергетических субстратов, участвующих в регуляции трансмембранных ионных переносов и стабилизации клеточных мембран (Меерсон Ф.З. Патогенез и предупреждение стрессорных и ишемических повреждений сердца. М., «Медицина», 1984). В группе 2 изменения в газовом составе венозной крови практически отсутствовали. Достоверное снижение рО₂ венозной крови обнаружили только на 7-10-е сутки.

Заключение

Экстракорпоральное НЭХО крови 0,06% раствором ГН у больных с инфекционно-воспалительными заболеваниями органов мочевой системы и уровнем эндотоксикоза 1 степени в дозе 0,75 мг/кг и обработкой 2 литров крови: 1) не нарушает основных биохимических гомеостатических констант организма; 2) достоверно повышает концентрацию в крови IgG; 3) вызывает минимальный иммунодепрессивный эффект, который сопровождается выраженной иммуностимуляцией на 3-4-е сутки, характеризующейся увеличением абсолютного числа Т- и В-лимфоцитов; 4) активирует кислородный метаболизм и гликолиз; 5) повышает гемостатический потенциал свертывающей системы крови.

Способ экстракорпорального НЭХО крови 0,06% раствором ГН у больных с инфекционно-воспалительными заболеваниями органов мочевой системы и уровнем эндотоксикоза 1 степени в дозе 0,75 мг/кг и обработкой 2 литров крови имеет значительные преимущества над общепринятой методикой интракорпорального введения 0,06% раствора ГН в центральную вену: 1) обладает более выраженным иммуностимулирующим эффектом в отношении абсолютного количества практически всех субпопуляций лимфоцитов; 2) достоверно увеличивает концентрацию IgG крови; 3) сильнее стимулирует потребление кислорода и гликолиз; 4) сильнее повышает гемостатический потенциал свертывающей системы крови, что может явиться отдельным показанием для назначения метода в урологии.

Экстракорпоральное НЭХО крови 0,06% раствором ГН в дозе 0,75 мг/кг и обработкой 2 литров крови повышает эффективность лечения больных с инфекционно-воспалительными заболеваниями органов мочевой системы и уровнем эндотоксикоза 1 степени и может выполняться в амбулаторных условиях.