Результат интеллектуальной деятельности: СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ТРАНССФИНКТЕРНЫХ И ЭКСТРАСФИНКТЕРНЫХ СВИЩЕЙ ПРЯМОЙ КИШКИ

Изобретение относится к медицине, а именно, к колоректальной хирургии, и может быть использовано для хирургического лечения транссфинктерных и экстрасфинктерных свищей прямой кишки.

Известны следующие способы лечения транссфинктерных и экстрасфинктерных свищей прямой кишки.

1. Иссечение свища с проведением пересекающей лигатуры. Данный способ позволяет удалить свищевой ход из параректальных тканей без одномоментного повреждения мышечных структур анального сфинктера с проведением из промежностной раны через внутреннее свищевое отверстие лигатуры, охватывающей вовлеченные порции анального сфинктера в виде кольца. По мере заживления промежностной раны производится поэтапное затягивание лигатуры, которая постепенно пересекает захваченные волокна сфинктера и свищевой ход - продвижении затянутой лигатуры ранее пересеченные нитью волокна сфинктера заживают с образованием рубца без выраженного расхождения краев мышцы, что позволяет ликвидировать свищ и уменьшить риск развития анальной инконтиненции. Недостатками способа являются:

- постепенное, поэтапное пересечение волокон анального сфинктера лигатурой с полным пересечением мышечного кольца и формированием деформирующего рубца, что у части больных приводит к развитию недостаточности анального сфинктера, проявляющейся в затруднении держания различных компонентов кала;

- при данном способе для полного пересечения тканей, захваченных лигатурой, требуется выполнять затягивание нити в среднем от 2 до 5 раз, что сопровождается болевым синдромом и необходимостью многократного выполнения местной анестезии;

- учитывая необходимость многократного затягивания лигатуры, для медленного поэтапного пересечения мышцы сфинктера и ликвидации свища, общее время послеоперационного лечения и заживления раны увеличивается до 1,5-2 месяцев.

2. Иссечение свища с ушиванием концов пересеченных порций анального сфинктера - метод, позволяющий полностью иссечь свищевой ход в просвет прямой кишки, удалить рубцовые и воспалительно-измененные ткани с последующим ушиванием концов пересеченных порций мышцы анального сфинктера.

Недостатками способа являются:

- при данном способе происходит полное пересечение волокон сфинктера, захваченных свищем и, несмотря на последующее ушивание концов пересеченной мышцы, возникает риск развития анальной инконтиненции при нагноении раны и расхождении ее краев в послеоперационном периоде, т.к. рана при данной операции связана с просветом прямой кишки и анального канала и кишечное содержимое напрямую контактирует с линией швов на сфинктере;

- для снижения риска расхождения швов на сфинктере в послеоперационном периоде требуется постельный режим и задержка стула на срок 4-6 суток, что снижает удобство пребывания больного в стационаре, ограничивает его двигательную активность и увеличивает потребность в уходе за пациентом медицинским персоналом.

3. Иссечение свища с ушиванием внутреннего свищевого отверстия - способ, заключающийся в иссечении свищевого хода до стенки кишки с иссечением внутреннего свищевого отверстия со стороны просвета прямой кишки и последующим ушиванием внутреннего свищевого отверстия. При данном способе отсутствует повреждающее воздействие на анальный сфинктер, что значительно уменьшает риск развития анальной инконтиненции в послеоперационном периоде.

Недостатками способа являются:

- имеется высокий риск рецидива свища в связи с прорезыванием швов в области ушитого внутреннего свищевого отверстия и его открытием за счет того, что во время стула ушитое свищевое отверстие является «слабым местом» и при повышении давления в прямой кишке нагрузка на линию швов значительно повышает риск их расхождения;

- при наличии широкого внутреннего свищевого отверстия с рубцовыми ригидными краями возможность надежно, герметично ушить внутреннее свищевое отверстие затрудняется, что ограничивает применение данного способа у пациентов с указанными изменения.

Прототипом предложенного способа лечения транссфинктерных и экстрасфинктерных свищей прямой кишки является способ иссечения свища с ушиванием сфинктера.

Цель изобретения

Улучшить результаты хирургического лечения транссфинктерных и экстрасфинктерных свищей прямой кишки путем выполнения радикального хирургического вмешательства с минимизацией риска расхождения швов наложенных на сфинктер и профилактикой таким образом развития недостаточности анального сфинктера путем ушивания концов пересеченной части наружного сфинктера в промежностной ране с отсутствием связи линии швов на сфинктере с просветом прямой кишки, а также проведения лигатуры, охватывающей часть внутреннего сфинктера, дистальнее внутреннего свищевого отверстия, и формированием с течением времени по ходу лигатуры интрасфинктерного свищевого канала.

Техника операции: после предварительного определения локализации внутреннего свищевого отверстия в анальном канале, зондирования и прокрашивания свищевого хода красителем, оценки расположения свища по отношению к анальному сфинктеру производится выделение свища из мягких тканей от наружного свищевого отверстия на коже промежности до стенки прямой кишки, без повреждения элементов анального сфинктера. У стенки прямой кишки свищевой ход отсекается, сохраняется лишь проксимальная его часть, проходящая в толще анального сфинктера или экстрасфинктерно. При наличии затеков по ходу свища производится их вскрытие и дренирование. После обработки ложечкой Фолькмана оставшейся проксимальной части свищевого хода, со стороны раны промежности производится рассечение сверху вниз волокон наружного сфинктера на всем протяжении, дистальнее внутреннего свищевого отверстия на глубину до внутреннего сфинктера, без сообщения разреза с просветом прямой кишки. Через внутреннее свищевое отверстие в рану проводится эластичная латексная лигатура, которая охватывает в виде кольца часть внутреннего сфинктера и участок слизисто-подслизистого слоя, дистальнее внутреннего свищевого отверстия. Концы пересеченной части наружного сфинктера на всем протяжении ушиваются отдельными узловыми швами рассасывающейся нитью на основе гликолида (викрил 2-0), закрывая мышечной тканью сфинктера по типу «крыши» расположенную в сфинктерной ране лигатуру. В результате операции лигатура, не сообщаясь с раной, проходит от внутреннего свищевого отверстия через межсфинктерное пространство, при этом внутренний сфинктер, слизистая оболочка и подслизистый слой остаются полностью интактными, и линия швов на сфинктере остается не связанной с просветом прямой кишки. Проведенная лигатура обеспечивает формирование с течением времени интрасфинктерного свищевого хода.

Таким образом, предложенный способ позволяет радикально ликвидировать свищ прямой кишки, идущий через анальный сфинктер или экстрасфинктерно с минимальным риском расхождения швов, наложенных на сфинктер в связи с отграничением зоны ушивания мышечных структур от просвета прямой кишки сохраненными слизисто-подслизистым и гладкомышечным слоями анального канала и прямой кишки, что в свою очередь является методом профилактики развития недостаточности анального сфинктера. Проведенная лигатура, охватывающая часть внутреннего сфинктера, дистальнее внутреннего свищевого отверстия, способствует формированию с течением времени интрасфинктерного свищевого канала. Исходом операции является переведения транс- или экстрасфинктерного свища в интрасфинктерный свищ.

В последующем при заживлении промежностной раны выполняется второй этап хирургического лечения - рассечение слизистой оболочки, подслизистого и гладкомышечного слоев над лигатурой в просвет кишки. В результате операции происходит радикальная ликвидация транс- или экстрасфинктерного свищевого хода с минимальным риском развития послеоперационной анальной инконтиненции.

Клинический пример

Пациентка Ж., 60 лет, поступила с жалобами на наличие свищевого отверстия в перианальной области с гнойным отделяемым.

При наружном осмотре перианальной области анус сомкнут, анальный рефлекс живой. На 5 часах по условному циферблату, в 4 см от края ануса, в рубце, имеется наружное свищевое отверстие 0,2×0,3 см с гноевидным отделяемым. При пальцевом исследовании прямой кишки тонус и волевые усилия сфинктера удовлетворительные. На 5 часах по условному циферблату в области верхней трети анального канала определяется воронкообразное углубление 0,2×0,2 см с рубцовыми краями - внутреннее свищевое отверстие. При введении пуговчатого зонда через наружное свищевое отверстие - зонд идет параллельно прямой кишки на глубину до 6 см, в просвет кишки не проникает. Ход свища экстрасфинктерный.

Пациентка обследована:

УЗИ ректальным датчиком: в проекции 5 часов по условному циферблату в верхней трети анального канала определяется внутреннее свищевое отверстие, от которого в пельвиоректальное пространство идет свищевой ход, который далее идет в дистальном направлении к коже промежности, где открывается наружным свищевым отверстием. В ретроректальном пространстве определяется полость с гомогенным содержимым 1,5×1,6 см с неровными краями - ретроректальный затек. Длина свищевого хода 6,5 см, диаметр 0,3-0,5 см. Ход свища экстрасфинктерный. По ходу свища полостей затеков не выявлено.

Фистулография: в свищевой ход введен водорастворимый контраст. При этом слева и сзади от прямой кишки контрастируется свищевой ход длиной 6 см, идущий экстрасфинктерно. Контраст проникает в прямую кишку через внутреннее свищевое отверстие, расположенное в области задней стенки верхней части анального канала. По ходу свища выявляется полость затека до 2 см в диаметре, расположенная ретроректально.

Пациентке был установлен диагноз - задний экстрасфинктерный свищ прямой кишки 3 степени сложности.

14.06.2014 г. больной было выполнено оперативное вмешательство предложенным методом. Послеоперационный период протекал без осложнений. Болевой синдром незначительный. Регулярный стул с 4-х суток после операции. Пациентке проводились ежедневные перевязки. С 8-х суток после операции рана в области промежности начала гранулировать, признаков сообщения раны с просветом прямой кишки не выявлено. На 12-й день пациентка была выписана на амбулаторное долечивание. Через 28 дней после операции отмечено практически полное заживление раны промежности, пациентка повторно госпитализирована, со стороны просвета прямой кишки произведено пересечение слизистой оболочки, подслизистого и гладкомышечного слоев, покрывающих лигатуру, лигатура была удалена. Пациентка в удовлетворительном состоянии была выписана.

Сроки наблюдения за пациенткой после операции составили 4 месяца. За указанный период пациентка жалоб не отмечает. Данных за рецидив заболевания нет.

Предлагаемый способ по сравнению с известными методами хирургического лечения транссфинктерных и экстрасфинктерных свищей прямой кишки дает возможность:

- радикально ликвидировать свищевой ход с минимальным риском нагноения раны и расхождения швов на сфинктере;

- минимизировать риск развития послеоперационной недостаточности анального сфинктера, т.к. линия швов на сфинктере остается отграниченной от просвета прямой кишки и анального канала сохраненной мягкотканой перемычкой, состоящей из слизистой оболочки, подслизистого и гладкомышечного слоев, что препятствует прямому воздействию кишечного содержимого на рану и уменьшает механическое воздействие на линию швов;

- уменьшить риск развития рецидива заболевания по сравнению с другими методами хирургического лечения свищей прямой кишки, при которых свищевой ход пытаются ликвидировать без формирования раны связанной с просветом прямой кишки и анального канала (ушивание внутреннего свищевого отверстия, использование фибринового клея, герметизирующих коллагеновых тампонов), что связано с радикальным иссечением свищевого хода, рассечением части свищевого хода идущей в толще анального сфинктера.

Список литературы

1. Клиническая оперативная колопроктология (под редакцией Федорова В.Д., Воробьева Г.И.), М.: 1994.

2. Основы колопроктологии (под редакцией Воробьева Г.И.), М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2006.

3. Colon s Rectal surgery. 5-th edition (edited by Marvin L. Corman), Lippincott Williams s Wilkins, 2005.

4. Bleier J., Moloo H. Current management of cryptoglandular fistula-in-ano. World J Gastroenterol. 2011; 17 (28): 3286-3291.

5. Bokhari S., Lindsey I. Incontinence following sphincter division for treatment of anal fistula. Colorectal Dis. 2010; 12: 135-139.

6. Ommer A., Herold A., Berg E., et al. Cryptoglandular Anal Fistulas. Dtsch Arztebl Int. 2011; 108 (42): 707-713.

7. Roig JV, Garcia-Armengol J, Jordan JC, Moro D, Garcia-Granero E, Alos R. Fistulectomy and sphincteric reconstruction for complex cryptoglandular fistulas. Colorectal Dis. 2010; Jul; 12 (7): 145-152.