СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ КИСТ ГОЛОВКИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургическому лечению хронического панкреатита, и может быть использовано для лечения кист головки поджелудочной железы.

Из практики медицины известны способы хирургического лечения кист головки поджелудочной железы, заключающиеся в наложении соустья между полостью кисты и желудком (Данилов М.В., Федоров В.Д. Хирургия поджелудочной железы: Руководство для врачей. - М.: Медицина, 1995. 358-362 с.), полостью кисты и тонкой кишкой (Данилов М.В., Федоров В.Д. Хирургия поджелудочной железы: Руководство для врачей. - М.: Медицина, 1995. 352-357 с.; Коробка В.Л., Шаповалов A.M., Кострыкин М.Ю., Коробка Р.В. Способ формирования цистодуоденоанастомоза при хроническом панкреатите, осложненном кистами поджелудочной железы. Астраханский медицинский журнал. 2012. Т.7. №1. С. 119-124).

Недостатками известных способов являются:

- активация трипсиногена энтерокиназами тонкой кишки, приводящая к разрушающему действию на зоны анастомоза, вызывая его несостоятельность;

- эффект натяжения сшиваемых между собой органов из-за короткой брыжейки тонкой кишки.

Наиболее близким аналогом-прототипом является способ панкреатоцистогастростомии с целым желудком (Данилов М.В., Федоров В.Д. Хирургия поджелудочной железы: Руководство для врачей. - М.: Медицина, 1995. 358-362 с.).

Недостатками этого прототипа являются:

- попадание пищевых масс в полость кисты, приводящее к развитию острого панкреатита;

- длительный застой пищевых масс в полости кисты может приводить к развитию нагноительных процессов;

- прорезывание швов за счет мощных перистальтических волн целого желудка также приводит к несостоятельности швов;

- кровотечение из зоны анастомоза;

- длительность пребывания больного на больничной койке;

- длительная потеря трудоспособности и возможная инвалидизация.

Предлагаемое изобретение направлено на улучшение результатов хирургического лечения кист и предупреждение послеоперационных осложнений.

Указанный технический результат достигается тем, что во время операции производят отсечение пилорического отдела от желудка с рассечением задней стенки пилорического отдела и передней стенки кисты головки поджелудочной железы с последующим формированием соустья между пилорическим отделом и полостью кисты с ушиванием пилорического отдела наглухо однорядным швом и восстановлением непрерывности желудочно-кишечного тракта путем наложения анастомоза между желудком и тощей кишкой.

Предложенный способ предусматривает:

1. Изоляцию зоны соустья от пищевых масс, что является профилактикой развития панкреатита и нагноительных процессов.

2. Предотвращение активации трипсиногена за счет слабокислой среды пилорического отдела, что является профилактикой развития несостоятельности швов соустья и вторичных кровотечений.

3. Отсутствие мощных перистальтических волн пилорического отдела желудка препятствует натяжению зоны анастомоза, что является профилактикой несостоятельности швов соустья.

4. Исключение эффекта натяжения сшиваемых между собой органов за счет близости пилорического отдела желудка к поджелудочной железе, что является профилактикой несостоятельности швов анастомоза.

5. Сокращение пребывания больного на больничной койке и длительной потери трудоспособности.

Предложенный способ поясняется чертежами:

рис. 1 - мобилизация участков желудка в проксимальную сторону;

рис. 2 - отсечение пилорического отдела от желудка;

рис. 3 - рассечение задней стенки пилорического отдела желудка и передней стенки кисты головки поджелудочной железы;

рис. 4 - наложение непрерывного шва на «переднюю губу» будущего соустья между задней стенкой пилорического отдела желудка и передней стенкой кисты головки поджелудочной железы непрерывным викриловым швом;

рис. 5 - сшивание однорядным швом зияющего отверстия пилорического отдела наглухо;

рис. 6 - восстановление непрерывности желудочно-кишечного тракта, операция в законченном виде.

Способ осуществляют следующим образом: после срединной лапаротомии, отступя 5 см от пилоруса как по большой кривизне, так и по малой кривизне, мобилизуем участки желудка на протяжении 3 см в проксимальную сторону (рис. 1). Затем производим на этом уровне отсечение пилорического отдела от желудка (рис. 2). Через зияющее отверстие пилорического отдела желудка выполняем пункцию кисты головки поджелудочной железы и рассекаем заднюю стенку пилорического отдела и переднюю стенку кисты поджелудочной железы на протяжении 3 см с удалением содержимого кисты (рис. 3). Удаляют содержимое кисты, выполняют эндоскопическую ревизию кисты. Добившись тщательного гемостаза ушиваем образовавшуюся «переднюю губу» будущего соустья между задней стенкой пилорического отдела и передней стенкой кисты непрерывным швом рассасывающимся материалом (викрил) (рис. 4). После этого отверстие пилорического отдела ушиваем наглухо однорядным швом с использованием атравматической нити (рис. 5). Непрерывность желудочно-кишечного тракта восстанавливается наложением анастомоза между желудком и тощей кишкой по типу конец в бок (рис. 6). Послойные швы на операционную рану.

Предлагаемое изобретение опробовано на 2 больных в хирургическом отделении КБ №2 ФГУ ЮОМЦ ФМБА РФ г. Астрахани в течение 2012-2014 гг.

Ниже приводятся результаты апробации.

Пример 1. Больной В. 1958 года рождения, находился на стационарном лечении в хирургическом отделении КБ №2 ФГУ ЮОМЦ ФМБА России с 12.02.13 с диагнозом: Хронический панкреатит, киста головки поджелудочной железы. Из анамнеза: больным себя считает с 2010 года, когда впервые перенес острый панкреатит. В 2011 году при обследовании на УЗИ была выявлена киста головки поджелудочной железы. КТ от 17.11.11 г. - КТ-данные за кисту головки поджелудочной железы, размер 4,0×1,0×2,0 см. В течение 2012 года у больного отмечался стойкий болевой синдром, по поводу чего неоднократно лечился у гастроэнтерологов, с временными улучшениями. При повторном КТ от 13.01.2013 года размеры кисты увеличились до 7,0×3,0×3,0 см, болевой синдром нарастал с периодическими обострениями хронического панкреатита. Учитывая сложившуюся ситуацию, больной оперирован в плановом порядке 14.02.2013 года. Под эндотрахеальным наркозом выполнена верхне-срединная лапаротомия. При ревизии выраженный спаечный процесс в верхнем этаже брюшной полости. Произведено вскрытие сальниковой сумки. В области головки поджелудочной железы обнаружена киста 7,0×3,0×3,0 см, интимно сращена с задней стенкой пилорического отдела. Учитывая сложившуюся обстановку и возможность повреждения задней стенки желудка при ее выделении, решено выполнить предложенную методику операции. Отступя 5 см от пилоруса как по большой кривизне, так и по малой кривизне, мобилизованы участки желудка на протяжении 3 см в проксимальную сторону. На этом уровне произведено отсечение пилорического отдела от желудка. Через зияющее отверстие пилорического отдела желудка выполнена пункция кисты головки поджелудочной железы. Эвакуировано до 60,0 мл прозрачного цвета жидкости. Далее рассечена задняя стенка пилорического отдела и передняя стенка кисты поджелудочной железы на протяжении 3 см. Удалено содержимое и выполнена эндоскопическая ревизия кисты. После тщательного гемостаза образовавшаяся «передняя губа» будущего соустья между задней стенкой пилорического отдела и передней стенкой кисты ушита непрерывным викриловым швом. Отверстие пилорического отдела ушито наглухо однорядным швом с использованием рассасывающей атравматической нити. Непрерывность желудочно-кишечного тракта восстановлена наложением анастомоза между проксимальной частью желудка и тощей кишкой по типу «конец в бок». Брюшная полость дренирована полихлорвиниловыми трубками в левом и правом подреберьях. Контроль на гемостаз - сухо. Операционная рана послойно ушита наглухо. Послеоперационный период протекал удовлетворительно. На 3-и сутки парез желудочно-кишечного тракта разрешился, дренажи из свободной брюшной полости удалены. При УЗИ в брюшной полости свободной жидкости нет. Петли тонкой кишки не расширены. Поджелудочная железа несколько отечна, полость кисты находится в спавшемся состоянии. Вирсунгов проток не визиализируется. На 10-е сутки сняты швы. Рана зажила первичным натяжением. Больной выписан в удовлетворительном состоянии. Через 1,5 года осмотрен. Состояние удовлетворительное. Болевого синдрома и дефицита массы тела нет, выполняет прежнюю работу. На КТ от 16.08.2014: поджелудочная железа обычных размеров, вирсунгов проток не визиализируется, соустье функционирует.

Пример 2. Больной П. 1959 года рождения, находился на стационарном лечении в хирургическом отделении КБ №2 ФГУ ЮОМЦ ФМБА России с 14.10.13 с диагнозом: Хронический панкреатит, киста головки поджелудочной железы. Из анамнеза: больным себя считает с 2009 года, когда впервые перенес острый панкреатит. В 2010 году при обследовании на УЗИ была выявлена киста головки поджелудочной железы. КТ от 15.11.10 г. - КТ-данные за кисту головки поджелудочной железы, размер 3,0×2,0×2,0 см. В 2012 неоднократно лечился у гастроэнтерологов с временными положительными эффектами. Больного беспокоили постоянные боли в эпигастральной области, потеря аппетита, снижение массы тела. При повторном КТ от 3.01.2013 года размеры кисты увеличены до 5,0×3,0×3,0 см. Учитывая, что киста имела тенденцию к увеличению, больной оперирован в плановом порядке 17.10.2013 г.. После выполнения верхне-срединной лапаротомии при ревизии обнаружено выбухание пилорического отдела желудка кпереди, создающее его деформацию. После вскрытия сальниковой сумки визуализировано кистозное образование размерами 5,0×3,0×3,0 см, неподвижное, интимно спаянное с задней стенкой желудка. В связи с этим больному выполнена операция панкреатоцистогастростомия по предложенной методике (см. пример 1). Послеоперационный период протекал удовлетворительно. Дренажные трубки из свободной брюшной полости удалены на 3-и сутки. Швы сняты на 10-е сутки, рана зажила первичным натяжением. Больной выписан в удовлетворительном состоянии. Через 12 месяцев после операции больной осмотрен. Состояние удовлетворительное, болевого синдрома и дефицита массы тела нет, выполняет прежнюю работу. На КТ от 16.08.2014: поджелудочная железа обычных размеров, вирсунгов проток не визиализируется, соустье функционирует.

В предлагаемом способе достигается:

- предупреждение послеоперационных осложнений;

- исключение кровотечения из зоны соустья;

- исключение попадания пищевых масс в полость кисты, что препятствует развитию панкреатита;

- инактивация трипсиногена за счет слабокислой среды пилорического отдела, что является профилактикой несостоятельности швов соустья;

- упрощение момента наложения анастомоза за счет сращения задней стенки пилорического отдела и передней стенки кисты головки поджелудочной железы;

- отсутствие мощных перистальтических волн пилорического отдела желудка препятствует натяжению зоны анастомоза, что является профилактикой несостоятельности швов;

- ликвидация эффекта натяжения органов за счет близости пилорического отдела желудка к головке поджелудочной железы, что является профилактикой несостоятельности швов;

- отключение сформированного соустья от желудочно-кишечного тракта является профилактикой развития анастомозита и в последующем рубцевания соустья;

- сокращение пребывания больного на койке на 3-4 дня, что снижает экономические затраты на лечение и уменьшает длительную потерю трудоспособности.