Результат интеллектуальной деятельности: СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ЭРОЗИВНОГО ГАСТРИТА, АССОЦИИРОВАННОГО С Helicobacter pylori

Изобретение относится к медицине, в частности к гастроэнтерологии.

В настоящее время при лечении хронического гастрита, ассоциированного с Helicobacter pylori (HP), назначают схемы антихеликобактерной трехкомпонентной или четырехкомпонентной терапии, включающей в себя ингибитор протонной помпы и два антибиотика или ингибитор протонной помпы, де-нол, два антибиотика (Маастрихтский консенсус I-1996, II-2000, III-2005, IV-2009 г.). Лечение рекомендуется начинать с трехкомпонентной терапии. Квадротерапия, с препаратом висмута, может применяться в качестве схемы терапии второй линии при неэффективности стандартной тройной схемы (Ивашкин В.Т., Маев И.В., Лапина Т.Л., Шептулин А.А. Рекомендации Гастроэнтерологической Ассоциации по диагностике и лечению инфекции Helicobacter pylori у взрослых. / РЖГГК. 2012. - Т. 22. - №1. - С. 87-89).

Недостатком такой терапии являются частые рецидивы заболевания, обусловленные наличием HP, нарастающая резистентность его к антибактериальным препаратам, включенным в схемы лечения, развитие кишечного дисбиоза (Циммерман Я.С. Гастродуоденальные заболевания и Helicobacter pylori-инфекция: общее обозрение проблемы. / Клиническая медицина, №5, 2009. - С. 12-13).

Известен способ лечения хронического эрозивного гастрита (ХЭГ), предотвращающий самозаражение HP, его персистирование в зубном налете. Суть известного способа состоит в том, что у больных ХЭГ, ассоциированным с HP, предварительно проводят уреазный тест с зубным налетом и при выявлении микроорганизма в дополнение к антихеликобактерной терапии в течение 3 дней после завтрака и на ночь назначают десневые аппликации метронидазолом по 30 минут, затем, начиная с 4 дня, в течение месяца - санацию ротовой полости, включающую чистку зубов два раза в день после завтрака и на ночь - в течение 2 минут пастой из серии «Мексидол» с добавлением в нее Метрогил Дента геля размером со «спичечную головку», а через 15 минут после чистки зубов - полоскание ротовой полости 0,02% раствором хлоргексидина биглюконата, с повторением указанной санации ротовой полости за месяц до предполагаемого обострения со стороны желудка (патент на изобретение №2483725 от 10 июня 2013 года).

Недостатком этого метода является то, что не учитывается степень обсеменения слизистой оболочки (СО) ротовой полости и слизистой оболочки желудка (СОЖ), что затрудняет выбор схемы лечения для проведения более эффективной эрадикации.

Техническим результатом изобретения является индивидуализация назначаемой терапии в соответствии со степенью обсеменения СО ротовой полости, а также упрощение и быстрота определения степени обсемененности СО ротовой полости.

Сущность изобретения состоит в том, что в способе лечения хронического эрозивного гастрита, ассоциированного с HP, включающем оценку обсемененности HP слизистой оболочки ротовой полости с помощью уреазного теста с зубным налетом и проведение антихеликобактерной терапии и десневых аппликаций метронидазолом по 30 минут после чистки зубов после завтрака и на ночь, а также последующую после окончания лечения санацию ротовой полости в течение месяца, включающую чистку зубов после завтрака и на ночь в - течение 2 минут - пастой из серии «Мексидол» с добавлением в нее Метрогил Дента геля в объеме со «спичечную головку» и полоскание ротовой полости раствором хлоргексидина биглюконата через 15 минут после чистки зубов, с повторением указанной санации ротовой полости за месяц до предполагаемого обострения заболевания, состоит в том, что наличие обсемененности HP слизистой оболочки ротовой полости определяют по изменению цвета среды Заксе, при санации используют 0,05% раствор хлоргексидина биглюконата и лечение начинают с удаления зубного налета, при этом, если цвет среды Заксе меняется с желтого до малинового в течение первых 20 минут, определяют высокую степень обсемененности, на основании чего лечение проводят, используя четырехкомпонентную антихеликобактерную терапию сроком на 14 дней с одновременным проведением десневых аппликаций в течение этого же времени; если изменение цвета среды Заксе происходит в промежуток между 21-й и 40-й минутами, определяют среднюю степень обсемененности и лечение проводят, используя трехкомпонентную антихеликобактерную терапию сроком на 10 дней с одновременным проведением десневых аппликаций в течение 7 дней; если изменение цвета среды Заксе происходит к концу первого часа, определяют легкую степень обсемененности и лечение проводят, используя трехкомпонентную антихеликобактерную терапию сроком на 7 дней с проведением санации ротовой полости в течение месяца.

Способ осуществляется следующим образом. У обследуемых пациентов для выявления HP до и после курса лечения, натощак, до чистки зубов, стерильными зубочистками, не обработанными антисептиком, в объеме до 1 мг (видимые белые образования на кончике зубочистки) забирают зубной налет из десневых карманов и поверхности зубов и помещают в пробирку со средой Заксе (Справочник по микробиологическим и вирусологическим методам исследования / Под ред. М.О. Бергера. - 3-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицина, 1982. С. 70). Изменение цвета среды Заксе с желтого до малинового оценивают в течение 1 часа, при этом, если изменение цвета наступает в течение первых 20 минут результат оценивают (+++), в последующие 20 минут - (++), к концу первого часа - (+). Изменение цвета в пробирке с зубным налетом, при определении HP, в более позднее время считается отрицательным результатом, так как может быть связано с уреазной активностью, присущей другим микроорганизмам, находящимся в зубном налете. В зависимости от результатов степени обсеменения СО ротовой полости, после удаления зубного налета, после чистки зубов пациентам назначалось лечение. При выраженном обсеменении СО ротовой полости HP (+++) лечение начинают с удаления зубного налета, проводят четырехкомпонентную антихеликобактерную терапию в течение 14 дней. Одновременно с ее проведением после чистки зубов после завтрака и на ночь осуществляют десневые аппликации метронидазолом по 30 минут, затем, начиная с 15 дня, в течение месяца - санацию ротовой полости, включающую чистку зубов два раза в день после завтрака и на ночь в течение 2 минут пастой из серии «Мексидол» с добавлением в нее Метрогил Дента геля размером со «спичечную головку», а через 15 минут после чистки зубов - полоскание ротовой полости 0,05% раствором хлоргексидина биглюконата, с повторением указанной санации ротовой полости за месяц до предполагаемого обострения со стороны желудка. При обсеменении СО ротовой полости HP средней степени (++) - в дополнение к антихеликобактерной терапии в течение 7 дней после удаления зубного налета, после завтрака и на ночь, после чистки зубов, проводят десневые аппликации метронидазолом по 30 минут, затем, начиная с 8 дня, в течение месяца - санацию ротовой полости, включающую чистку зубов два раза в день после завтрака и на ночь в течение 2 минут пастой из серии «Мексидол» с добавлением в нее Метрогил Дента геля размером со «спичечную головку», а через 15 минут после чистки зубов - полоскание ротовой полости 0,05% раствором хлоргексидина биглюконата, с повторением указанной санации ротовой полости за месяц до предполагаемого обострения со стороны желудка. При легкой степени обсемененности СО ротовой полости HP (+) - в дополнение к антихеликобактерной терапии в течение месяца проводят санацию ротовой полости, включающую чистку зубов 2 раза в день после завтрака и на ночь в течение 2 минут - пастой из серии «Мексидол» с добавлением в нее Метрогил Дента геля размером со «спичечную головку», а через 15 минут после чистки зубов - полоскание ротовой полости 0,05% раствором хлоргексидина биглюконата, с повторением указанной санации ротовой полости за месяц до предполагаемого обострения со стороны желудка.

Чем выше степень обсеменения СО ротовой полости HP, тем чаще наблюдается обсеменение СОЖ, чаще обострения ХЭГ и тяжелее протекает заболевание. Ориентируясь на степень обсеменения СО ротовой полости, можно определить вид и длительность антихеликобактерной терапии индивидуально для каждого пациента, что позволит избежать повторных курсов приема антибиотиков и предотвратить развитие дисбактериоза кишечника, значительно сократит финансовые расходы пациента.

Пример 1. Пациент 35 лет. В течение 2 лет страдает хроническим эрозивным гастритом, ассоциированным с HP. Обострения 3-4 раза в год, несмотря на проводимую терапию. При проведении ФГДС выявлены множественные эрозии, в биоптатах СОЖ обсемененность HP в антральном и кардиальном отделах (+++), уреазный тест с зубным налетом - изменение цвета среды Заксе с желтого на малиновый отмечалось через 7 минут, что было оценено как выраженное обсеменение СО ротовой полости HP (+++). До этого обследование зубного налета не проводилось. У пациента течение гастрита расценено как тяжелое. До начала лечения был удален зубной налет. Проведена 14 дневная антихеликобактерная терапия: омепразол 20 мг 2 раза в день за 30 минут до еды, де-нол 120 мг 4 раза в день, кларитромицин по 500 мг 2 раза в день, флемоксина солютаб 1000 мг 2 раза в день и лечение HP в ротовой полости с применением в течение 14 дней после завтрака и на ночь после чистки зубов десневых аппликаций метронидазолом по 30 минут, затем, начиная с 15 дня - в течение месяца проводилась санация ротовой полости, включавшая чистку зубов 2 раза в день после завтрака и на ночь в течение 2 минут пастой из серии «Мексидол» с добавлением в нее Метрогил Дента геля размером со «спичечную головку», а через 15 минут после чистки зубов - полоскание ротовой полости 0,05% раствором хлоргексидина биглюконата. Через 4 недели после завершения лечения проведена контрольная ФГДС с биопсией и исследование зубного налета - эрозий нет, HP не выявлен ни в биоптатах СОЖ, ни в зубном налете. Повторная санация ротовой полости проводилась за месяц до предполагаемого обострения со стороны желудка.

На контрольных ФГДС в течение 2 лет - явления поверхностного гастрита, HP в СОЖ и зубном налете не выявлялся.

Пример 2. Пациент 48 лет. В течение 4 лет страдает хроническим эрозивным гастритом, ассоциированным с HP. Обострения 2 раза в год, несмотря на проводимую терапию. При проведении ФГДС выявлены две зрелые эрозии в антральном отделе желудка, в биоптатах СОЖ обсемененность HP в антральном и кардиальном отделах (++), уреазный тест с зубным налетом - изменение цвета среды Заксе с желтого на малиновый отмечалось через 35 минут, что было оценено как обсеменение слизистой оболочки ротовой полости HP средней степени (++). До этого обследование зубного налета не проводилось. У пациента течение гастрита оценено как средней степени тяжести. До начала лечения был удален зубной налет. Назначена 10 дневная антихеликобактерная терапия: омепразол 20 мг 2 раза в день за 30 минут до еды, кларитромицин по 500 мг 2 раза в день, флемоксина солютаб 1000 мг 2 раза в день и лечение HP в ротовой полости с применением после чистки зубов, в течение 7 дней после завтрака и на ночь, десневых аппликаций метронидазолом по 30 минут, затем, начиная с 8 дня, в течение месяца - санация ротовой полости, включающая чистку зубов 2 раза в день после завтрака и на ночь в течение 2 минут пастой из серии «Мексидол» с добавлением в нее Метрогил Дента геля размером со «спичечную головку», а через 15 минут после чистки зубов - полоскание ротовой полости 0,05% раствором хлоргексидина биглюконата. Через 4 недели после завершения лечения проведена ФГДС с биопсией и исследование зубного налета - эрозий нет, HP не выявлен ни в биоптатах СОЖ, ни в зубном налете. Повторная санация ротовой полости проводилась за месяц до предполагаемого обострения со стороны желудка.

На контрольных ФГДС в течение 2 лет - явления поверхностного гастрита, HP в СОЖ и зубном налете не выявлялся.

Пример 3. Пациент 28 лет. В течение 5 лет страдает хроническим эрозивным гастритом, ассоциированным с HP. Обострения не каждый год, предыдущее - 1,5 года назад. При проведении ФГДС выявлена единичная незрелая эрозия, в биоптатах СОЖ обсемененность HP в антральном отделе (+), уреазный тест с зубным налетом - изменение цвета среды Заксе с желтого на малиновый отмечалось через 50 минут, что было оценено как обсеменение СО ротовой полости HP легкой степени (+). До этого обследование зубного налета не проводилось. У пациента тяжесть течения гастрита оценена как легкой степени. До начала лечения был удален зубной налет. Проведена 7 дневная антихеликобактерная терапия: омепразол 20 мг 2 раза в день за 30 минут до еды, кларитромицин по 500 мг 2 раза в день, флемоксина солютаб 1000 мг 2 раза в день и лечение HP в ротовой полости с проведением в течение месяца санации ротовой полости, включающей чистку зубов 2 раза в день после завтрака и на ночь в течение 2 минут - пастой из серии «Мексидол» с добавлением в нее Метрогил Дента геля размером со «спичечную головку», а через 15 минут после чистки зубов - полоскание ротовой полости 0,05% раствором хлоргексидина биглюконата. Через 4 недели после завершения лечения проведена ФГДС с биопсией и исследование зубного налета - эрозий нет, HP не выявлен ни в биоптатах СОЖ, ни в зубном налете. Повторная санация ротовой полости проводилась за месяц до предполагаемого обострения со стороны желудка.

На контрольных ФГДС в течение 2 лет - явления поверхностного гастрита, HP в СОЖ и зубном налете не выявлялся.

Всего обследовано и пролечено 145 пациентов, страдающих ХЭГ, ассоциированным с HP. В зависимости от обсемененности СО ротовой полости HP, все пациенты были разделены на 4 группы (табл. 1). В первой группе 75 пациентов, у которых в первые 20 минут отмечался положительный уреазный тест с зубным налетом и у них отмечалось тяжелое течение болезни, сопровождавшееся частыми обострениями - 3-4 и более раз в год, обсемененность СОЖ у 89,33±2,01% была (+++), у 10,67±1,96% (++). Всем пациентам была назначена четырехкомпонентная антихеликобактерная терапия на 14 дней и лечение HP в ротовой полости сроком на 1 месяц. Во второй группе, состоящей из 26 человек, уреазный тест с зубным налетом был положительный с 21 по 40 минуту, у них отмечалось течение заболевания средней степени тяжести, сопровождавшееся 1-2 обострениями в год, обсемененность СОЖ у 73,08±3,87% была (++), у 26,92±3,24% (+). Всем пациентам назначена трехкомпонентная антихеликобактерная терапия сроком на 10 дней и лечение HP в ротовой полости сроком на 1 месяц. Третья группа из 30 человек - уреазный тест с зубным налетом был положителен с 41 по 60 минуту - заболевание протекало легко, обострения были не каждый год, обсемененность СОЖ у 50±3,02% (++), у 40±4,11% (+), у остальных (-). Трехкомпонентная антихеликобактерная терапия сроком на 7 дней назначена 27 пациентам и лечение HP в ротовой полости сроком на 1 месяц у 30 пациентов. В четвертой группе, состоящей из 14 пациентов, в зубном налете HP выявлен не был, заболевание у них протекало легко, обсемененность СОЖ у 35,71±9,12% (++), у 21,43±8,83% (+) и у остальных (-), обострения отмечались не каждый год. Трехкомпонентная антихеликобактерная терапия сроком на 7 дней назначена пациентам, у которых в СОЖ был выявлен HP.

Для статистической обработки результатов использовался биномиальный коэффициент, χ2, уровень значимости α=0,05 (биномиальный коэффициент критический = 77, χ2 критический = 3,96).

В первой группе на фоне резко выраженного обсеменения HP ротовой полости отмечалось чаще и резко выраженное обсеменение СОЖ (89,33±2,01% > биномиального коэффициента критического p<α), и число обострений составило не менее 3-4 раз в год в 100±3,41% случаев. Во второй группе статистически значимо преобладали больные, у которых заболевание обострялось 2 раза в год (88,43±3,06% > биномиального коэффициента критического, p<α). В третьей группе преобладали лица, у которых обострения были не каждый год (93,45±2,11% > биномиального коэффициента критического p<α), HP в ротовой полости и СОЖ у них обнаруживался в 90±5,13% случаев. В четвертой группе, как и в третьей, чаще всего встречались пациенты с обострением, возникающим не каждый год (78,57±3,14% > биномиального коэффициента критического, p<α), HP в полости рта у них не выявлялся, а обсемененность СОЖ была не высокая 35,71±9,12% (++) и 21,43±8,83% (+).

В первой группе статистически значимо чаще выявлялось сильное обсеменение СОЖ HP (89,33±2,01% > биномиального коэффициента критического p<α). В остальных группах наиболее часто отмечалось умеренное обсеменение СОЖ HP, но во второй группе, оно выявлялось статистически значимо чаще, чем в третьей (χ2 расчетный = 8,75>χ2 p<α). По результатам лечения (таблица №2) в первой и второй группе достижение эрадикации статистически значимо выше, чем заявленное соглашением Маастрихт-4 85% (χ2 расчетный = 5,33>χ2 p<α). Обострение статистически значимо чаще возникает у тех пациентов, у которых не достигнута эрадикация HP (точный критерий Фишера p=0,00025). Если у больных изначально не определялся HP в ротовой полости, то обострение в течение 2 лет встречается статистически значимо реже (точный критерий Фишера p=0,0097).

Таким образом, предлагаемый способ достаточно прост и информативен, не требует дорогостоящего оборудования, позволяет определить степень обсемененности слизистой оболочки ротовой полости независимо от длительности течения заболевания, позволяет использовать его для индивидуализации выбора средств и сроков назначения антихеликобактерной терапии, для оценки эффективности проводимой терапии, позволяет сократить финансовые затраты на лечение.

Способ лечения хронического эрозивного гастрита, ассоциированного с Helicobacter pylori (HP), включающий оценку обсемененности HP слизистой оболочки ротовой полости с помощью уреазного теста с зубным налетом и проведение антихеликобактерной терапии и десневых аппликаций метронидазолом по 30 мин после чистки зубов после завтрака и на ночь, а также последующую после окончания лечения санацию ротовой полости в течение месяца, включающую чистку зубов после завтрака и на ночь в течение 2 мин пастой из серии «Мексидол» с добавлением в нее Метрогил Дента геля размером со «спичечную головку» и полоскание ротовой полости раствором хлоргексидина биглюконата через 15 мин после чистки зубов, с повторением указанной санации ротовой полости за месяц до предполагаемого обострения заболевания, отличающийся тем, что наличие обсемененности HP слизистой оболочки ротовой полости определяют по изменению цвета среды Заксе, при санации используют 0,05% раствор хлоргексидина биглюконата и лечение начинают с удаления зубного налета, при этом, если цвет среды Заксе меняется с желтого до малинового в течение первых 20 мин, определяют высокую степень обсемененности, на основании чего лечение проводят, используя четырехкомпонентную антихеликобактерную терапию сроком на 14 дней с одновременным проведением десневых аппликаций в течение этого же времени; если изменение цвета среды Заксе происходит в промежуток между 21-й и 40-й мин, определяют среднюю степень обсемененности и лечение проводят, используя трехкомпонентную антихеликобактерную терапию сроком на 10 дней с одновременным проведением десневых аппликаций в течение 7 дней; если изменение цвета среды Заксе происходит к концу первого часа, определяют легкую степень обсемененности и лечение проводят, используя трехкомпонентную антихеликобактерную терапию сроком на 7 дней с проведением санации ротовой полости в течение месяца.