Результат интеллектуальной деятельности: СПОСОБ ПЕРЕСАДКИ КРОВОСНАБЖАЕМОГО ТРАНСПЛАНТАТА ТРЕТЬЕГО РЕБРА ДЛЯ ЗАМЕЩЕНИЯ ДЕФЕКТОВ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ

Изобретение относится к области медицины, а именно травматологии и ортопедии, и может быть использовано для замещения дефектов плечевой кости.

Известен способ пересадки некровоснабжаемого костного аутотрансплантата для замещения дефекта кости пострадавшего. Трансплантат формируют из кости самого больного и пересаживают в область дефекта кости. Конечность иммобилизируют гипсовой повязкой до момента сращения трансплантата с реципиентным костным ложем (В.Д. Чаклин. Костная пластика. - М.: Медицина, 1971. - Гл.4. Костная пластика при свежих переломах, замедленной консолидации и пвсевдоартрозах. - С.37-63.). Однако описанный способ имеет существенные недостатки. Пересаженный костный аутотрансплантат рассасывается и выделяет некрогормоны, активизирующие остеогенез. Это требует длительной иммобилизации гипсовой повязкой. Могут возникнуть такие осложнения, как перелом пересаженного трансплантата или его рассасывание, что приводит к неуспеху оперативного вмешательства.

Наиболее близким к предлагаемому способу по технике выполнения операции является способ несвободной аутопластики кровоснабжаемым костным трансплантатом, формируемым из дистального метаэпифиза лучевой кости на сосудистой ножке, в состав которой входит лучевая артерия и одноименные сопутствующие вены. При этом для мобилизации пересаживаемого комплекса тканей лучевую артерию перевязывают на уровне дистального метаэпифиза лучевой кости. Недостатком описанного способа является то, что выделенный комплекс тканей может быть перемещен только на протяжении предплечья, но не может быть пересажен на плечевую кость. Указанного недостатка лишен предложенный способ пересадки кровоснабжаемого трансплантата третьего ребра. Техническим результатом изобретения является возможность пересадки трансплантата третьего ребра на сосудистой ножке, состоящей из реберной артерии, участка межреберных мышц, а также межреберной мембраны. Трансплантат и ножку проводят в подкожно-мышечном туннеле грудной клетки кзади от большой грудной мышцы и сосудисто-нервного пучка на плече, а затем внедряют трансплантат в костно-мозговые каналы дефекта плечевой кости.

В основу изобретения положена задача создания способа пересадки кровоснабжаемого трансплантата третьего ребра для замещения дефектов плечевой кости, обеспечивающего большую эффективность трансплантации за счет выбора оптимального участка для трансплантации в пределах ребра, определения направления канала для проведения трансплантата, а также расположения и длины сосудистой ножки трансплантата.

Решение поставленной задачи обеспечивается тем, что в способе пересадки кровоснабжаемого трансплантата третьего ребра для замещения дефектов плечевой кости, включающем перевязку магистрального сосуда и выделение костного трансплантата на сосудистой ножке, в состав которой входит артерия и одноименные сопутствующие вены, трансплантат третьего ребра на сосудистой ножке, состоящей из реберной артерии, участка межреберных мышц и межреберной мембраны, проводят в подкожно-мышечном туннеле грудной клетки кзади от большой грудной мышцы и сосудисто-нервного пучка на плече, а затем внедряют трансплантат в костномозговые каналы отломков плечевой кости.

Для обоснования возможности пересадки трансплантата третьего ребра в область дефекта верхней трети плечевой кости проведено 12 экспериментов на 6 нефиксированных трупах взрослых людей. Мужчин было 4, женщин - 2. В качестве объектов изучения рассматривались отдельные участки II, III и IV ребер как возможные костные трансплантаты для их перемещения в область верхней трети плеча. В задачи исследования входили поиск оптимального участка для трансплантации в пределах того или иного ребра, определение направления канала для проведения трансплантата, а также расположения и длины сосудистой ножки трансплантата. Проводили морфометрию, фотографирование и протоколирование полученных результатов. Всего выполнено 12 экспериментов.

Реберные артерии (aa.costales) являются ветвями позвоночной артерии (a.vertebralis). Реберная артерия располагается в нижней части ребра вместе с реберным нервом (n.costalis). Техника эксперимента. Продольным доступом длиной 12-15 см в проекции III ребра обнажали ребро. Отделяли реберную артерию вместе с реберным нервом от ребра на протяжении 7-9 см в подмышечной области, где ребро имеет относительно прямолинейную форму. Перевязывали реберную артерию и пересекали реберный нерв на уровне дистальной части ребра в месте предполагаемой остеотомии. Пересекали реберную мышцу на расстоянии 0,5 см от нижнего края ребра. Отделяли плевру от ребра по внутренней поверхности на протяжении 3-4 см. Выполняли остеотомию ребра. Острым крючком проникали в костномозговой канал ребра, отводили его кнаружи и тупым путем отслаивали плевру от ребра. Проводили остеотомию ребра в проксимальной его части. Длина сформированной сосудистой ножки составляла 7,5-9 см и позволяла переместить трансплантат и пересадить его в область дефекта плечевой кости (фиг.1, 2, 3, 4). Доступом по внутренней поверхности плеча в подмышечной впадине выделяли сосудисто-нервный пучок верхней конечности, отводили его кпереди, формировали подкожный канал, через который проводили сформированный трансплантат, располагая сосудистую ножку кзади от сосудисто-нервного пучка, а также внедряли трансплантат в костно-мозговые каналы отломков плечевой кости. Фиксировали отломки плечевой кости пластиной.

На чертежах изображено следующее.

Фиг.1. Формирование трансплантата III ребра на сосудистой ножке. Схема операции. Стрелками указаны: 1 - трансплантат третьего ребра; 2 - сосудистая ножка; 3 - плевра.

Фиг.2. Формирование трансплантата III ребра на сосудистой ножке. Схема операции. Трансплантат помещен в дефект плечевой кости. Стрелками указаны: 1 - трансплантат третьего ребра; 2 - сосудистая ножка; 3 - плевра.

Фиг.3. Схема операции, представленная на скелете. Стрелками указаны: 1 - донорский дефект; 2 - сосудистая ножка; 3 - дефект плечевой кости; 4 - пересаженный трансплантат третьего ребра.

Фиг.4. Анатомический препарат области грудной клетки и правого плеча. Формирование трансплантата III ребра на сосудистой ножке. Стрелками указаны: 1 - трансплантат III ребра; 2 - сосудистая ножка; 3 - передний край кожи; 4 - под сосудистую ножку подведена лопатка Буяльского.

Фиг.5. Вид больного Н. до операции.

Фиг.6. Рентгенограмма до операции.

Фиг.7. Подвешивание головки плечевой кости. Схема операции. Стрелками указаны: 1 - лавсановая лента; 2 - канал в ости лопатки; 3 - расположение узла.

Фиг.8. Рентгенограмма через 1,5 года после операции.

Предложенный способ выполняли следующим образом. Продольным доступом длиной 12-15 см обнажали третье ребро. Отделяли реберную артерию вместе с реберным нервом от ребра на протяжении 7-9 см в подмышечной области. Перевязывали реберную артерию и пересекали реберный нерв на уровне дистальной части ребра. Пересекали реберную мышцу на расстоянии 0,5 см от нижнего края ребра. Отделяли плевру от ребра по внутренней поверхности на протяжении 7-9 см. Выполняли остеотомию ребра. Отводили ребро кнаружи и отслаивали от него плевру еще на протяжении 5-7 см. Пересекали ребро в проксимальной его части. Величина сформированной сосудистой ножки позволяла переместить трансплантат и пересадить его в область дефекта плечевой кости. Доступом по внутренней поверхности плеча в подмышечной впадине выделяли сосудисто-нервный пучок верхней конечности, смещали его кпереди, формировали подкожный канал в направлении плечевой кости, через который проводили сформированный трансплантат, располагая сосудистую ножку трансплантата кзади от большой грудной мышцы и сосудисто-нервного пучка на плече, а также внедряли трансплантат в костно-мозговые каналы дефекта плечевой кости. Отломки плечевой кости фиксировали пластиной.

КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

Н., 39 лет, получил огнестрельное ранение левого плеча в верхней трети 20.05.1996 г. В больницах г.г. Махачкалы и Костромы провели хирургическую обработку и дерматомную кожную пластику. Конечность иммобилизовали гипсовой повязкой в течение 2 мес. Через год после травмы развился остеомиелит. Проведены две операции некр- и секвестрэктомии. Свищи закрылись. Сохранился подвывих головки плечевой кости. Отсутствовало отведение. При сгибании в локтевом суставе возникала боль и деформация на уровне дефекта в верхней трети плеча. Больной удерживал руку приведенной к туловищу (фиг.5). В клинике военной травматологии и ортопедии 18.05.2004 г. по поводу дефекта верхней трети левой плечевой кости и паралитического подвывиха головки (фиг.6) под эндотрахеальным наркозом линейным доступом длиной 14 см обнажено третье ребро на протяжении 12 см. С использованием микрохирургической техники сформирован костно-мышечный трансплантат из участка третьего ребра длиной 5,5 см с питающим сосудом (реберная артерия), участком межреберных мышц и межреберной мембраны размерами 5,5×2,5 см. Фигурным доступом по передней поверхности плеча обнажили и выделили отломки плечевой кости. Имел место выраженный остеопороз. К области дефекта плечевой кости через подкожно-мышечный туннель грудной клетки кзади от большой грудной мышцы и сосудисто-нервного пучка на плече проведен костный трансплантат, который внедрен в костно-мозговые каналы отломков плечевой кости. Отломки плечевой кости фиксированы пластиной. Рана послойно зашита и дренирована. Иммобилизацию торако-брахиальной повязкой продолжали 3,5 мес. Наступило заживление дефекта плечевой кости. Сохранился подвывих головки левой плечевой кости книзу. 20.06.05 г. по поводу паралитического подвывиха головки левой плечевой кости больному выполнена операция - подвешивание головки плечевой кости. Наружным доступом длиной 8 см в проекции головки плечевой кости обнажена хирургическая шейка плеча. Сформировано два канала, сходящихся в центре хрящевой поверхности головки плечевой кости. В центре суставной поверхности лопатки сформированы два канала, направленных к ости лопатки. Один из них выведен кверху, другой книзу от ости лопатки. Через каналы проведена лавсановая лента, завязанная узлом книзу от ости (фиг.7). Раны ушиты. Конечность иммобилизована на отводящей шине. Заживление раны первичным натяжением. Иммобилизацию продолжали 8 нед. Осмотрен через пять мес. Имеются окрепшие рубцы в области плечевого сустава. Возросла мышечная масса сохранившейся части дельтовидной мышцы. Движения в плечевом суставе: сгибание - 70°; разгибание - 40°, отведение - 50°. На рентгенограммах - заживление дефекта верхней трети плечевой кости (фиг.8).

По разработанной методике оперированы 7 больных. У всех достигнут положительный результат.