Результат интеллектуальной деятельности: СПОСОБ КОМПЛЕКСНОЙ ДИАГНОСТИКИ ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ПРОЦЕССА ВУЛЬВЫ И ВЛАГАЛИЩА БАКТЕРИАЛЬНОЙ ЭТИОЛОГИИ У ДЕВОЧЕК В ВОЗРАСТЕ ОТ 0 ДО 8 ЛЕТ

Изобретение относится к медицине, в частности к акушерству и гинекологии, и может найти применение для диагностики воспалительных процессов вульвы и влагалища у девочек от 0 до 8 лет включительно при использовании ПЦР исследования в режиме реального времени.

Описанные результаты были получены в рамках диссертации на соискание степени кандидата медицинских наук по теме: «Патогенетическое обоснование дифференцированного лечения рецидивирующих сращений малых половых губ в периоде раннего детства».

Вульвовагинит бактериальной этиологии в структуре гинекологической заболеваемости у девочек до 8 лет составляет 70% с частотой рецидива, достигающей 40%. Клиническая картина воспаления наружных половых органов у девочек характеризуется появлением дискомфорта, гиперемии, выделений из половых путей. Высокий процент заболеваемости и частый рецидив у девочек диктует необходимость наличия четких критериев диагностики для последующей унификации подходов к лечению.

Гинекологу, заподозрившему наличие вульвовагинита бактериальной этиологии, с целью подтверждения диагноза требуется определение уровня лейкоцитарной реакции, а также инфекционного агента и его количественных значений. Вышеуказанное достигается многократным забором биоматериала для микроскопического исследования мазка и микробиологического посева. Такой подход требует неоднократного проведения процедуры взятия биоматериала, что вызывает отрицательную реакцию у ребенка; сопровождается техническими трудностями, а также некачественным получением материала и приводит к повторному обследованию. Кроме того, длительное ожидание результатов ведет к нерациональному выбору терапии, удлинению лечебного курса без достижения клинического эффекта.

В 1990 году М.Л. Коршуновым впервые были разработаны критерии диагностики вульвовагинита у детей до 8 лет, базирующиеся на анализе данных микроскопии мазка, взятого из просвета влагалища. По мнению автора за вульвовагинит следует принимать данные микроскопии мазка, в котором имеет место смешанная, кокковая и палочковая флора в большом количестве, число лейкоцитов превышает 15 в поле зрения, имеется от 4 до 8 эпителиальных клеток и значительное количество дегенеративно и реактивно измененных клеток.

Недостатком вышеуказанного метода является приблизительная неколичественная оценка состава микробиоты, качественная оценка ограничена определением морфотипа без возможности видовой характеристики микроорганизмов. Микроскопия не позволяет идентифицировать ряд этиологически значимых для развития воспалительных процессов условно-патогенных возбудителей. Имеет место субъективизм и зависимость результатов исследования от профессиональной квалификации врача клинической лабораторной диагностики.

Известен также способ диагностики вульвовагинита с использованием микробиологического (культурального) исследования, позволяющего установить видовой состав аэробных, факультативно-анаэробных и некоторых облигатно-анаэробных бактерий, и тем самым подтвердить принадлежность к роду. Этот метод лег в основу классификации Е.В. Гриневич, охарактеризовавшей вульвовагинит как нарушение микрофлоры в виде наличия роста Staphilicoccus aureus, «микст» ростом, ростом гемофильной палочки и бактерий кишечной группы 2 и 3 степеней обсеменения.

Вышеуказанные критерии определения воспалительного процесса вульвы и влагалища имеют ряд серьезных недостатков. Отсутствуют критерии оценки отдельно взятых микроорганизмов с учетом их количественных значений. Для получения результатов проводится микробиологическое исследование отделяемого из влагалища, при том забор материала осуществляется из просвета влагалища, что не позволяет оценить полноценную картину микроценоза, а именно микробное представительство симбиотической биопленки, обитающей пристеночно. Исследование требует наличия специальной лаборатории, оснащенной дорогостоящим оборудованием для создания особых условий, высококачественных селективных питательных сред и высококвалифицированных врачей-микробиологов. Существенным недостатком также являются длительные сроки культивирования (в среднем до 7 дней) микроорганизмов и необходимость сохранения их жизнеспособности до момента поступления биоматериала в лабораторию, а также отсутствие возможности контроля качества преаналитического этапа, определяющего эффективность любого лабораторного анализа в целом. Кроме того, имеющиеся микробиологические критерии базируются лишь на приблизительном соотношении тех или иных микроорганизмов без учета определенных групп микроорганизмов и их количества.

Одним из ближайших аналогов является также способ оценки микробиоценоза влагалища (RU 2249821), заключающийся в одновременном заборе отделяемого и соскобного материала из влагалища, с последующим смывом из влагалища 5,0 мл 6,0% раствора полиглюкина, цитологическим исследованием окрашенного по Граму мазка соскобного материала; определением бактериальной обсемененности эпителиоцитов, количества лейкоцитов и «ключевых» клеток; посева отделяемого влагалища и соскобного материала из серийных разведений на питательные среды с определением количества лактобацилл, условно-патогенной факультативно-анаэробной и облигатно-анаэробной микрофлоры. В смыве из влагалища определяют концентрации IgA, sIgA, IgM и свободный секреторный компонент. Сравнивают полученные данные с критериями, установленными для бактериального вагинита при наличии на поверхности эпителиоцита не менее 100 бактериальных клеток, представленных единичными грамположительными палочками и обильной грамотрицательной и грамположительной палочковой и кокковой флорой, при количестве лейкоцитов не менее 40 в поле зрения, при количестве ключевых клеток не менее 5 в поле зрения. При отсутствии в отделяемом лактобацилл, при содержании в отделяемом 5-6 lg КОЕ/г монокультуры условно-патогенной факультативно-анаэробной или облигатно-анаэробной микрофлоры и/или при содержании в соскобном материале 1-3 lg КОЕ/г лактобацилл, 6-8 lg КОЕ/г монокультуры условно-патогенной факультативно-анаэробной или облигатно-анаэробной микрофлоры и при концентрации в смыве IgA>15 мкг/мл, sIgA>30 мкг/мл, IgM>20 мкг/мл, свободного секреторного компонента>50 мкг/мл.

Существенным недостатком данного способа является необходимость многократного и трудоемкого забора исследуемого материала, оценка микробиологического состояния без учета ее видовой идентификации и их количественных значений, а предложенные нормативы определяют особенности микроценоза влагалища женщин репродуктивного возраста.

Ближайшим аналогом предлагаемого нами способа является также метод диагностики аэробного вагинита (RU 2241990), состоящий в установлении клинических признаков: дискомфорта, симптомов воспаления, наличия выделений, выявления при микроскопии влагалищного мазка лейкоцитарной реакции; наличия слоев клеток промежуточного эпителия, присутствия единичных форм лактобактерий при наличии крупнобациллярной кокковой флоры, и дополнительном проведении pH-метрии вагинального отделяемого и аминотеста. При pH 4,5-5,5 и отрицательном аминотесте диагностируют аэробный вагинит.

Недостатком описанного метода является то, что предложенные критерии разработаны для диагностики воспалительных процессов, вызванных лишь аэробной группой микроорганизмов, что ограничивает обнаружение иных причин, вызывающих развитие вагинита. Указанный способ разработан с учетом особенностей слизистой влагалища только у женщин репродуктивного возраста, чей микроценоз имеет существенные различия с детским.

Ближайшим аналогом предложенного нами способа также является способ диагностики неспецифических вульвовагинитов у девочек (RU 2459205), заключающийся в том, что проводят бактериоскопическое исследование влагалищного секрета, в виде цитологического исследования мазков-отпечатков вагинального секрета, полученных методом плотного прижимания предметного стекла к обнаженной поверхности уретры и преддверия влагалища с последующим подсчетом количества лейкоцитов, эозинофилов, сегментоядерных нейтрофилов. При количестве лейкоцитов более 8%, эозинофилов более 5% диагностируют неспецифический вульвовагинит с аллергическим компонентом. При количестве лимфоцитов более 40% диагностируют неспецифический вульвовагинит вирусной этиологии. При количестве сегментоядерных нейтрофилов более 60% диагностируют неспецифический вульвовагинит бактериальной этиологии.

Указанный способ диагностики имеет ряд недостатков: не проводится микробиологическая идентификация видов; нет указания на количественные значения, характерные для рассматриваемого патологического процесса. Анализ клеточного состава проводится с кожи вульвы без учета изменений стенки слизистой влагалища у таких детей, не позволяя получить полную картину причинных факторов, ведущих к поддержанию патологического процесса у таких детей.

Аналогом микробиологического исследования может быть метод ПЦР в реальном времени в короткие сроки, позволяющий выявлять широкий спектр микроорганизмов, в том числе трудных для культивирования, охарактеризовать их количественный уровень в конкретный момент времени. Описанный диагностический метод с успехом применяется в практике акушерства и гинекологии для установления различных микробиологических нарушений на фоне воспалительной реакции среди женщин репродуктивного возраста. Например, в рамках тест-системы «Фемофлор» [Л.Д. Андросова, Медицинский Альманах №4 (13), ноябрь 2010, с.177-179], позволяющей уточнить правильность забора материала с последующим получением данных качественной структуры микроценоза и ее количественных изменений. Высокая чувствительность, специфичность и быстрота диагностических возможностей ПЦР в режиме реального времени отвечает практическим требованиям работы гинекологов работающих с пациентами детского и юношеского возраста. Однако критериев оценки воспалительного процесса у детей дошкольного возраста с применением вышеуказанного исследования нет.

Задачей изобретения является разработка способа комплексной оценки микробиоты слизистой влагалища совместно с маркером воспалительной реакции у девочек в возрасте от 0 до 8 лет на основе использовании метода количественной ПЦР в режиме реального времени.

Методика исследования

В исследование было включено 94 девочки в возрасте от 0 до 8 лет включительно.

Критерии включения в основную группу (n=27): девочки с клинически и лабораторно подтвержденным воспалением вульвы и влагалища инфекционного генеза бактериальной этиологии.

Критерий включения в группу контроля (n=66): девочки с лабораторно подтвержденным гинекологическим и соматическим здоровьем.

На 1-м этапе проводили детальный анализ анамнестических данных девочек, включая изучение наследственной предрасположенности к заболеваниям, вредных привычек и хронических заболеваний у родителей до зачатия, течения беременности и родов у матерей девочек, острых и хронических соматических и эндокринных заболеваний, перенесенных и имеющихся у девочек к моменту осмотра.

На 2-м этапе после получения информированного согласия родителя или законного представителя девочки, проводилась оценка физического (рост, масса тела, индекс массы тела) и полового развития (половая формула, данные наружного гинекологического осмотра).

На 3-м этапе оценивались данные ПЦР исследования в режиме реального времени с анализом качественного и количественного состава микроорганизмов и уровня экспрессии мРНК общего лейкоцитарного антигена (CD45) мазка-соскоба со слизистой боковой стенки влагалища за гименом, взятые одноразовым урогенитальным зондом (артикул:3400-01). Показателем качества получения биоматериала являлось достаточное количество геномной ДНК человека в пробе, источником которой являлись эпителиальные клетки и лейкоциты, попадающие в пробу при правильной технике взятия биоматериала - контроль взятия материала (КВМ). Показатель КВМ оценивался в абсолютных значениях, его минимальный пороговый уровень составлял 10⁴ ГЭ/образец. При снижении данного показателя, результат ПЦР в режиме реального времени считался недостоверным. Лабораторный контроль взятого материала, после анализа КВМ был валиден во всех случаях, что подтверждало объективность последующего анализа полученных результатов.

На 4-м этапе полученные данные клинических и лабораторных исследований обрабатывались статистическими методами.

Установлено, что у девочек в возрасте от 0 до 8 лет воспаление вульвы и влагалища бактериальной этиологии, оцениваемое путем количественного ПЦР исследования в режиме реального времени, характеризуется обнаружением мРНК гена CD45 в 25%-75% интервале от 0,5 до 1,4 единиц относительно референсных генов (HPRT1, ТВР, В2М, GUSB, ABL) с микроорганизмами Prevotella bivia/Porphiromonas от 10^3,7 до 10^6,0, Eubacterium spp. от 10^3,5 до 10^5,7, Enterobacterium spp. от 10^2,6 до 10^4,5, Megasphaera spp./Velionella spp./Dialister от 10^2,8 до 10^5,8, Peptostreptococcus spp. от 10^3,0 до 10^5,9, Streptococcus spp. от 10^3,0 до 10^5,0, Mobiluncus spp./Corynebacterium spp.от 10^3,2 до 10^4,9, Snethia spp./Fusobacterium spp./Leptotrihia от 0 до 10^4,0, Lachnobacterium spp./Clostridium spp. от 10^2,4 до 10^4,0, Staphylococcus spp. от 0 до 10^3,3, Lactobacillus spp. от 0 до 10^2,5, Enterococcus spp. от 0 до 10^2,3, Atopobium vaginae от 0 до 10^3,9 ГЭ/образец.

Задачей являлась разработка способа комплексной оценки микробиоты слизистой влагалища совместно с маркером воспалительной реакции у девочек в возрасте от 0 до 8 лет при использовании метода количественного ПЦР в режиме реального времени.

Сущность метода заключается в том, что производят забор биоматериала путем мазка- соскоба с боковой стенки слизистой влагалища за гименом, проводят ПЦР в режиме реального времени с анализом качественного и количественного состава микроорганизмов и уровня экспрессии мРНК гена CD45, и в случае обнаружения геном-эквивалентов на образец (ГЭ/образец) микроорганизмов Prevotella bivia/Porphiromonas от 10^3,7 до 10^6,0, Eubacterium spp. от 10^3,5 до 10^5,7, Enterobacterium spp. от 10^2,6 до 10^4,5, Megasphaera spp./Velionella spp./Dialister от 10^2,8 до 10^5,8, Peptostreptococcus spp. от 10^3,0 до 10^5,9, Streptococcus spp. от 10^3,0 до 10^5,0, Mobiluncus spp./Corynebacterium spp. от 10^3,2 до 10^4,9, Snethia spp./ Fusobacterium spp./Leptotrihia от 0 до 10^4,0, Lachnobacterium spp./Clostridium spp. от 10^2,4 до 10^4,0, Staphylococcus spp.от 0 до 10^3,3, Lactobacillus spp. от 0 до 10^2,5, Enterococcus spp. от 0 до 10^2,3, Atopobium vaginae от 0 до 10^3,9 ГЭ/образец и мРНК гена CD45 не менее 0,5 единиц относительно референсных генов, диагностируют воспалительный процесс вульвы и влагалища бактериальной этиологии у девочек в возрасте от 0 до 8 лет.

Способ позволяет без технических затруднений и многократных заборов биоматериала у девочки в течение суток получить объективную количественную и качественную характеристику биоты слизистой влагалища и оценить уровень воспалительной реакции, существенно объективизировать и в ускоренном порядке определить наличие воспалительного процесса вульвы и влагалища бактериальной этиологии.

В основу способа положена впервые предлагаемая авторами комплексная оценка микробиоты слизистой влагалища у девочек в возрасте от 0 до 8 лет совместно с маркером воспалительной реакции CD45 при использовании метода количественного ПЦР в реальном времени.

Способ осуществляется следующим образом.

Производят забор биоматериала путем мазка-соскоба с боковой стенки слизистой влагалища за гименом, проводят ПЦР в режиме реального времени с анализом качественного и количественного состава микроорганизмов и уровня экспрессии мРНК гена CD45, и в случае обнаружения геном-эквивалентов на образец (ГЭ/образец) микроорганизмов Prevotella bivia/Porphiromonas от 10^3,7 до 10^6,0, Eubacterium spp. от 10^3,5 до 10^5,7, Enterobacterium spp. от 10^2,6 до 10^4,5, Megasphaera spp./Velionella spp./Dialister от 10^2,8 до 10^5,8, Peptostreptococcus spp. от 10^3,0 до 10^5,9, Streptococcus spp. от 10^3,0 до 10^5,0, Mobiluncus spp./Corynebacterium spp.от 10^3,2 до 10^4,9, Snethia spp./Fusobacterium spp./Leptotrihia от 0 до 10^4,0, Lachnobacterium spp./Clostridium spp. от 10^2,4 до 10^4,0, Staphylococcus spp.от 0 до 10^3,3, Lactobacillus spp. от 0 до 10^2,5, Enterococcus spp. от 0 до 10^2,3, Atopobium vaginae от 0 до 10^3,9 ГЭ/образец и мРНК гена CD45 не менее 0,5 единиц относительно референсных генов, диагностируют воспалительный процесс вульвы и влагалища бактериальной этиологии у девочек в возрасте от 0 до 8 лет.

Клинические примеры

Пример 1. Девочка З., 1 год 3 месяца, обратилась с жалобами на покраснения половых органов, выделения из половых путей желтоватого цвета. На основании результатов клинического осмотра диагностирован вульвовагинит. Произведен забор микробиологического посева, микроскопии мазка, ПЦР мазка-соскоба в режиме реального времени. По данным микроскопии - умеренное количество промежуточных клеток, встречаются парабазальные клетки, много голых ядер. Лейкоциты до 25 в поле зрения. Флора кокковая, умеренно. Слизь - огромное количество, нити фибрина. Микробиологический посев отделяемого из влагалища обнаружил обильный рост (более 10⁵ КОЕ/мл) Streptococcus viridians. По данным расширенного исследования микрофлоры урогенитального тракта методом ПЦР в режиме реального времени Prevotella bivia/Porphiromonas 10^4,6 ГЭ/обр., Eubacterium spp. 10^3,7 ГЭ/обр, Enterobacterium spp. 10^2,6 ГЭ/обр, Megasphaera spp/Velionella spp/Dialister 10^2,8 ГЭ/обр, Peptostreptococcus spp. 10^3,7 ГЭ/обр, Streptococcus spp. 10^4,0 ГЭ/обр, Mobiluncus spp./Corynebacterium spp. 10^3,5 ГЭ/обр, Snethia spp/ Fusobacterium spp/Leptotrihia не менее 10^1,8 ГЭ/обр, Lachnobacterium spp. /Clostridium spp. 10^4,0 ГЭ/обр, Staphylococcus spp. 10^3,1 ГЭ/обр, Gardnerella vaginalis 0 ГЭ/o6p, Lactobacillus spp. 10^2,4 ГЭ/обр, Bifidobacterium 0 ГЭ/обр, Enterococcus spp. 10^1,7 ГЭ/обр, Atopobium vaginae 10^2,4 ГЭ/обр. мРНК гена CD45 составило 0,6 единиц относительно референсных генов.

По результатам проведенного комплексного обследования диагностирован вульвовагинит. Назначена терапия. Полученные данные свидетельствуют о совпадении результатов исследования стандартными методами и предлагаемым способом. В отличие от стандартных методов диагностики с помощью предлагаемого метода патологический процесс удалось установить в течение суток с расширенной характеристикой каждого микроорганизма путем проведения однократного забора исследуемого материала, с назначением этиологически значимых препаратов с учетом выявленных концентрационных значений каждого микроорганизма.

Пример 2.

Девочка О., 1 год 10 месяцев, обратилась с жалобами на выделения из половых путей желто-зеленого цвета в умеренном количестве. На основании результатов клинического осмотра диагностирован вульвовагинит. Произведен забор микробиологического посева, микроскопии по Граму, ПЦР мазка-соскоба в режиме реального времени. По данным микроскопии - умеренное количество промежуточного эпителия, встречаются голые ядра. Лейкоциты до 50 в поле зрения. Флора обильная кокковая. Слизь значительное количество, нити фибрина. Микробиологический посев отделяемого из влагалища обнаружил сплошной рост (более 105КОЕ/мл) Streptococcus anginosus. По данным расширенного исследования микрофлоры урогенитального тракта методом ПЦР в режиме реального времени: Prevotella bivia/Porphiromonas 10^4,7 ГЭ/обр., Eubacterium spp. 10^5,5 ГЭ/обр, Enterobacterium spp. 10^2,6 ГЭ/обр, Megasphaera spp/Velionella spp/Dialister 10^4,4 ГЭ/обр, Peptostreptococcus spp. 10^4,8 ГЭ/обр, Streptococcus spp. 10^4,9 ГЭ/обр, Mobiluncus spp./Corynebacterium spp. 10^3,8 ГЭ/обр, Snethia spp/ Fusobacterium spp/Leptotrihia не менее 10^4,0 ГЭ/обр, Lachnobacterium spp. /Clostridium spp. 10^2,9 ГЭ/обр, Staphylococcus spp. 10^3,2 ГЭ/обр, Gardnerella vaginalis 0 ГЭ/обр, Lactobacillus spp. 10^2,1 ГЭ/обр, Bifidobacterium 0 ГЭ/обр, Enterococcus spp. 10^2,2 ГЭ/обр, Atopobium vaginae 10^2,9 ГЭ/обр. мРНК гена CD45 составило 1,4 единиц относительно референсных генов.

По результатам проведенного комплексного обследования диагностирован вульвовагинит. Назначена терапия.

В отличие от стандартных методов диагностики с помощью предлагаемого метода патологический процесс удалось установить в течение суток с расширенной характеристикой каждого микроорганизма, что позволило назначить этиологически значимые препараты с учетом выявленных концентрационных значений каждого микроорганизма.

Пример 3. Девочка М., 5 лет 6 месяцев, обратилась с жалобами на покраснение наружных половых органов, выделения из половых путей желто-зеленого цвета в умеренном количестве. На основании результатов клинического осмотра диагностирован вульвовагинит. Произведен забор микробиологического посева, микроскопии по Граму, ПЦР мазка-соскоба в режиме реального времени. По данным микроскопии - эпителий: незрелые промежуточные и парабазальные клетки, голые ядра. Лейкоциты до 19 в поле зрения. Флора скудная кокковая. Слизь умеренное количество, нити фибрина. Микробиологический посев отделяемого из влагалища, согласно лабораторному заключению, обнаружил нормальную микрофлору. По данным расширенного исследования микрофлоры урогенитального тракта методом ПЦР в режиме реального времени: Prevotella bivia/Porphiromonas 10^3,9 ГЭ/обр., Eubacterium spp. 10^3,5 ГЭ/обр, Enterobacterium spp. 10^2,6 ГЭ/обр, Megasphaera spp/Velionella spp/Dialister 10^2,9 ГЭ/обр, Peptostreptococcus spp. 10^3,0 ГЭ/обр, Streptococcus spp. 10^4,0 ГЭ/обр, Mobiluncus spp./Corynebacterium spp. 10^3,5 ГЭ/обр, Snethia spp/ Fusobacterium spp/Leptotrihia 0 ГЭ/обр, Lachnobacterium spp. /Clostridium spp. 10^2,4 ГЭ/обр, Staphylococcus spp. 0 ГЭ/обр, Gardnerella vaginalis 0 ГЭ /обр, Lactobacillus spp. 10^1,7 ГЭ/обр, Bifidobacterium 0 ГЭ/обр, Enterococcus spp. 0 ГЭ/обр, Atopobium vaginae 0 ГЭ/обр. мРНК гена CD45 составило 1,3 единиц относительно референсных генов.

По результатам проведенного комплексного обследования диагностирован вульвовагинит. Назначена терапия.

В отличие от стандартных методов диагностики с помощью предлагаемого метода патологический процесс удалось установить в течение суток с расширенной характеристикой каждого микроорганизма, что позволило назначить этиологически значимые препараты с учетом выявленных концентрационных значений каждого микроорганизма.

Список литературы

1. Андросова Л.Д., Медицинский Альманах №4 (13), ноябрь 2010, с.177-179.

2. Анкирская А.С., Муравьева В.В. Опыт микробиологической диагностики оппортунистических инфекций влагалища. // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2001. №2. Т.3, с.101-105.

3. Анкирская А.С., Муравьева В.В. Инфекции влагалища: Лабораторная диагностика оппортунистических инфекций влагалища // Consilium Medicum. 2005, №3, т.7.

4. Богданова Е.А. Воспалительные заболевания вульвы и влагалища у девочек // Гинекология. 1999 /№3/ Том I.

5. Бодяжина В.И., Жмакин К.Н. Учебник гинекологии. Второе издание, переработанное и дополненное. Изд-во «Медицина», Москва - 1967. - с.32-55.

6. Гриневич Е.В. Характеристика микробиоценозов влагалища, кишечника и мочевыводящих путей при вульвовагинитах у девочек раннего возраста в зависимости от различных факторов риска: дис.канд.мед.наук, 2005.

7. Гуркин Ю.А. Гинекология подростков/Руководство для врачей. СПб: ИКФ «Фолиант», 2000. - 574 с.

8. Дмитриев Г.А. Лабораторная диагностика бактериальных урогенитальных инфекций. - М.: Мед. книга, Н.Новгород: Издательство НГМА, 2003. - 336 с.

9. Дергачева Т.И. Клинико-иммунологическая характеристика неспецифических вульвовагинитов у девочек с аллергическими заболеваниями. Дис… 1987.

10. Коротяев А.И., Бабичев С.А. Медицинская микробиология, иммунология и вирусология: учебник для мед.вузов - СПб.:Спец.Лит.,2008, 4-е изд., - 767 с.

11. Коршунов М.Л. Бактериальный вульвовагинит у девочек, страдающих воспалительными заболеваниями почек и мочевыводящих путей. Дис… 1990.

12. Кисина В.И. Микроценоз влагалища в норме и при вагинальных инфекциях: методы его коррекции // Consilium Medicum. Том 04/№7/2002.

13. Лапченко М.Л. Гинекологические заболевания у девочек и девушек, 2004. Гл.6, стр.146-148.

14. Локун М.В. Особенности регуляции микроэкологических нарушений у девочек с неспецифическими вульвовагинитами. Дис… 2005.

15. Маркин Л.Б.,. Яковлева Э.Б. Детская гинекология // Знания / стр. 109-118, 2004.

16. Малова И.О. Влагалищные выделения у девочек: этиология, клиника, диагностика, лечение // Педиатрия. Том 07/№2/2005.

17. Маркин Л.Б. Детская гинекология: Справочник. - К.: Знания, 2004 - 476 с.

18. Прилепская В.Н., Довлетханова Э.Р., Байрамова Г.Р., Фофанова И.Ю. Современный взгляд на вопросы этиологии, патогенеза и лечения бактериального вагиноза // Гинекология №2 / том 12/2010.

19. Пересада О.А., Кудина О.Л., Тимошенко Т.Н. Влияние микрофлоры матери на формирование микробиоценоза влагалища девочки БелМАПО. Опубликовано: "Медицинская панорама", №1, январь, 2002.

20. Препутневич Т.В., Мелкумян А.Р., Анкирская А.С. Использование современных лабораторных технологий в видовой идентификации лактобактерий при оценке состояния микробиоты влагалища у женщин репродуктивного возраста // Акушерство и гинекология №1/2013.

21. Рахматулина М.Р. Вульвовагиниты у девочек до 12 лет: этиология, клиника, диагностика. Дис… 2004.

22. Скала Л.З., Сидоренко С.В. Практические аспекты современной клинической микробиологии. - Тверь: ООО Издательство «Триада», 2004. - 312 с.

23. Субботина С.В. Клинико-иммунологические особенности вульвовагинитов у девочек, дис… 2000.

24. Султанова Ф.Ш. Состояние влагалища и шейки матки у девочек допубертатного возраста с различным уровнем стероидных гормонов, дис… 2003.

25. Творогова Т.М. Воспалительные заболевания гениталий у девочек // РМЖ//№7, 2005 г.

26. Тихомиров А.Л., Олейник Ч.Г. Бактериальный вагиноз: некоторые аспекты этиологии, патогенеза, клиники, диагностики и лечения // Гинекология. Том 06/№2/2004.

27. Трачук Т.Ю. Особенности формирования биоценоза влагалища новорожденных и его роль в снижении детской гинекологической заболеваемости, дис… 1999.

28. Уварова Е.В. Детская и подростковая гинекология. Руководство для врачей - М.: Литтерра, 2009 г.

29. Уварова Е.В. Современные лечебно-диагностические технологии в детской гинекологии // Гинекология. Том 9, №5, стр. 16/2007.

30. Уварова Е.В. Кандидный вульвовагинит в практике детского гинеколога. // Русский медицинский журнал, 2002, том 10, №18, с.798-802.

31. Уварова Е.В., Латыпова Н.Х., Плиева З.А. Результаты применения Лактогина для устранения дисбиотических состояний кишечника и влагалища у девочек с хроническим вульвовагинитом // Репродуктивное здоровье детей и подростков / 2008, №4, с. 71-82.

32. Уварова Е.В., Султанова Ф.Ш. Неспецифические вагиниты у детей и подростков. Недетские детские проблемы // Consilium Provisorum. Том 03/№5/2003.

33. Arne K. Myhre. Changes in Genital Anatomy and Microbiology in Girls between Age 6 and Age 12 Years: A Longitudinal Study, J Pediatr Adolesc Gynecol (2009).

34. Bacon JL. Prepubertal labial adhesions: Evaluluation of a referral population. Am. J Obstet Gynecol 2002; 187:327.

35.Jonathan Batchelor et al. Skin disorders affecting the vulva // obstetrics, gynaecology and reproductive medicine, 2008; 18:3 p. 53-58.

36. Celeste J. Brown, May ее Wong. Preliminary characterization of the normal microbiota of the human vulva using cultivation-independent methods // Journal of Medical Microbiology (2007), 56, 271-276.

37. Aldo Cavallini et al. Estrogen receptor and ER-related receptor expression in normal and atrophic vagina // Maturitas 59 (2008) 219-225.

38. Consensus Conference on Pediatric Atopic Dermatitis // J. Am. Acad. Dermatol. 2003; 49: 1088-1095. Atopic eczema in primary care. MeReC Bulletin. 2003; 14:1.

39. Caglar M.K. Serum Estradiol levels, in infants with and without Labial Adhesions: The role of estrogen in the etiology and treatment, 2007.

40. Cambell M.F. Vulvar fusion // JAMA, No 115 Pages 513-515, 1940.

41. Tamara L. Callahan, Aaron B. Caughey. Blueprints in obstetrics and gynecology / 2nd ed. 2001.

42. Crone AM. Aetiological factors in vulvar dermatitis JEADV (2000) 14, 181-186.

43.Cuadros Juan. The aetiology of paediatric inflammatory vulvovaginitis// Eur J Pediatr (2004) 163: 105-107.

44. Metella Dei et al. Vulvovaginitis in childhood; Best practice & research clinical obstetrics and gynecology 24 (2010)129-137.

45. Denney Jeff M. Bacterial vaginosis: A problematic infection from both a perinatal and neonatal perspective // Seminars in Fetal & Neonatal Medicine 14 (2009) 200-203.

46. Donders GG. Bosmans E, Dekeersmaecker A, Vereecken A, Van Bulck B, Spitz B. Pathogenesis of abnormal vaginal bacterial flora. Am J Obstet Gynecol 2000;182:872-8.

47. Forsum U. Bacterial vaginosis - a microbiological and immunological enigma // APMIS 113: 81-90, 2005.

48. Jasper Jill M. Vulvovaginitis in the Prepubertal Child // Clinical pediatric emergency medicine 2009; 10-13.

49. Manohara Joishy, Chetan Sandeep Ashtekar, Arpana Jain, Rohini Gonsalves, Do we need to treat vulvovaginitis in prepubertal girls? Clinical review. BMJ, 2005V 330 186-188 Metella Dei. Vulvovaginitis in childhood// Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 24 (2010) 129-137.

50. Lyubov A Matytsin. Vaginal microbiocoenosis and cytology of prepubertal and adolescent girls: their role in health and disease // World J Pediatr, Vol 6 #1, 2010.

51. Hammerschlag MR, Alpert S, Rosner I, et al. Microbiology of the vagina in children: normal and potentially pathogenic organisms. Pediatrics 1978; 62:57-62 Howard Maibach, Miranda Farage. Lifetime changes in the vulva and vagina// Arch Gynecol Obstet (2006) 273: 195-202.

52. Myhre A.K. Anogenital bacteriology in non-abused preschool children: a Acta Paediatr 91:885-891/2002.

53. Noverr M.C., Huffnagle G.B. The 'microflora hypothesis' of allergic diseases // Clin Exp Allergy 2005; 35:1511-1520.

54. Strieker Т., Navratil F., Sennhauser F.H. Vulvovaginitis in prepubertal girls // Arch Dis Child 2003; 88:324-326.