СПОСОБ ВЫБОРА МЕТОДА ПЛАСТИКИ ПРИ ГРЫЖЕ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ БОЛЬШИХ РАЗМЕРОВ

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для определения способа хирургической коррекции пищеводного отверстия диафрагмы у больных с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы больших размеров.

В настоящее время, для выбора способа хирургического вмешательства при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы, важным становится определение размеров пищеводного отверстия диафрагмы еще на стадии диагностики. В зависимости от площади поверхности пищеводного отверстия диафрагмы используются разные способы операции. При малой площади пищеводного отверстия диафрагмы (10 см²) выполняется крурорафия (сшивание между собой правой и левой ножки диафрагмы). При большой площади поверхности пищеводного отверстия (от 10 см² до 20 см²) и гигантской (более 20 см²) требуется применение аллотрансплантата или иного ненатяжного способа пластики пищеводного отверстия диафрагмы (Грубник В.В., Малиновский А.В. Лапароскопическая пластика грыж пищеводного отверстия диафрагмы: новая классификация основанная на отдаленных результатах. Эндоскопическая хирургия 2014. - №1. - С. 9-15).

Для дооперационного определения размеров ГПОД используют полипозиционное рентгенологическое исследование пищевода и желудка с сульфатом бария. При горизонтальном положении пациента с приподнятыми ногами исследование позволяет определить расположение абдоминального отдела пищевода, кардии, а также других отделов желудка, расположенных выше диафрагмы (Антонович В.Б. Рентгенодиагностика заболеваний пищевода, желудка, кишечника: руководство для врачей. - М.: Медицина, 1987. - 400 с.: ил.).

Данный способ диагностики размеров грыж пищеводного отверстия диафрагмы принят за прототип.

Недостатки прототипа заключаются в том, что: во-первых, при его осуществлении пациент получает большую лучевую нагрузку; во-вторых, при исследовании необходимо участие врача-рентгенолога; в-третьих, необходимо дорогостоящее рентгеновское оборудование для проведения исследования; в-четвертых, необходима подготовка пациента для выполнения исследования; в-пятых, исследование длится от 20 до 40 минут; в-шестых, исследование не всегда позволяет точно определить размеры пищеводного отверстия диафрагмы. Как следствие, исследование не может быть осуществлено в любом лечебном учреждении.

Сущность заявленного способа диагностики заключается в том, что оценка положения и состояния дна желудка, определение размеров пищеводного отверстия диафрагмы осуществляется во время обзорного рентгенографического исследования органов брюшной полости в положении стоя. Это уменьшает лучевую нагрузку для пациента, не требует подготовки к исследованию и участия врача-рентгенолога в исследовании, позволяет выполнить это исследование на более простом рентгенологическом оборудовании, которое имеется в любом лечебном учреждении.

Способ осуществляется следующим образом: при появлении у пациента жалоб на изжогу, ему выполняют фиброгастродуоденоскопическое исследование, диагностируют явления рефлюкс-эзофагита, высокое стояние зубчатой линии. Затем выполняют обзорную рентгенографию органов брюшной полости, при этом отсутствие газового пузыря желудка у неоперированного больного позволяет диагностировать грыжу пищеводного отверстия диафрагмы более 20 см². На основании этого еще до операции ставят показания к использованию аллотрансплантата при проведении пластики пищеводного отверстия диафрагмы.

Пример: Пациентка Д. 1957 г. р. поступила в хирургическое отделение 10.08.14 г. с жалобами на изжогу, боли за грудиной. Жалобы беспокоят пациентку в течение 2 лет. За это время она трижды получала лечение у гастроэнтеролога, где был выставлен диагноз «ГЭРБ ГПОД». Эффект от лечения временный. Рекомендовали обратиться к хирургу. Выполнено фиброгастродуоденоскопическое исследование, которое диагностировало рефлюкс-эзофагит III степени, смещение зубчатой линии выше диафрагмы. На обзорной рентгенограмме брюшной полости отсутствовал газовый пузырь желудка. Диагностирована большая аксиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Учитывая выраженность рефлюкс-эзофагита и наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы больших размеров поставлены показания к операции. 16.08.14 г. больная оперирована. Выставленный диагноз на операции полностью подтвержден. При осмотре пищеводного отверстия диафрагмы определяется его расширение 24 см². Выполнена терескардиогастропексия с восстановлением клапанной функции кардии. Пластика пищеводного отверстия диафрагмы полипропиленовой сеткой с выкраиванием свободного листка диафрагмы, для исключения контакта сетки и пищевода. Пациентка осмотрена через 3 месяца. Жалоб не предъявляет. Выполнено фиброгастродуоденоскопическое исследование и рентгенологическое исследование брюшной полости. Явлений рефлюкс-эзофагита не обнаружено, газовый пузырь желудка определяется.

В данном примере показана эффективность, простота, точность и большая безопасность заявленного способа диагностики. Кроме того, он требует меньших экономических затрат по сравнению с прототипом.

Данный способ диагностики применен у 4 пациентов.

Таким образом, описываемый диагностический критерий является простым и точным признаком грыжи пищеводного отверстия диафрагмы с размером грыжевых ворот более 20 см². На основании этого критерия можно до операции определить необходимость применения аллотрансплантата при выполнении пластики пищеводного отверстия диафрагмы у пациентов с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.