СПОСОБ РЕЗЕКЦИИ ПОЧКИ

Изобретение относится к медицине, а именно к онкологии, урологии, хирургии, может быть использовано для резекции почки, один из полюсов которой поражен опухолью.

Показаниями для резекции почки служат рак единственной почки, двухсторонний рак почек, рак почки при наличии патологии другой почки с нарушением ее функции, наличие доброкачественной опухоли почки, рак почки стадии T_1aN₀M₀.

Классический, практически единственный и в настоящее время широко применяемый способ резекции почки предусматривает после осуществления доступа к почке и ее мобилизации, выделение сосудистой ножки и наложение на нее жгута с целью прекращения кровообращения по сосудам почки, иссечение пораженного опухолью полюса почки скальпелем. Далее прошивание крупных сосудов и дефектов чашечно-лоханочной системы на раневой поверхности, наложение гемостатических блоковидных швов на рану почки, удаление паранефральной клетчатки, прилегающей к опухоли, фиксацию культи почки, дренирование забрюшинного пространства и ушивание послеоперационной раны брюшной стенки [Н.А. Лопаткин. Оперативная урология: Руководство. - Л.: Медицина, 1986 г., с.110-111].

Основным недостатком данного способа является необходимость временной остановки кровообращения почки. В результате временной остановки кровообращения в почке возникают обратимые ишемические нарушения в почечной паренхиме, которые по мере увеличения длительности остановки кровообращения переходят в необратимые и в дальнейшем являются основой для возникновения приведенных ниже исходов.

Благоприятным результатом временной ишемии почечной паренхимы является восстановление ее функции, относительно благоприятным исходом краевого некроза - рубцевание. Однако даже временная остановка кровообращения в почке и формирование грубой рубцовой ткани может приводить к нежелательному исходу, особенно при ограниченных функциональных резервах почек. Ишемическое повреждение почечной паренхимы может приводить к нарушению функции почек: острой и хронической почечной недостаточности. Распространение соединительной ткани в толщу паренхимы почки в дальнейшем может привести к развитию нефрогенной артериальной гипертензии. При секвестрации и отторжении некротических масс может возникнуть вторичное кровотечение, мочевой свищ, околопочечный абсцесс и гнойный свищ.

Известен способ лазерной резекции паренхиматозного органа, предусматривающий наложение и фиксацию зажима на границе остающейся и удаляемой части органа, в частности печени, которым сдавливается паренхима и одновременно крупные сосуды и протоки. Затем скальпелем рассекается капсула паренхиматозного органа, а затем обнажаются сосуды и протоки, которые прошиваются аппаратом УО-60. Удаляемая часть печени отсекается скальпелем по краям скобок. Для полной остановки кровотечения и желчеистечения паренхима печени коагулируется лучом лазера (CO₂- или АИГ-лазера) [Г.Д. Литвина. Актуальные вопросы лазерной хирургии // Принципы применения лазеров, лазерных аппаратов и инструментов в хирургии паренхиматозных органов - М.: Медицина, 1982 г., с.91-96].

Недостатком известного способа является наложение зажима на паренхиму оперируемого органа, что приводит к повреждению и ишемизации тканей. Это в свою очередь вызывает указанные выше последствия ишемии.

Известен другой способ лазерной резекции паренхиматозных органов, выбранный нами в качестве прототипа [Патент РФ №2151568]. Он предусматривает наложение зажима и пересечение паренхимы органа сфокусированным лучом лазера. При этом на остающуюся часть органа накладывают зажим, пересечение паренхимы органа осуществляют лучом диодного лазера мощностью 15-20 Вт, перемещаемым параллельно наружной поверхности браншей зажима со скоростью 2,5-4,0 мм/с, используют зажим с антипригарным покрытием на браншах. При этом способ предусматривает дополнительную коагуляцию образовавшегося шва без снятия зажима расфокусированным лучом диодного лазера мощностью 4-6 Вт.

Недостатком данного способа является длительный период пережатия паренхимы оперируемого органа, что сопровождается развитием указанных выше осложнений, обусловленных повреждением и ишемией тканей.

Задачей предлагаемого изобретения является разработка способа резекции почки, осуществляемого без остановки внутрипочечного кровообращения.

Технический результат, достигаемый при осуществлении изобретения, заключается в:

- профилактике развития острой и хронической почечной недостаточности в ранние и отдаленные сроки послеоперационного периода за счет исключения ишемии почечной паренхимы путем сохранения магистрального кровотока во время хирургического вмешательства;

- профилактике развития осложнений, обусловленных распространением соединительной ткани в толщу паренхимы, секвестрацией и отторжением некротических масс в зоне операции за счет быстрого завершения репаративных процессов и формирования по краю раны почки тонкого рубца путем максимального сохранения функционально активных тканей в результате минимальной травматизации почечной паренхимы;

- повышении качества визуализации операционного поля за счет надежного полного гемостаза, достигаемого одновременно и параллельно с формированием раневой поверхности путем установления индивидуального режима лазерного воздействия в зависимости от анатомофизиологических особенностей (включая кровоснабжение) рассекаемых тканей почки.

Нами установлен дифференцированный режим лазерного воздействия с учетом вида пересекаемой ткани почки человека, что позволяет, с одной стороны, минимизировать травму почечной паренхимы, исключив ее пережатие, при выполнении резекции органа, а с другой стороны, обеспечить надежный гемостаз в зоне вмешательства, отказавшись от пережатия сосудов почечной ножки.

Сущность изобретения заключается в следующем.

Резекцию почки выполняют следующим образом. Осуществляют доступ к почке. Проводят ее мобилизацию. Отсекают пораженный участок почки посредством лазерного излучения. При этом отсечение пораженного участка выполняют при сохранении кровотока сосудов почечной ножки. Отсечение пораженного участка проводят посредством сфокусированного, непрерывного лазерного излучения длиной волны 970 нм. Мощность данного излучения при рассечении капсулы почки составляет 25-35 Вт, при рассечении коркового вещества почки - 40-45 Вт, при рассечении мозгового вещества почки - 55-60 Вт. Дренируют зону операции. Ушивают послеоперационную рану.

В частном случае, дополнительно рассекают прилежащие к мозговому веществу почки чашечки посредством сфокусированного, непрерывного лазерного излучения длиной волны 970 нм, при мощности излучения 55-60 Вт с последующим ушиванием дефектов рассеченных чашечек.

В частном случае дренирование осуществляют путем подведения к зоне операции одного дренажа.

В качестве источника лазерного излучения в частном случае используют полупроводниковый лазерный медицинский одноволновый хирургический аппарат ЛСП - «ИРЭ-Полюс».

Способ осуществляется следующим образом.

Под эндотрахеальным наркозом выполняют доступ к почке: внебрюшинный или чрезбрюшинный. Производят мобилизацию почки, определяют объем вмешательства. Отступя от видимой границы опухоли на 1 см в сторону здоровых тканей, сфокусированным непрерывным (постоянным) лазерным излучением длиной волны 970 нм полупроводникового лазера последовательно рассекают ткани почки. При этом пережатие почечной паренхимы исключают. Оперативное вмешательство выполняют при сохранении кровотока сосудов почечной ножки, исключая их перевязку.

Воздействие осуществляют при контакте рабочего элемента полупроводникового лазера с пересекаемыми тканями (в контактном режиме). Мощность излучения при рассечении капсулы почки составляет 25-35 Вт, коркового вещества (слоя) почки - 40-45 Вт, мозгового вещества (слоя) почки - 55-60 Вт.

Сначала, рассекая капсулу почки, намечают линию резекции. Затем производят рассечение коркового вещества паренхимы почки. После чего рассекают мозговое вещество паренхимы почки.

Операция проходит в условиях полного гемостаза раневой поверхности почки. Края рассеченной паренхимы ровные. Раневую поверхность паренхимы и капсулу почки после рассечения не ушивают, оставляя раневую поверхность открытой. Блоковидные швы не накладывают.

Зону операции дренируют. К зоне операции подводят, чаще всего, один страховочный дренаж. Послеоперационную рану брюшной стенки ушивают послойно.

При большем объеме резекции, когда пораженный участок почки включает прилежащие к мозговому веществу чашечки, или в случае повреждения последних, их резецируют. Прилежащие к зоне резекции чашечки резецируют посредством сфокусированного, непрерывного лазерного излучения длиной волны 970 нм, при мощности излучения 55-60 Вт. Шейки резецированных чашечек (дефекты рассеченных чашечек) прошивают и перевязывают.

В качестве источника лазерного излучения может быть использован, например, отечественный полупроводниковый лазер: аппарат лазерный хирургический медицинский одноволновый ЛСП «ИРЭ-Полюс», генерирующий излучение длиной волны 970 нм, которое передается к почке по кварцполимерному моноволокну, диаметр которого 600 мкм, разработанный в г. Фрязино [В.П. Минаев, К.М. Жилин. Современные лазерные аппараты для хирургии и силовой терапии на основе полупроводниковых и волоконных лазеров. М., 2009 г., с.17-22].

Приводим доказательства возможности реализации заявленного назначения и достижения указанного технического результата.

Клинический пример 1.

Больной И., 55 лет, история болезни N 13102961. При обследовании в отделении онкоурологии ЦКБ №2 им. Н.А. Семашко ОАО «РЖД» по поводу болей в правой поясничной области был диагностирован рак верхнего полюса правой почки T_1aN₀M₀. 10.04.2013 г. под внутривенным наркозом с ЭТН произведена люмботомия справа. Мобилизована правая почка, из верхнего полюса которой исходит раковая опухоль 1,5 см в диаметре. Сосуды почечной ножки и почечная паренхима не пережимаются. Отступя от опухоли на 1 см, сфокусированным, постоянным излучением полупроводникового лазера длиной волны 970 нм произведена резекция верхнего полюса правой почки. Мощность данного излучения при рассечении капсулы почки составляла 30 Вт, коркового слоя почки - 40 Вт, мозгового слоя почки - 55 Вт, раневую поверхность почки не ушивали. Удалена прилежащая к опухоли паранефральная клетчатка. К зоне операции установлен один страховочный дренаж. Рана брюшной стенки ушита послойно. Послеоперационный период протекал гладко, рана зажила первичным натяжением. На 12-е сутки после резекции почки больной в удовлетворительном состоянии выписан на амбулаторное лечение. Гистологическое исследование №10741-42/13: Мультифокальный папиллярный почечно-клеточный рак представлен сосочковыми структурами из мелких клеток со скудной цитоплазмой и небольшими ядрами, среди которых имеются множественные скопления ксантомных клеток, очаги некроза. По периферии опухоли отмечается фиброзирование с отложением микрокальцинатов. Фиброзная капсула истончена над опухолевым узлом. Опухоль подрастает к капсуле на значительном протяжении, без прорастания ее толщи. В краях резекции ткани почки без опухолевого роста.

Клинический пример 2.

Больной Д., 51 год, история болезни N 12105560. При обследовании по месту жительства выявлена опухоль нижнего полюса левой почки. В отделении онкоурологии ЦКБ №2 им. Н.А. Семашко ОАО «РЖД» диагностирован рак левой почки T_1aN₀M₀. 14.06.2012 г. под внутривенным наркозом с ЭТН произведена люмботомия слева. Мобилизована левая почка, из нижнего полюса которой исходит раковая опухоль 4,0 см в диаметре. Сосуды почечной ножки и почечную паренхиму не пережимали. Отступя от опухоли на 1 см, сфокусированным, постоянным излучением полупроводникового лазера длиной волны 970 нм произведена резекция нижнего полюса левой почки. Мощность данного излучения при рассечении капсулы почки составляла 35 Вт, коркового слоя почки - 45 Вт, мозгового слоя почки - 60 Вт, раневую поверхность почки не ушивали. Удалена прилежащая к опухоли паранефральная клетчатка. К зоне операции установлен один страховочный дренаж. Рана брюшной стенки ушита послойно. Послеоперационный период протекал гладко, рана зажила первичным натяжением. На 12-е сутки после резекции почки больной в удовлетворительном состоянии выписан на амбулаторное лечение. Гистологическое исследование №17460-65/12: светлоклеточный почечно-клеточный рак почки с кистозной трансформацией, G2, с инвазией капсулы узла. В крае резекции почечная паренхима и жировая клетчатка без признаков опухолевого роста. Хронический пиелонефрит.

Клинический пример 3.

Больной В., 55 лет, история болезни N 11108834. При обследовании по месту жительства по результатам УЗИ выявлена опухоль нижнего полюса левой почки, подтвержденная данными МРТ. При полном клиническом обследовании в отделении онкоурологии ЦКБ №2 им. Н.А. Семашко ОАО «РЖД» установлен диагноз: рак левой почки T_1aN₀M₀. 19.10.2011 г. больному под внутривенным наркозом с ЭТН произведена люмботомия слева. Выделена левая почка, в нижнем полюсе левой почки визуализируется объемное образование диаметром 3,5 см. Сосуды почечной ножки и почечную паренхиму не пережимали. Отступя от опухоли на 1 см, сфокусированным, постоянным излучением полупроводникового лазера длиной волны 970 нм произведена резекция нижнего полюса левой почки. Мощность данного излучения при рассечении капсулы почки составляла 25 Вт, дефекты рассеченных чашечек ушиты. Удалена прилежащая к опухоли паранефральная клетчатка. К зоне операции установлен один страховочный дренаж. Рана брюшной стенки ушита послойно. Послеоперационный период протекал без осложнений, рана брюшной стенки зажила первичным натяжением. На 14-е сутки после операции больной в удовлетворительном состоянии выписан на амбулаторное лечение. Гистологическое исследование №29785-94/11: Рак почки по морфологическому строению светлоклеточный вариант почечно-клеточного рака с участками некроза, свежими очаговыми кровоизлияниями и скоплениями гемосидерофагов. Степень гистологической дифференцировки Grade 2. Опухолевая ткань прорастает более 2/3 толщины капсулы почки. Лимфоцитарная инфильтрация по периферии зон опухолевого роста выражена слабо и носит очаговый характер. Прилежащая жировая клетчатка типичного гистологического строения. Края резекции без признаков опухолевого роста. Паранефральная клетчатка без признаков опухолевого роста

В клинике хирургии и онкологии ЦКБ №2 им. Н.А. Семашко ОАО «РЖД» резекции почки по предложенному способу были выполнены у 30 больных, страдающих почечно-клеточным раком, ангиомиолипомой почки. Произведено 30 резекций сегментов и полюсов почек.

Послеоперационных осложнений и летальных исходов после резекции почки с использованием лазерного аппарата не было. Ни у кого из оперированных как в раннем, так и в отдаленном послеоперационном периоде развития острой или хронической почечной недостаточности не отмечалось.

Таким образом, преимуществами резекции почки описанным нами способом являются:

1. Использование полупроводникового лазера позволяет получить качественную визуализацию, что достигается полным гемостазом на раневой поверхности почки.

2. Использование излучения полупроводникового лазера позволяет не производить остановку магистрального кровотока, тем самым не вызывая ишемию почечной паренхимы. Этим достигается профилактика развития острой и хронической почечной недостаточности в раннем и отдаленном послеоперационном периодах.

3. Использование излучения полупроводникового лазера минимально травматизирует паренхиму почки, позволяет максимально сохранять функционально активные ткани. Это предопределяет быстрое завершение репаративных процессов с отсутствием морфологических изменений в тканях оставшейся почки, формирование по краю раны почки тонкого рубца.

4. Применение полупроводникового лазера в клинике позволяет сократить время пребывания больных в стационаре за счет профилактики ишемических, гнойных осложнений, кровотечений и мочевых свищей.