Результат интеллектуальной деятельности: СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ДОСТИЖЕНИЯ ПОЛНЫХ МОРФОЛОГИЧЕСКИХ РЕГРЕССИЙ У БОЛЬНЫХ ОПЕРАБЕЛЬНЫМ ТРИПЛ-НЕГАТИВНЫМ РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Изобретение относится к области медицины, конкретно к онкологии, и касается способов прогнозирования достижения полных морфологических регрессий у больных операбельным трипл-негативным раком (ТНР) молочной железы.

Трипл-негативный рак представляет собой подтип рака молочной железы (РМЖ), главной характеристикой которого является отсутствие экспрессии к рецепторам стероидных гормонов (эстрогену и прогестерону) и к Her-2/neu [1]. Данный тип опухоли имеет достаточно агрессивное клиническое течение [2], проявляющееся высокой частотой отдаленного метастазирования (преимущественно в легкие и головной мозг) [3] и низкими показателями безрецидивной и общей выживаемости по сравнению с другими подтипами РМЖ [4].

В связи с отсутствием таргетных мишеней воздействия, единственным методом системного лечения для больных ТНР на сегодняшний день является химиотерапия [5]. В последнее время наиболее часто химиотерапия используется в неоадъювантном режиме (НАХТ) [6], что позволяет не только уменьшить размер опухолевого узла, тем самым увеличив количество выполняемых органосохраняющих операций, но и оценить чувствительность опухоли к проводимому лечению [7]. Несколькими исследованиями было показано, что опухоли с тройным отрицательным рецепторным фенотипом обладают большей химиочувствительностью по сравнению с другими подтипами рака молочной железы [8]. Однако, несмотря на высокие показатели эффективности, значимым для данной категории пациентов является именно достижение полных морфологических регрессий (ПМР). Это обусловлено тем, что только такой ответ опухоли ассоциируется с благоприятным исходом заболевания, аналогичным с люминальными опухолями [9].

Поскольку ответ опухоли на проведение НАХТ может быть различным, достаточно актуальным является поиск маркеров (клинических, морфологических и молекулярных), опираясь на которые можно было бы с большей вероятностью прогнозировать достижение полных морфологических регрессий при планировании лечения у данной категории пациентов.

Наиболее близким к настоящему способу прогнозирования достижения ПМР у больных операбельным трипл-негативным раком молочной железы является способ, предложенный Fasching et.al., суть которого заключается в сопряженности с эффективностью НАХТ, в том числе достижения полных морфологических регрессий, от исходного уровня маркера клеточной пролиферации Ki-67. По результатам проведенного анализа достижение полных морфологических регрессий находилось в четкой зависимости от высокого уровня пролиферативной активности (>14%) (р=0,001). При этом у пациентов с тройным отрицательным рецепторным фенотипом данный показатель был значительно выше по сравнению с РЭ-позитивными и Her-2/neu-позитивными опухолями и непосредственно ассоциировался с достижением полных морфологических регрессий (49,2%) [10].

Положительным в прототипе является то, что Ki-67 был определен, как новый предсказательный критерий в оценке эффективности НАХТ у больных ТНР МЖ. К недостатку этого способа относится то, что для прогноза эффективности НАХТ используется всего лишь один параметр и не определены показатели информативности: чувствительность и специфичность.

Новый технический результат - повышение точности и информативности.

Для достижения технического результата в способе прогнозирования достижения полных морфологических регрессий у больных операбельным трипл-негативным раком молочной железы путем проведения иммуногистохимического исследования биопсийного материала ткани опухоли и определения уровня маркера клеточной пролиферации Ki-67, у всех пациентов определяют такие параметры, как эпидермальный фактор роста EGFR1 и рецепторы к сосудистому фактору роста 2 VEGFR-2, для всех параметров определяют уровень экспрессии: к низкому уровню Ki-67 относят показатели менее 20%, к высокому - 20% и более, к низкому уровню EGFR1 относят показатели менее 10%, к высокому - 10% и выше, к низкому уровню VEGFR-2 относят показатели менее 70%, к высокому - 70% и более, учитывают размер первичного опухолевого узла и состояние регионарных лимфатических узлов и схему химиотерапии, далее рассчитывают значение уравнения регрессии Y по формуле:

Y=7,0-4,1X₁-0,15Х₂+1,8Х₃-4,8X₄+1,78Х₅+0,56Х₆, где

Y - значение уравнения регрессии;

7,0 - значение коэффициента регрессии свободного члена;

X₁ - размер первичного опухолевого узла: 1 - при размере менее 30 мм, 2 - при размере 30 мм и более,

4,1 - значение коэффициента регрессии этого признака;

Х₂ - состояние регионарного лимфатического аппарата:

0 - при отсутствии метастатического поражения лимфатических узлов,

1 - при поражении до 4 лимфатических узлов,

2 - при поражении 4-9 лимфатических узлов,

3 - при поражении 10 и более лимфатических узлов,

0,15 - значение коэффициента регрессии этого признака;

Х₃ - схема химиотерапии 1 - при FAC, 2 - при САХ;

1,8 - значение коэффициента регрессии этого признака;

Х₄ - уровень экспрессии EGFR1 в биопсийном материале опухолевой ткани:

1 - при уровне менее 10%, 2 - при уровне 10% и более,

4,8 - значение коэффициента регрессии этого признака;

Х₅ - уровень экспрессии Ki-67 в биопсийном материале опухолевой ткани:

1 - при уровне менее 20%, 2 - при уровне 20% и более,

1,78 - значение коэффициента регрессии этого признака;

Х₆ - уровень экспрессии VEGFR-2 в биопсийном материале опухолевой ткани: 1 - при уровне менее 70%, 2 - при уровне 70% и более,

0,56 - значение коэффициента регрессии этого признака;

далее значение вероятности достижения полных морфологических регрессий Р рассчитывают по формуле: Р=e^Y/(1+e^Y), где

е - математическая константа, равная 2,72,

и при Р<0,5 прогнозируют низкую, а при Р>0,5 высокую вероятность достижения ПМР.

Способ осуществляют следующим образом

У больных операбельным трипл-негативным раком молочной железы с помощью иммуногистохимического исследования ткани опухоли биопсийного материала выявляют негативную ядерную экспрессию к рецепторам эстрогена и прогестерона и негативную мембранную экспрессию к HER2/neu. У всех пациентов определяют такие параметры как маркер клеточной пролиферации Ki-67, эпидермальный фактор роста EGFR1 и рецепторы к сосудистому фактору роста 2 VEGFR-2. Для всех параметров определяют уровень экспрессии: для Ki-67 к низкому уровню относят показатели менее 20%, к высокому - 20% и более, для EGFR1 к низкому - менее 10%, к высокому - 10% и выше, для VEGFR-2 к низкому - менее 70%, к высокому - 70% и более. Учитывают распространенность опухолевого процесса - размер первичного опухолевого узла и состояние регионарных лимфатических узлов и схему химиотерапии. Рассчитывают значение уравнения регрессии Y по формуле:

Y=7,0-4,1X₁-0,15Х₂+1,8Х₃-4,8X₄+1,78Х₅+0,56Х₆, где

Y - значение уравнения регрессии;

7.0 - значение коэффициента регрессии свободного члена;

X₁ - размер первичного опухолевого узла: 1 - при размере менее 30 мм, 2 - при размере 30 мм и более,

4,1 - значение коэффициента регрессии этого признака;

Х₂ - состояние регионарного лимфатического аппарата:

(0 - отсутствие метастатического поражения лимфатических узлов, 1 - поражение до 4 лимфатических узлов, 2 - поражение 4-9 лимфатических узлов, 3 - поражение 10 и более лимфатических узлов),

(0,15) - значение коэффициента регрессии этого признака;

X₃ - схема химиотерапии (1-FAC, 2-САХ),

(1,8) - значение коэффициента регрессии этого признака;

X₄ - уровень экспрессии EGFR1 в биопсийном материале опухолевой ткани (1 - менее 10%, 2-10% и более),

(4,8) - значение коэффициента регрессии этого признака.

X₅ - уровень экспрессии Ki-67 в биопсийном материале опухолевой ткани (1 - менее 20%, 2 - 20% и более),

(1,78) - значение коэффициента регрессии этого признака.

Х₆ - уровень экспрессии VEGFR-2 в биопсийном материале опухолевой ткани (1 - менее 70%, 2 - 70% и более),

(0,56) - значение коэффициента регрессии этого признака, значение вероятности достижения полных морфологических регрессий Р определяют по формуле: Р=e^Y/(1+e^Y),

е - математическая константа, равная 2,72,

и при Р<0,5 прогнозируют низкую, а при Р>0,5 высокую вероятность достижения ПМР.

Сущность предлагаемого способа иллюстрируется следующими примерами.

Пример 1. Больная В., 51 год с диагнозом трипл-негативный рак молочной железы IIB стадии (T2N1M0). До начала лечения размер первичного опухолевого узла составлял 35 мм (2) и отмечалось поражение 1 лимфатического узла (1). Пациентка получила 4 курса НАХТ по схеме САХ (2). При анализе результатов иммуногистохимического исследования опухоль характеризовалась низким уровнем экспрессии EGFR1 (1) и высокими показателями Ki-67 (2) и VEGFR-2 (2).

Значение уравнения регрессии оценивали по формуле:

Y=(7,0-4,1X₁-0,15Х₂+1,8Х₃-4,8X₄+1,78X₅+0,56X₆)=7,0-4,1x2-0,15x1+1,8x2-4,8x1+1,78x2+0,56x2=20,15;

Значение вероятности достижения ПМР определяли по формуле: Р=e^Y/(1+e^Y)=2,72^20,15/(1+2,72^20,15)=0,99.

Вероятность достижения ПМР была высокая и составила 99%. Это соответствовало данным, которые были получены после проведения НАХТ, эффективность составила 100% (полная морфологическая регрессия).

Пример 2. Больная А., 58 лет с диагнозом трипл-негативный рак молочной железы IIА стадия (T2N0M0). До начала лечения размер первичного опухолевого узла составлял 40 мм (2), вовлечения в процесс лимфатических узлов не отмечалось (0). Пациентка получила 4 курса НАХТ по схеме FAC (1). При анализе результатов иммуногистохимического исследования опухоль характеризовалась высоким уровнем экспрессии EGFR1 (2) и низкими показателями Ki-67 (1) и VEGFR-2 (1). Значение уравнения регрессии оценивали по формуле:

Y=(7,0-4,1X₁-0,15Х₂+1,8Х₃-4,8Х₄+1,78Х₅+0,56Х₆)=7,0-4,1x1-0,15x0+1,8x1-4,8x2+1,78x1+0,56x1=12,3;

Значение вероятности достижения ПМР определяли по формуле: Р=e^Y/(1+e^Y)=2,72^12,3/(1+2,72^12,3)=0,01.

Вероятность достижения ПМР была низкая и составила 1%. Это соответствовало данным, которые были получены после проведения НАХТ, эффективность составила 15% (стабилизация).

Способ основан на анализе данных клинических исследований В исследование было включено 70 больных операбельным трипл-негативным раком молочной железы (T2-3N0-2M0), получивших 2-4 курса НАХТ на базе отделения общей онкологии ФГБУ НИИ Онкологии СО РАМН в период с 2007 по 2013 гг. Средний возраст пациенток составил 48±9,6 лет.

Предоперационное лечение осуществлялось с использованием 2 схем химиотерапии: FAC (5-фторурацил 500 мг/м2 в 1-й день, адриамицин 50 мг/м2 в 1-й день, циклофосфамид 500 мг/м2 в1-й день, внутривенно, через 21 день) и САХ (циклофосфан 100 мг/м2, внутримышечно в течение 14 дней, адриамицин 30 мг/м2 внутривенно в 1-й и 8-й дни, капецитабин 1000 мг/м2 2 раза в день, per os, в течение 14 дней, через 21 день).

После курсов НАХТ следовал хирургический этап в объеме, секторальной резекции, аксиллярной лимфаденэктомии или радикальной мастэктомии. Всем больным в адъювантном режиме проводилось по 2-4 курса химиотерапии по схеме FAC, лучевая терапия назначалась по показаниям.

У всех пациенток выполнялось морфологическое и иммуногистохимическое исследование биопсийного материала опухоли. Проводка материала и изготовление гистологических и иммуногистохимических препаратов осуществлялись по стандартной методике.

Для выявления тройного отрицательного фенотипа (РЭ, РП-, Her-2/neu-) использовались антитела фирмы «Dako» к рецепторам эстрогена (клон 1D5, RTU, мышиные), к рецепторам прогестерона (клон PgR636, RTU, мышиные), к онкопротеину с - erbB - 2 (HER2/neu статус) (рабочее разведение 1:500, кроличьи).

Всем больным определялся уровень маркера клеточной пролиферации Ki67 (клон MIB-1, RTU, мышиные) (к низкому уровню относились показатели менее 20%, к высокому - 20% и более). Также оценивалась экспрессия эпидермального фактора роста EGFR1 (клон SP9, рабочее разведение 1:600, кроличьи, фирмы Diagnostic BioSystems) и рецептора к эндотелиальному фактору роста-2 (VEGFR-2). Экспрессия оценивалась в процентном содержании положительно окрашенных клеток в 10 полях зрения на 1000 клеток при увеличении ×400.

К низкому уровню Ki-67 относились показатели менее 20%, к высокому - 20% и более. К низкому уровню экспрессии EGFR1 относились показатели менее 10%, к высокому - 10% и более. К низкому уровню экспрессии VEGFR-2 относились показатели менее 70%, к высокому - 70% и более.

Непосредственная эффективность НАХТ осуществлялась по шкале RECIST на основании данных клинического осмотра, УЗИ молочных желез и маммографии. Статистическая обработка результатов выполнялась с помощью пакета программ «Statistica 7.0 for Windows».

Для прогнозирования достижения полных морфологических регрессий у больных операбельным трипл-негативным раком молочной железы использовался метод логистической регрессии. Была определена формула:

Y=7,0-4,1X₁-0,15Х₂+1,8Х₃-4,8Х₄+1,78Х₅+0,56Х₆, где

Y - значение уравнения регрессии;

(7.0) - значение коэффициента регрессии свободного члена;

X₁ - размер первичного опухолевого узла (2 - менее 30 мм, 2 - 30 мм и более),

(4.1) - значение коэффициента регрессии этого признака;

Х₂ - состояние регионарного лимфатического аппарата (0 - отсутствие метастатического поражения лимфатических узлов, 1 - поражение до 4 лимфатических узлов, 2 - поражение 4-9 лимфатических узлов, 3 - поражение 10 и более лимфатических узлов),

(0,15) - значение коэффициента регрессии этого признака;

X₃ - схема химиотерапии (1- FAC, 2 - САХ),

(1,8) - значение коэффициента регрессии этого признака;

X₄- уровень экспрессии EGFR1 в биопсийном материале опухолевой ткани (1 - менее 10%, 2 - 10% и более),

(4,8) - значение коэффициента регрессии этого признака.

Х₅ - уровень экспрессии Ki-67 в биопсийном материале опухолевой ткани (1 - менее 20%, 2 - 20% и более),

(1,78) - значение коэффициента регрессии этого признака.

X₆ - уровень экспрессии VEGFR-2 в биопсийном материале опухолевой ткани (1 - менее 70%, 2 -70% и более),

(0,56) - значение коэффициента регрессии этого признака.

Значение вероятности достижения полных морфологических регрессий Р определяют по формуле: P=e^Y/(1+e^Y),

где е - математическая константа, равная 2,72,

при Р<0,5 прогнозируют низкую, а при Р>0,5 высокую вероятность достижения ПМР. Чувствительность - 95%; Специфичность - 73%.

При анализе достижения полных морфологических регрессий у больных операбельным трипл-негативным раком в зависимости от параметров, вошедших в прогностическую модель, оказалось, что достижение ПМР наиболее часто отмечалось при размере первичного опухолевого узла менее 30 мм (р=0,0004) (табл. 1), при отсутствии метастатического поражения регионарных лимфатических узлов (р=0,0000) (табл. 2), при использовании НАХТ по схеме САХ (р=0,0001) (табл. 3), высокой экспрессии EGFR1 (р=0,0005) (табл. 4), Ki-67 (р=0,0000) (табл. 5) и VEGFR-2 (р=0,0005) (табл. 6).

Таким образом, предлагаемый способ позволяет с высокой информативностью прогнозировать достижение ПМР у больных операбельным трипл-негативным раком молочной железы и оптимизировать планирование лечения данной категории пациентов.

Источники информации, принятые во внимание при составлении описания

1. Gluz., Liedtke С, Gottschalk N., et. al. «Triple-negative breast cancer-current status and future directions» Annals of Oncology 20: 1913-1927, 2009.

2. Brouckaert O., Wildiers H., Floris G., et. al. «Update on triple-negative breast cancer: prognosis and management strategies» International Journal of Women'sHealth 2012: 4, 511-520.

3. De Ruijer T.C., Veeck J., De Hoom J.P., et. al. «Characteristics of triple-negative breast cancer» Journal Cancer Research of Clinical Oncology 2011; 137: 183-192.

4. Carey L., Winer E., Viale G., et. al. «Triple-negative breast cancer: disease entity or title of convenience?» Nature Rewiews/Clinical Oncology 2010, Volume 7.

5. Hawk N., O'Regan R. «Treatment of Triple-negative breast cancer» Community Oncology 2010;7:328-332.

6. Amos K.D., Adamo В., Anders C.K. «Triple-negative Breast Cancer: An Update on Neoadjuvant Clinical Trials» International Journal of Breast Cancer 2012.

7. Smith I.E. «Neoadjuvant/presurgical treatment» Breast Cancer Research 2008, 10.

8. Reis-Filho J.S., Tutt A.N. «Triple-negative tumors: a critical review» Histopathology 2008, 52,108-118.

9. Liedtke С, Mazouni С, Hess K.R., et. al. «Response to Neoadjuvant therapy and Long-Term survival in patients with Triple-negative breast cancer» Journal of Clinical Oncology 2008, Volume 28, Number 8.

10. Fasching P.A., Heusinger K., Haeberle L., et. al. «Ki-67, chemotherapy response, and prognosis in breast cancer patients receiving neoadjuvant treatment» BioMed Central Cancer 2011, 11: 486.

Приложение

Таблица 1. Эффективность НАХТ у больных трипл-негативным раком в зависимости от размера первичного опухолевого узла

Таблица 2. Эффективность НАХТ у больных трипл-негативным раком в зависимости от состояния лимфатических узлов

Таблица 3. Эффективность НАХТ у больных трипл-негативным раком в зависимости от схемы химиотерапии

Таблица 4. Эффективность НАХТ у больных трипл-негативным раком в зависимости от уровня экспрессии EGFR1

Таблица 5. Эффективность НАХТ у больных трипл-негативным раком в зависимости от уровня пролиферативной активности

Таблица 6. Эффективность НАХТ у больных трипл-негативным раком в зависимости от уровня экспрессии VEGFR-2