Результат интеллектуальной деятельности: СПОСОБ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ХАРАКТЕРА ОЧАГОВЫХ ИЗМЕНЕНИЙ В ПАРЕНХИМЕ ПЕЧЕНИ

Изобретение относится к медицине и может быть использовано в клинике внутренних болезней и отделениях лучевой диагностики как референтный метод дифференциального диагноза вместо биопсии.

Известен способ диагностики очаговых образований печени, заключающийся в ультразвуковом исследовании печени, выявлении патологического образования, анализе его эхографических симптомов и ультразвуковых размеров, с последующей пункцией паренхимы печени над очагом на уровне максимальной толщины (Дергачев А.И., Котляров П.М. Абдоминальная эхография, с. 82). На основании вышеуказанного метода можно лишь предположить злокачественную или доброкачественную природу очаговых образований печени, но нельзя определить инвазивный или неинвазивный характер роста, поэтому методом окончательной верификации диагноза будет служить биопсия очаговых образований печени.

Существует способ эластографии и эластометрии объемных образований печени, заключающийся в последовательном проведении трансабдоминального ультразвукового исследования в В-режиме и эластометрии сдвиговых волн очага. Датчик устанавливают в месте проекции очагового образования и оценивают центр очага и периферическую зону вокруг очага, на основании измененной эхогенности и жесткости выявляют природу очагового образования (Бердников С.Н., Шолохов В.Н., Патютко Ю.И., Махотина М.С., Чучуев Е.С., Абиров К.Э. Анналы хирургической гепатологии, №3, 2013, с. 54).

Данный способ недостаточно точен, так как оценивает очаговые образования по степени жесткости паренхимы печени, но не позволяет определить злокачественный или незлокачественный характер, инвазивный или неинвазивный рост очага, что требует верификации диагноза при помощи биопсии.

Техническим результатом использования изобретения является повышение точности дифференциальной диагностики характера очаговых изменений в паренхиме печени (злокачественные или доброкачественные, инвазивные или неинвазивные), для этого дополнительно измеряют эластометрические показатели перифокальной зоны Z.

Сущность предлагаемого способа дифференциальной диагностики характера очаговых изменений в паренхиме печени, включающего трансабдоминальное ультразвуковое исследование печени в В-режиме с последующей эластометрией сдвиговых волн центра очага и неизмененной паренхимы печени, состоит в том, что для диагностики характера природы очаговых образований печени подсчитывают коэффициент К как отношение X к Y, где X - данные эластометрии центральной зоны очага, a Y - неизмененной паренхимы печени, и при коэффициенте К>1,5 подтверждают злокачественную природы очага, при К≤1,5 подтверждают доброкачественную природу очага.

Второе отличие состоит в том, что для диагностики характера роста очаговых образований печени дополнительно измеряют эластометрические показатели перифокальной зоны Z: при X≥Z>Y и X>1,5Y диагностируют инвазивный рост очага; при X>Z≤1,5Y - неинвазивный рост очага.

Проведение дополнительной эластометрии перифокальной зоны при очаговых образованиях печени после трансабдоминального ультразвукового исследования и сопоставление полученных данных позволяет своевременно дифференцировать природу (злокачественная или доброкачественная) и характер роста (инвазивный или неинвазивный) очаговых образований печени, т.к. перифокальная зона может иметь клетки инвазивного роста очага.

На чертеже представлена схема проведения эластометрии сдвиговых волн очаговых образований печени.

Способ осуществляют с помощью ультразвукового аппарата, имеющего опцию эластографии сдвиговых волн, например «Ангиодин-Ультра» фирмы «БИОСС» (Россия).

После установки предварительного клинического диагноза проводят трансабдоминальное ультразвуковое исследование и эластометрию сдвиговых волн, во время которой уточняют очаговый характер изменений в паренхиме печени.

На I этапе проводят трансабдоминальное ультразвуковое исследование в В-режиме, выявляют наличие очаговых образований печени 1, затем переходят ко II этапу: эластометрии сдвиговых волн очага. Путем последовательного перемещения конвексного электронного датчика (частоты: 3,5-6,0 Мгц) замеряют эластометрические показатели в центре очага 1 (показатель X), перифокальной зоне 2 (показатель Z) и в зоне неизменной паренхиме печени 3 (показатель Y). Перифокальную зону 2 определяют следующим образом: при диаметре очага от 10 до 20 мм ширина перифокальной зоны от границы очага составляет 5 мм, при диаметре очага от 21 до 40 мм ширина перифокальной зоны от границы очага составляет 8 мм, при диаметре очага более 40 мм ширина перифокальной зоны от границы очага составляет 10 мм (Патент №2178674 «Способ склеротерапии злокачественных поражений печени», Борсуков А.В., 27.01.2002). Абсолютные значения результатов эластометрии сдвиговых волн, высчитываемые дисплеем аппарата, выражаются в килопаскалях (кПа) и метр в секунду (м/с). Получив необходимые эластометрические данные в центре очага - X, перифокальной зоне - Z и на участке печени без очаговой патологии - Y, подсчитывают соотношение X/Y и при коэффициенте К>1,5 подтверждают злокачественную природу очага, при К≤1,5 подтверждают доброкачественную природу очага, при этом, если X≥Z>Y и X>1,5Y, диагностируют инвазивный рост очага; если X>Z≥Y, где Z<1,5Y - неинвазивный рост очага.

Пример №1: Больная У., 47 лет.

Госпитализирована в гастроэнтерологическое отделение ОГБУЗ «Клиническая больница №1» 5 марта 2013 года с предварительным диагнозом: Очаговое образование печени (гемангиома).

Жалобы: на момент осмотра нет.

Объективно: кожные покровы чистые, тургор без особенностей, в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, звучные. Живот при пальпации безболезненный. Печень не выступает из-под края реберной дуги.

Общий анализ крови: без патологии.

Общий анализ мочи: без патологии.

Инфицирования гепатотропными вирусами не установлено: (HBsAg, antiHCVAg отр.)

Биохимический анализ крови: общий белок 64 г/л, билирубин 18 мкм/л, АЛТ 27 ЕД/л, ACT 25 ЕД/л, ЩФ 33 ЕД/л, ГТТ 10 ЕД/л, альбумин - 27 г/л, железо - 5,9 мкмоль/л.

Ультразвуковое трансабдоминальное исследование печени

Заключение: очаговое образования паренхимы печени (диаметр 25 мм) в 3 сегменте (вероятнее капиллярная гемангиома), диффузные изменения паренхимы печени.

Эластометрию сдвиговых волн проводили в комплексе с трансабдоминальным ультразвуковым исследованием печени: в центре очага X=104 кПа (11,6 м/с), в перифокальной зоне на расстоянии 8 мм Z=72 кПа (10,4 м/с), в неизменной паренхиме Y=70 кПа (7,1 м/с).

На основании полученных данных эластометрии сдвиговых волн было составлено соотношение X/Y=104(11,6)/70(7,1)=2,08 кПа (1,6 м/с), т.е. К>1,5, что указывало на злокачественную природу очага. При этом соотношение X>Z≥Y, где Z=72 кПа (10,4 м/с), что равно или меньше 1,5Y=1,5×70(7,1)=105 кПа (10,6 м/с), таким образом Z≤1,5Y, что подтвердило неинвазивный рост злокачественного очагового образования печени.

Референтным методом для проверки полученных данных по эластометрии очагового образования печени явился метод его пункционной биопсии с последующим гистологическим исследованием полученного биоптата.

Гистологическое исследование биоптата очага в печени (получено при пункции под ультразвуковым контролем).

Заключение: В присланном материале из очагового образования печени (пункционная биопсия) морфологическая картина первичного рака печени без признаков инвазивного роста. Данные морфологического исследования подтверждают диагноз злокачественной природы очага без признаков инвазивного роста.

Пример №2: Больной С., 39 лет.

Госпитализирован в гастроэнтерологическое отделение ОГБУЗ «Клиническая больница №1» 5 апреля 2014 года с предварительным диагнозом: Очаговое образование печени (нельзя исключить метастаз). В анамнезе - удаление правого яичка по поводу злокачественного новообразования.

Жалобы: на момент осмотра нет.

Объективно: Кожные покровы телесного цвета. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердце - тоны звучные, ритмичные. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень не увеличена.

Общий анализ крови: без особенностей.

Общий анализ мочи: без особенностей.

Биохимический анализ крови: общий белок 60 г/л, билирубин 17 мкм/л, АЛТ 23 ЕД/л, ACT 22 ЕД/л, ЩФ 45 ЕД/л, ГГТ 16 ЕД/л.

Ультразвуковое трансабдоминальное исследование печени

Заключение. Очаговое образования 4 сегмента (39 мм), гипоэхогенное, с четкими, ровными контурами.

Эластометрию сдвиговых волн проводили в комплексе с трансабдоминальным ультразвуковым исследованием печени: в центре очага X=60 кПа (9,2 м/с) (4 сегмент печени), в перифокальной зоне Z=59 кПа (7,0 м/с) на расстоянии 8 мм от очага, в неизменной паренхиме печени Y=57 кПа (6,5 м/с).

На основании полученных данных эластометрии сдвиговых волн было составлено соотношение X/Y=60(9,2)/57(6,5)=1 кПа (1,4 м/с), т.е. К<1,5, что указывало на доброкачественную природу очага. При этом соотношение X>Z≥Y, где Z=59 кПа (7,0 м/с), что равно или меньше 1,5Y=1,5×57(6,5)=85,5(9,7), таким образом, Z≤1,5Y, что подтвердило неинвазивный рост доброкачественного очагового образования печени.

Референтным методом послужила МСКТ печени.

Заключение МСКТ: гемангиома печени смешанного строения без признаков инвазивного роста.

Пример №3: Больной Б., 53 лет.

Госпитализирован в хирургическое отделение ОГБУЗ «Клиническая больница №1» 12 января 2014 года с предварительным диагнозом: Очаговое образование печени вторичного генеза. В анамнезе - рак поджелудочной железы, находится на диспансерном учете в онкологическом диспансере.

Жалобы: на слабость, недомогание, тошноту, рвоту, снижение аппетита, сухость во рту, боль в эпигастральной области.

Объективно: Кожные покровы бледные, с иктеричным оттенком. В легких дыхание ослабленное везикулярное, хрипов нет. Сердце - тоны приглушены, ритмичные. Живот мягкий, при пальпации болезненный в эпигастральной области, там же пальпируется тяжистое плотное образование. Печень увеличена.

Общий анализ крови: анемия легкой степени тяжести, синдром ускоренного СОЭ.

Общий анализ мочи: без особенностей.

Биохимический анализ крови: общий белок 58 г/л, билирубин 52 мкм/л, АЛТ 53 ЕД/л, ACT 56 ЕД/л, ЩФ 78 ЕД/л, ГГТ 123 ЕД/л.

Ультразвуковое трансабдоминальное исследование печени

Заключение. Очаговое образование поджелудочной железы (злокачественное новообразование). Множественные очаговые образования печени до 45 мм в диаметре, гипоэхогенные, с четкими, ровными контурами вторичного генеза (метастазы).

Эластометрию сдвиговых волн проводили в комплексе с трансабдоминальным ультразвуковым исследованием печени: в центре очага X=123 кПа (11,9 м/с), в перифокальной зоне Z=118 кПа (8,9 м/с) на расстоянии 10 мм, в неизменной паренхиме Y=57 кПа (7,2 м/с).

На основании полученных данных эластометрии сдвиговых волн было составлено соотношение X/Y=123(11,9)/57(7,2)=2,1 кПа (1,6 м/с), т.е. К>1,5, что указывало на злокачественную природу очага. При этом соотношение X≥Z>Y, где Х=123 кПа (11,9 м/с), что превышало 1,5Y=1,5×57(7,2)=85,5(10,8) (Y=57 кПа (7,2 м/с)), таким образом, X>1,5Y, что подтвердило подтверждало инвазивный рост злокачественного очагового образования печени.

Для верификации диагноза была рекомендована прицельная биопсия центральной и перифокальной зон очага.

Гистологическое исследование биоптата очага в печени (получено при пункции под ультразвуковым контролем).

Заключение. В присланном материале из очагового образования печени (пункционная биопсия) морфологическая картина метастатического процесса (центр очага); морфологическая картина инвазивного роста метастатического процесса с выраженной деформацией окружающих трубчатых структур. Данные морфологического исследования подтверждают диагноз метастатического процесса с признаками инвазивного роста.

В городском отделении диагностических исследований и малоинвазивных вмешательств при ОГБУЗ «Клиническая больница №1» предложенный способ проведения эластометрии сдвиговых волн у 37 больных с очаговыми образованиями печени. Из них у 19 пациентов из гастроэнтерологического отделения (13 пациентов с гемангиомами печени, 2 пациента с метастазами в печени из поджелудочной железы, 2 пациента с метастазами в печени из колоректального рака) и у 18 пациентов из хирургического отделения (15 пациентов с гемангиомами печени, 2 пациента с первичным раком печени, 1 пациент с метастазами в печени из колоректального рака). Полученные данные проверялись референтным методом в гастроэнтерологии и хирургии: пункциями печени под ультразвуковым контролем у 33 из 37 пациентов (4 пациентам проводилась МСКТ). Данные имели статистически достоверную корреляционную связь между гистологическим заключением и данными компрессионной эластографии при эндосонографии выявленных изменений в печени.

Таким образом, сочетание трансабдоминального ультразвукового исследования и эластометрии сдвиговых волн позволяет своевременно и достоверно дифференцировать природу и рост очаговых образований. Способ отличается простотой, является неинвазивным и достоверным, не требует проведения биопсии, хорошо переносится больными и может найти широкое применение в клинической практике.