Результат интеллектуальной деятельности: СПОСОБ ОЦЕНКИ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ЗАПИРАТЕЛЬНОГО АППАРАТА ПРЯМОЙ КИШКИ

Изобретение относится к медицине, а именно к колопроктологии и функциональной диагностике, может быть использовано для оценки функционального состояния мышц запирательного аппарата прямой кишки (ЗАПК).

Анальная инконтиненция остается достаточно распространенным и трудноизлечимым заболеванием. Мышцы наружного сфинктера и тазового дна относятся к поперечно-полосатым мышцам, однако, в отличие от скелетных мышц, обладают характерной тонической активностью. Изучать биоэлектрическую активность этих мышечных структур можно только с помощью электромиографии.

Биоэлектрическую активность наружного сфинктера и тазового дна регистрируют методами суммарной (интерференционной) электромиографии (ЭМГ) (с помощью внутрианальных, поверхностных и игольчатых электродов) и игольчатой ЭМГ для оценки потенциалов двигательных единиц (N.Е. Diamant, М.A. Kamm, A. Wald, and W.E. Whitehead, "AGA technical review on anorectal testing techniques," Gastroenterology, vol. 116, no. 3, p. 735-760, 1999).

Методы внутрианальной и поверхностной ЭМГ имеют основное значение для оценки суммарной сократительной способности наружного сфинктера и тазового дна. Исследования не вызывают дискомфорта и применяются практически без риска инфицирования пациента.

Однако тоническое напряжение наружного сфинктера определяет только 20-30% давления в анальном канале. По литературным данным герметизация анального канала в покое на 70-80% обусловлена внутренним сфинктером. Большинство научных фактов свидетельствует о ведущей роли внутреннего сфинктера в механизме держания, который обеспечивает герметизацию анального канала в промежутках между дефекациями, функциональное состояние которого не может быть оценено с помощью ЭМГ.

Традиционно наиболее простым методом диагностики состояния тонуса анальных сфинктеров и волевого сокращения анального жома является сфинктерометрия (Duthie GS, Bartolo СС. Altered anorectal sensation is important in anorectal disease. // Dis Colon Rectum. - 1990. - 33. - 3. - 7-8).

По принципу устройства все сфинктерометры можно разделить на механические и баллонные.

На сегодняшний день в России зарегистрированы два прибора, которые могут выполнять функцию сфинктерометра путем манометрической (баллонный метод) оценки тонуса и волевых сокращений анальных сфинктеров. Это сфинтерометр фирмы «AND» и прибор для аноректальной манометрии фирмы «MMS». Данные приборы позволяют произвести суммарную оценку тонуса и волевого сокращения анального жома методом водной манометрии неперфузионным датчиком.

Измерить давление в анальном канале также можно методом аноректальной профилометрии и манометрии высокого разрешения (HRAM).

Профилометрия (Джапаридзе Б.В. Роль профилометрии в диагностике и лечении хронической анальной трещины. Автореферат дис. канд. мед. наук, Санкт-Петербург, 2005) используется как метод оценки внутриполостного давления при протягивании измерительного 4-х или 8-ми канального катетера внутри органа. Диаметр катетера составляет 3 мм, перфузионные каналы расположены радиально, что обеспечивает регистрацию давления в разных плоскостях по всей длине анального канала в покое и при волевом сокращении анального жома.

С помощью специального устройства-пуллера катетер вытягивается из прямой кишки со скоростью 1 мм/сек, при этом регистрируется давление на всем протяжении его перемещения. На основании полученных данных с помощью соответствующей компьютерной программы строится график распределения величин давления и проводится подсчет максимальных, средних величин давления, а также коэффициента асимметрии.

Аноректальная манометрия высокого разрешения (Carrington EV, Brokjaer A, Craven Н, Zarate N, Horrocks EJ, Palit S, Jackson W, Duthie GS, Knowles CH, Lunniss PJ, Scott SM. Traditional measures of normal anal sphincter function using high-resolution anorectal manometry (HRAM) in 115 healthy volunteers. Neurogastroenterol Motil. 2014 May; 26(5):625-35) предоставляет возможность оценки прямокишечной и заднепроходной области как функциональной единицы с помощью использования компьютерной графики Клозе. Исследование проводится с 12-тью микродатчиками или с помощью водно-перфузионных 24-ти, 12-ти, или 8-ми канальных катетеров диаметром 4 мм с латексным баллоном на конце для исследования ректоанального ингибиторного рефлекса. Данный способ манометрического исследования ЗАПК выбран нами в качестве прототипа.

Однако применяемые традиционные методы манометрический оценки сфинктерного аппарата, в том числе и способ-прототип, имеют ряд недостатков:

- невозможность оценки функционального состояния мышечной ткани сфинктерного аппарата, так как при регистрации давления в анальном канале при рубцовых стриктурах получаемые цифры давления не свидетельствуют о жизнеспособности мышечной ткани, а являются ложноположительными результатами;

- в случае применения тонких катетеров для аноректальных измерений (профилометрии и HRAM) у пациентов с недержанием всех компонентов кишечного содержимого из-за практически нулевых значений давления невозможно получить данные о жизнеспособности мышц сфинктерного аппарата.

В то же время, использование только ЭМГ методик изучения ЗАПК не позволяет оценивать тонус гладкомышечных структур внутреннего сфинктера, который является определяющим фактором герметичности анального жома в состоянии покоя.

При органической недостаточности анального сфинктера, когда очевидны структурные повреждения сфинктерного аппарата, основная задача, которая ставится перед врачом функциональной диагностики, заключается в определении степени анальной инконтиненции и выявлении протяженности дефекта (I, II, III). В случае функциональных форм недержания основная задача - выявление патогенетических звеньев анальной инконтиненции, определение ее степени с целью дальнейшего подбора консервативной реабилитации пациентов.

Нами поставлена задача - разработать доступный метод комплексной оценки функционального состояния ЗАПК, позволяющий достоверно судить о функции входящих в ее состав элементов.

Технический результат заключается в повышении достоверности и точности исследования функционального состояния элементов ЗАПК за счет одновременного изучения активности поперечно-полосатых и гладкомышечных структур ЗАПК, исследования нервно-рефлекторной деятельности мышц ЗАПК и исключения фактора субъективности (разные произвольные условия) при проведении проб с натуживанием путем синхронной регистрации амплитуды сигнала биоэлектрической активности и текущих значений давления в анальном канале.

Предлагаемый нами способ позволяет объективно судить о наличии диссинергии мышц тазового дна, так как исключает различия в произвольных условиях натуживания, неизбежные при последовательном измерении давления в проекции тазового дна и сфинктерного аппарата сначала методом манометрии, а затем методом ЭМГ.

Кроме того, предлагаемый способ сокращает сроки обследования пациентов и упрощает его за счет выполнения исследования в один этап.

Сущность изобретения состоит в следующем.

Способ оценки функционального состояния ЗАПК заключается в следующем. К перианальной коже в проекции подкожной порции сфинктера на 3 и 6 часах по условному циферблату крепят два электрода, вводят в анальный канал на глубину 3-4 см манометрический датчик. Осуществляют параллельную регистрацию амплитуды сигнала биоэлектрической активности от прикрепленных электродов и текущих значений давления от манометрического датчика. Определяют значения этих параметров в покое, при волевом сжатии сфинктера, при кашле, напряжении мышц передней брюшной стенки, натуживании, а также интервал Т времени, в течение которого пациент удерживает давление, величина которого составляет более 50% максимального давления, зарегистрированного при волевом сокращении сфинктера.

Функциональное состояние ЗАПК пациента оценивают по тонической активности и сократительной способности анальных сфинктеров, состоянию нервно-рефлекторной деятельности мышц ЗАПК, состоянию мышц ЗАПК при натуживании.

При снижении давления в покое, нормальных показателях давления и увеличении амплитуды сигнала биоэлектрической активности при волевом сжатии сфинктера по сравнению с покоем выявляют снижение тонуса внутреннего сфинктера при нормальной сократительной способности наружного сфинктера.

При снижении давления и амплитуды сигнала биоэлектрической активности в покое и при волевом сжатии сфинктера выявляют снижение тонуса внутреннего сфинктера и сократительной способности наружного сфинктера.

При величине Т менее 10 секунд определяют повышенную утомляемость наружного сфинктера.

При увеличении давления и амплитуды сигнала биоэлектрической активности по сравнению с аналогичными показателями в покое в течение 1-2 сек при кашле и/или напряжении передней брюшной стенки выявляют сохранность нервно-рефлекторных связей наружного сфинктера.

При отсутствии увеличения давления и амплитуды сигнала биоэлектрической активности в течение 1-2 сек при кашле и/или напряжении передней брюшной стенки по сравнению с аналогичными показателями в покое выявляют нарушение нервно-рефлекторных связей наружного сфинктера.

При увеличении давления и амплитуды сигнала биоэлектрической активности или их снижении менее 20% при натуживании по отношению к аналогичным показателям в покое выявляют признаки диссинергии мышц тазового дна.

При снижении давления и амплитуды сигнала биоэлектрической активности при натуживании свыше 20% по отношению к аналогичным показателям в покое устанавливают нормальное состояние мышц тазового дна.

Параллельную регистрацию амплитуды биоэлектрической активности и текущих значений давления проводят на системе для клинических исследований Solar GI.

Способ осуществляется следующим образом.

Исследование может быть проведено на WPM блоке комплекса Solar GI (фирма MMS, Голландия) для аноректальной манометрии с миографическим каналом с помощью манометрических датчиков и одноразовых накожных миографических электродов фирмы MMS.

Проводят параллельную (синхронную) регистрацию давления в анальном канале методом манометрии и ЭМГ. Оценку величины амплитуды сигнала биоэлектрической активности и текущих значений давления проводят одновременно.

Больного укладывают на кушетку в положении «лежа на боку с согнутыми в коленях ногами». К перианальной коже в проекции подкожной порции сфинктера на 3 и 6 часах по условному циферблату крепят два миографических электрода. Перед введением в анальный канал датчик смазывают гелем. Датчик вводят на глубину 3,0-4,0 см. Запись данных производят через 3-4 минуты после введения - время, необходимое для адаптации больного к исследованию и затухания анального рефлекса, вызванного введенным датчиком.

1. Записывают в течение 1-й минуты давление и амплитуду сигнала биоэлектрической активности в покое.

2. Затем пациент по команде сжимает мышцы сфинктера дважды в течение 5 секунд (две попытки проводятся для исключения неправильного сжатия) и регистрируют данные при волевом сокращении (сжатии) сфинктера.

3. Далее проводят кашлевую пробу в течение 5 сек.

4. Выполняют пробу с напряжением мышц передней брюшной стенки в течение 5 сек.

5. Проводят тест на утомляемость - определяют длительность времени (сек), в течение которого поддерживалось давление, величина которого составляет более 50% максимального давления, зарегистрированного при волевом сокращении сфинктера.

6. Последним этапом выполняют пробу с натуживанием в течение 5 сек.

Функциональное состояние ЗАПК пациента оценивают по

- состоянию тонуса и сократительной способности анальных сфинктеров:

при снижении давления в покое, нормальных показателях давления и увеличении амплитуды сигнала биоэлектрической активности при волевом сжатии сфинктера по сравнению с показателями в покое выявляют снижение тонуса внутреннего сфинктера при нормальной сократительной способности наружного сфинктера,

при одновременном снижении давления и амплитуды сигнала биоэлектрической активности в покое и при волевом сжатии сфинктера выявляют снижение тонуса внутреннего сфинктера и сократительной способности наружного сфинктера,

при величине Т менее 10 секунд определяют повышенную утомляемость наружного сфинктера;

- состоянию нервно-рефлекторной деятельности мышц ЗАПК:

при увеличении давления и амплитуды сигнала биоэлектрической активности по сравнению с аналогичными показателями в покое в течение 1-2 сек при кашле и/или напряжении передней брюшной стенки выявляют сохранность нервно-рефлекторных связей наружного сфинктера,

при отсутствии увеличения давления и амплитуды сигнала биоэлектрической активности в течение 1-2 сек при кашле и/или напряжении передней брюшной стенки по сравнению с аналогичными показателями в покое выявляют нарушение нервно-рефлекторных связей наружного сфинктера;

- состоянию мышц ЗАПК при натуживании:

при увеличении давления и амплитуды сигнала биоэлектрической активности или их снижении менее 20% при натуживании по отношению к аналогичным показателям в покое выявляют признаки диссинергии мышц тазового дна,

при снижении давления и амплитуды сигнала биоэлектрической активности при натуживании свыше 20% по отношению к аналогичным показателям в покое устанавливают нормальное состояние мышц тазового дна.

Данные о нормальных величинах давления, амплитуде сигнала биоэлектрической активности в покое, при волевом сжатии сфинктера получены при обследовании по предлагаемому способу 13 здоровых добровольцев в возрасте 40-60 лет, у которых отсутствовали клинико-инструментальные данные о наличии какой-либо патологии со стороны запирательного аппарата прямой кишки. Клинические данные об отсутствии у них функциональных нарушений запирательного аппарата прямой кишки были подтверждены результатами традиционной профилометрии.

Всего по предложенному способу обследовано 20 больных. Во всех случаях заключения о функциональном состоянии ЗАПК, сделанные с помощью предлагаемого способа, нашли подтверждение в клинике, в том числе с помощью традиционных методов обследования (профилометрии).