СПОСОБ РЕКОНСТРУКЦИИ КИСТИ ПРИ АМПУТАЦИОННЫХ КУЛЬТЯХ ВСЕХ ПАЛЬЦЕВ

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к реконструктивной хирургии кисти.

При реконструкции беспалой кисти возникает необходимость формирования первого и одного из трехфаланговых пальцев. Реконструкция может быть выполнена путем перемещения культей пальцев или пястных костей поврежденной кисти. Однако использование двух культей приводит к сужению кисти, что ведет к снижению функционального и косметического результата лечения.

Известен способ, заключающийся в выполнении поперечной остеотомии второй пястной кости в среднем отделе и на уровне проксимального метаэпифиза, осуществлении дистракционного перемещения образовавшихся костных фрагментов на культи первой и третьей пястных костей с формированием первого межпястного промежутка (патент РФ №2063185, 1996 г.).

Однако способ имеет следующие недостатки: 1) сформированные пальцы имеют недостаточную длину; 2) способ нельзя применить при наличии культи пястной кости на уровне средней трети и проксимальнее; 3) способ применим только для перемещения фрагментов второй пястной кости; 4) при наличии приводящей контрактуры первой пястной кости запас мягких тканей может оказаться не достаточным для формирования первого межпальцевого промежутка и адекватной рабочей поверхности восстановленных пальцев.

В качестве прототипа выбран способ, включающий остеотомию третьей пястной кости культи трехфалангового пальца, дистракцию дистального фрагмента пястной кости с культей основной фаланги на ладонной и тыльной питающих ножках, остеотомию дистрагированного сегмента на уровне пястной кости, перемещение образовавшейся дистальной части сегмента на ладонной питающей ножке на культю первого пальца, а проксимальной части на культю 4 пальца на тыльной питающей ножке с замещением дефекта тканей на нем стеблем Филатова (патент РФ 2152184, 2000 г.).

Способ имеет следующие недостатки: 1) для реконструкции двух пальцев адекватной длины необходимо наличие на кисти донорской культи пальца на уровне основной фаланги; 2) при использовании культи основной фаланги увеличивается донорский изъян, так как подобные сегменты несут значительную функциональную нагрузку; 3) способ нельзя применить для перемещения культи пястной кости, так как сформированные пальцы будут иметь недостаточную длину; 4) возникает опасность перфорирования мягких тканей в области торца культи при его дистракции, в связи с чем необходимо уменьшение темпов дистракции, что приводит к увеличению сроков лечения; 5) способ не позволяет сформировать адекватную рабочую поверхность первого пальца, а также и устранить его приводящую контрактуру.

Задача предлагаемого изобретения - усовершенствование способа.

Технический результат - формирование первого и третьего пальцев необходимой длины и обеспечение функции схвата кисти с минимальным донорским изъяном.

Поставленный технический результат достигается за счет того, что в способе, включающем остеотомию донорской культи с последующей аппаратной дистракцией дистального фрагмента вместе с сформированными питающими ножками, разделение фрагмента на две части, перемещение их на питающей ножке на культю первого и трехфалангового пальцев и замещение дефекта тканей стеблем, предварительно к культе первого пальца и донорской культе пястной кости подшивают стебель, сформированный из несвободного трубчатого пахового лоскута, конец которого подшивают в область торца культи второго пальца или пястной кости, после приживления лоскута отсекают питающую ножку и подшивают ее к культе первого пальца, образуя петлю, в области донорской культи на тыльной и ладонной поверхности кисти формируют питающие ножки, включающие кожно-жировые ленты и сосудисто- нервные пучки, выполняют остеотомию второй пястной кости в области проксимальной трети, осуществляют осевую дистракцию дистального фрагмента вместе с питающими ножками в толщу ножки стебля, после завершения дистракции мобилизуют ладонную питающую ножку вместе с участком пересаженного стебля, выполняют продольную остеотомию дистального фрагмента донорской культи с образованием тыльного и ладонного сегментов одинаковой толщины, связанных с одноименными питающими ножками, мобилизуют сегменты на одноименных питающих ножках, петлю из стебля разделяют на медиальную и латеральную части в виде кожно-жировых лоскутов, иссекают избыток клетчатки, ладонный сегмент вместе с покрывающим его участком стебельчатой кожи и питающей ножки переносят на культю первого пальца и укладывают в сформированное для нее ложе, тыльный сегмент на тыльной питающей ножке переносят на культю третьей пястной кости, дефекты тканей на первом и третьем пальцах замещают лоскутами, сформированными из медиальной и латеральной половинок стебля.

Способ поясняется чертежами, где на фиг. 1 изображен подшитый к кисти стебель; на фиг. 2 - пересаженный на кисть стебель с образованием петли; на фиг. 3 - спица Киршнера, проведенная через дистальный фрагмент донорской пястной кости и ножку стебля; на фиг. 4 - дистрагированный в толщу ножки стебля фрагмент пястной кости и образовавшийся регенерат; на фиг. 5 - разделенный на две части дистрагированный фрагмент пястной кости с сохранением прикрепления регенерата и мобилизованный на ладонной питающей ножке ладонный сегмент; на фиг. 6 - разделенная на две части петля из стебля и сформированные из стебля кожно-жировые лоскуты; на фиг. 7 - перемещенный в позицию первого пальца ладонный сегмент на ладонной питающей ножке и перемещенный в позицию третьего пальца с сохранением регенерата тыльный сегмент, а также лоскуты, замещающие дефекты мягких тканей на сформированных пальцах; на фиг. 8 - перемещенный в позицию первого пальца ладонный сегмент и перемещенный в позицию третьего пальца с сохранением регенерата тыльный сегмент на тыльной питающей ножке, а также лоскуты, замещающие дефекты мягких тканей на сформированных пальцах.

Способ осуществляется следующим образом.

Формируют несвободный трубчатый паховый лоскут, свернутый в стебель 1, конец которого подшивают в область торца культи второго пальца или пястной кости (фиг. 1). После приживления лоскута отсекают питающую ножка стебля 1 и образовавшийся его второй конец подшивают к культе первого пальца с образованием петли (фиг. 2). Через 2 месяца в области донорской культи на тыльной и ладонной поверхности кисти формируют питающие ножки, включающие кожно-жировые ленты шириной 1-1,5 см и сосудисто-нервные пучки. Далее выполняют остеотомию второй пястной кости в области проксимальной трети. Интрамедуллярно через образовавшийся дистальный фрагмент 2 проводят спицу Киршнера, проксимальный конец которой загибают в виде крючка, а дистальный проводят через центр пересаженной ножки стебля 1 и фиксируют к винтовой тяге аппарата внешней фиксации (фиг. 3). Затем осуществляют постепенную осевую дистракцию дистального фрагмента 2 пястной кости вместе с питающими ножками в толщу ножки стебля. Дистракцию осуществляют на величину, равную расстоянию от места остеотомии до вершины культи первого пальца в положении ее максимального отведения. В результате дистракции фрагмент 2 культи смещают в толщу ножки стебля 1 (фиг. 4). После завершения дистракции выполняют следующий этап операции. По ходу послеоперационных рубцов после формирования питающих ножек на ладони выполняют разрезы, продолжающиеся параллельно друг другу и на одинаковую длину на ножку стебля 1, повторно мобилизуют ладонную питающую ножку 3 вместе с участком пересаженного стебля. Разрез продолжают через первый межпястный промежуток и ножку стебля 1 и далее по латеральному краю тыльной питающей ножки. Выполняют продольную остеотомию дистального фрагмента 2 пястной кости с образованием двух сегментов одинаковой толщины - тыльного сегмента 4 и ладонного сегмента 5, сохраняя связи костных фрагментов с тыльной и ладонной питающими ножками. Сохраняют также место соединения образовавшегося дистракционного регенерата 6 с тыльным сегментом. Проксимальный конец латерального разреза на ладони соединяют с торцом культи первой пястной кости для формирования ложа для питающей ножки. На уровне дистального конца ладонного костного фрагмента соединяют разрезы, выполненные для формирования питающей ножки. Ладонный сегмент 5 пястной кости мобилизуют на ладонной питающей ножке 3 вместе с покрывающим его участком стебельчатой кожи (фиг. 5). Петлю из стебля 1 разделяют на две половинки - латеральную и медиальную. Далее выполняют разрезы по рубцу стебля, которые продолжают до дистальных концов культей второй и первой пястных костей. Половинки стебля 1 разворачивают в кожно-жировые лоскуты, не нарушая соединения их с культями. Затем иссекают избыток клетчатки на них (фиг. 6). Ладонный сегмент 5 пястной кости вместе с покрывающим его участком стебельчатой кожи переносят на культю первого пальца на ладонной питающей ножке 3. Ладонную питающую ножку 3 укладывают в сформированное для нее ложе. Выполняют остеосинтез костных фрагментов спицами Киршнера (фиг. 7). Тыльный сегмент 4 мобилизуют на тыльной питающей ножке и переносят на культю третьей пястной кости. К зоне соединения костей подшивают дистальный отдел дистракционного регенерата 6 (фиг. 7). Дефекты тканей, образующиеся на ладонной поверхности перемещенного тыльного сегмента 4 и на тыльной поверхности перемещенного ладонного сегмента 5, замещают лоскутами, сформированными из медиальной и латеральной половинок стебля 1 (фиг. 7, 8). Закрывают раны первичными швами. Осуществляют гипсовую иммобилизацию до консолидации костных фрагментов.

Клинический пример. Б-я Т-ва Е.Н., 38 лет, находилась в ННИИТО по поводу травматической ампутации левой кисти на уровне средних третей 1-5 пястных костей в результате прессовой травмы. При поступлении отмечено, что длина культей пястных костей составляет около 5 см, первая пястная кость полностью приведена, функция схвата отсутствует. Предварительно была выполнена пластика культи кисти стеблем, сформированным из пахового лоскута, при которой один его конец подшит к культе второй пястной кости, а второй - к культе первой пястной кости после иссечения рубцов в области первого межпальцевого промежутка (28.03.13 г. и 30.04.13 г.). При повторном поступлении с помощью аппарата внешней фиксации выполнена дистракция культи второй пястной кости (09.07.13 г.) и перемещение ее продольных фрагментов на культи первой и третьей пястных костей (08.08.13 г.) с замещением дефектов мягких тканей на восстановленных пальцах лоскутами, сформированными из стебля. Послеоперационное течение гладкое, перемещенные сегменты и лоскуты полностью прижили. В результате проведенных вмешательств восстановлены первый и третий пальцы длиной 8 см, устранена приводящая контрактура первой пястной кости. Линейное раскрытие пальцев составляет 5 см, приведение первого пальца полное, что позволило восстановить схват культи кисти.

Таким образом, при реализации способа реконструкция двух пальцев адекватной длины выполняется за счет использования культи пястной кости, не несущей функциональной нагрузки.

При использовании способа достигается минимизация донорского изъяна, так как на кисти сохраняются более ценные в функциональном отношении сегменты.

В условиях реализации способа отсутствует опасность пролабирования дистального конца дистрагируемой культи, увеличиваются темпы дистракции сегмента, что уменьшает сроки лечения.

Способ позволяет формировать адекватную рабочую поверхность обеих восстановленных пальцев, устранить приводящую контрактуру первого пальца.

При использовании способа для реконструкции первого и одного из трехфаланговых пальцев может быть использована культя второй, третьей, четвертой или пятой пястных костей.

Предлагаемый способ позволяет сформировать первый и трехфаланговый пальцы из одной культи пальца или пястной кости любого из трехфаланговых пальцев.