СПОСОБ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ НЕМЫШЕЧНО-ИНВАЗИВНОГО РАКА МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

Изобретение относится к медицине, в частности к онкологии, урологии, может быть использовано при лечении немышечно-инвазивного рака мочевого пузыря.

В настоящее время методом выбора лечения больных немышечно-инвазивным раком мочевого пузыря является трансуретральная резекция мочевого пузыря.

Проведение трансуретральной резекции мочевого пузыря предусматривает удаление опухоли в пределах здоровых тканей с обязательным морфологическим контролем тканей по краю резекции и дна раневого дефекта стенки мочевого пузыря. Объем резекции определяется визуально в соответствии с величиной основания опухоли. Трансуретральную резекцию мочевого пузыря выполняют в три этапа. Сначала резецируют экзофитную часть опухоли, затем основание с фрагментом мышечного слоя, после чего производят резекцию слизистой оболочки по краю образовавшегося дефекта стенки мочевого пузыря, отступя от края не менее чем на 0,5 см. Стадию заболевания устанавливают на основании результатов патоморфологического исследования операционных препаратов и данных изучения глубины инвазии опухоли в стенку мочевого пузыря [Гуменецкий Д.В. Органосохраняющее лечение мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря и совершенствование диагностики его рецидивов // Дисс. к.м.н. - Москва, 2009].

Однако этот метод лечения имеет ряд существенных ограничений и недостатков. Наиболее значимое из них - высокий показатель частоты возникновения рецидива опухоли (50÷70%) вследствие оставшегося положительного края имплантации опухолевых клеток, агрессивной природы опухоли [Babjuk М., Oosterlinck W., Sylvester R., Kaasinen E., Bohle A., Palou J. Рекомендации по лечению рака мочевого пузыря Та Т1 (без инвазии мышечного слоя) // Guideline of European Association of Urology. 2009; Sylvester R.J., Oosterlinck W, van der Meijden A.P. A single immediate postoperative instillation of chemotherapy decreases the risk of recurrence in patients with stage Та T1 bladder cancer: a meta-analysis of published results of randomized clinical trials // J Urol. 2004. v.171 (6 Pt 1). Pp.2186-2190, quiz 2435].

Другими осложнениями данного метода лечения являются кровотечение, перфорация стенки мочевого пузыря, развитие воспалительного процесса.

Также известно использование метода внутрипузырной химиотерапии с целью профилактики развития рецидива рака мочевого пузыря. После выполнения трансуретральной резекции мочевого пузыря проводят курс внутрипузырной химиотерапии [Рекомендации ЕАУ 2010 г.].

Существенными недостатками данного метода являются возникновение острого химического цистита, макрогематурии, воспалительного процесса в стенке мочевого пузыря.

С целью профилактики развития рецидива используют также метод внутрипузырного введения вакцины БЦЖ. После выполнения трансуретральной резекции мочевого пузыря проводят индукционный 6-недельный курс БЦЖ-терапии с последующей поддерживающей БЦЖ терапией в течение как минимум 1 года. [Рекомендации ЕАУ 2010 г.].

Наиболее частыми и существенными недостатками данного метода являются возникновение иммунного воспаления в стенке мочевого пузыря, возникновение дизурии различной степени выраженности, гематурии, гипертермической реакции, гриппоподобного синдрома, аллергической реакции, развития туберкулеза мочевого пузыря, проявлений системной БЦЖ-инфекции и др.

Кроме того, недостатком БЦЖ-терапии является отсутствие у лечебно-профилактических учреждений разрешений на работу с бактериологическими препаратами.

Известен способ эндоскопического лазерного воздействия на ткани раневого дефекта мочевого пузыря [Эндоскопическое лазерное лечение поверхностных опухолей мочевого пузыря с применением лазерного хирургического комплекса «Лазурит». Теодорович О.В., Забродина Н.Б., Нарышкин С.А., доц., Борисенко Г.Г., Кочиев Д.Г. М. 2010], выбранный нами в качестве прототипа.

На первом этапе операции по способу-прототипу выполняют стандартную трансуретральную резекцию мочевого пузыря. На втором этапе на ткани ложа удаленной опухоли воздействуют лазерным излучением. При этом используют излучение Nd:YAG лазера длиной волны 1064 нм. Мощность излучения при этом составляет 18-55 Вт, плотность энергии излучения на поверхности ткани - 64 Дж/см² - 195 Дж/см².

Однако, использование обладающего большой проникающей способностью, высокоинтенсивного излучения Nd:YAG лазера сопровождается термическим повреждением стенки мочевого пузыря в зоне резекции на глубину 2-6 мм, что в свою очередь замедляет течение регенеративных процессов, а в ряде случаев может стать причиной перфорации стенки мочевого пузыря.

Задачей предлагаемого изобретения является улучшение результатов лечения больных раком мочевого пузыря градации Та и Т1 путем уменьшения частоты возникновения рецидива опухоли.

Технический результат, достигаемый при осуществлении изобретения, заключается в:

- профилактике рецидива опухоли в зоне резекции путем воздействия на ложе опухоли, в том числе и на положительный край опухоли в зоне трансуретральной резекции мочевого пузыря при немышечно-инвазивном раке.

- профилактике гематурии за счет проведения надежного гемостаза в зоне вмешательства;

- профилактике развития осложнений, обусловленных воспалительными явлениями в зоне операции;

- предупреждении осложнений, обусловленных глубоким термическим воздействием на стенку мочевого пузыря;

- сохранении физиологических сроков завершения репаративных процессов в области раневого дефекта.

Нами установлен оригинальный режим лазерного воздействия, включая последовательность приемов лазерного воздействия, на ткани раневого дефекта стенки мочевого пузыря после трансуретральной резекции, выполненной по поводу рака мочевого пузыря, что позволяет с одной стороны минимизировать травму стенки мочевого пузыря, а с другой стороны улучшить онкологический результат лечения.

Сущность изобретения заключается в следующем.

Способ эндоскопического лечения немышечно-инвазивного рака мочевого пузыря включает трансуретральную резекцию мочевого пузыря с последующим лазерным воздействием на ткани раневого дефекта стенки мочевого пузыря. Лазерное воздействие осуществляют импульсным лазерным излучением длиной волны 970 нм, мощностью 10-15 Вт при контакте световода с тканями раневого дефекта стенки мочевого пузыря до появления визуальных признаков коагуляционных изменений в зоне контактного воздействия. При этом последовательно перемещают световод по спирали от периферии раневого дефекта к центру ложа опухоли.

В частных случаях осуществления изобретения в качестве источника лазерного излучения используют полупроводниковый лазерный медицинский одноволновый хирургический аппарат ЛСП - «ИРЭ-Полюс»; после вмешательства в мочевом пузыре оставляют на 4-8 часов двухходовый катетер, который выводят по уретре.

Способ осуществляется следующим образом.

Под внутривенным или спинальным наркозом по уретре в мочевой пузырь вводят операционный резектоскоп. Выполняют трансуретральную резекцию экзофитной части опухоли стенки мочевого пузыря, затем удаляют основание опухоли с фрагментом мышечного слоя, после чего производят резекцию слизистой оболочки по краю образовавшегося дефекта стенки мочевого пузыря, отступя от края как минимум на 0,5 см.

После трансуретральной резекции производят смену резектоскопа на операционный цистоскоп. По рабочему (внутреннему) каналу ствола тубуса операционного цистоскопа проводят кварцполимерный световод в мочевой пузырь и под контролем зрения осуществляют воздействие сфокусированным, импульсным (периодическим) диодным лазерным излучением длиной волны 970 нм полупроводникового лазера. Воздействие осуществляют при контакте рабочего элемента полупроводникового лазера с тканями раневого дефекта после трансуретральной резекции опухоли мочевого пузыря (в контактном режиме) до появления визуальных признаков коагуляционных изменений в зоне контактного воздействия, последовательно перемещая световод по спирали от периферии раневого дефекта к центру ложа опухоли.

Мощность излучения при коагуляции тканей раневого дефекта стенки мочевого пузыря составляет 10-15 Вт. Операционный цистоскоп удаляют и устанавливают в мочевой пузырь двухходовой уретральный катетер на 4-8 часов.

Обычно общее время воздействия составляет 10-60 сек в зависимости от размеров раневого дефекта (ложа опухоли).

При использовании излучения полупроводникового лазера вызывается ограниченное по глубине необратимое термическое повреждение области края раны и тканей дна раны, что обусловливает радикализм операции, снижение до минимума риска возникновения рецидива, и, как следствие этого, улучшение результатов лечения в целом.

В качестве источника лазерного излучения может быть использован полупроводниковый лазерный медицинский одноволновый хирургический аппарат ЛСП - «ИРЭ-Полюс», генерирующий излучение длиной волны 970 нм, которое передается к ложу удаленной опухоли мочевого пузыря по кварцполимерному моноволокну, диаметр которого 600 мкм. Указанный аппарат разработан в г. Фрязино [В.П. Минаев, К.М. Жилин. Современные лазерные аппараты для хирургии и силовой терапии на основе полупроводниковых и волоконных лазеров. М., 2009 г. с.17-22].

Приводим доказательства возможности реализации заявленного назначения и достижения указанного технического результата.

Клинический пример 1.

Больной Л. 50 лет история болезни №12100182. При обследовании по месту жительства выявлена опухоль мочевого пузыря. В отделении онкоурологии ЦКБ №2 им. Н.А. Семашко установлен диагноз: Рак мочевого пузыря T1N0M0. 26.12.2011 года под внутривенным наркозом по уретре свободно введен операционный резектоскоп No 26 Ch в мочевой пузырь. На задней стенке визуализируется нежноворсинчатая, в виде цветной капусты опухоль с основанием диаметром 0,5 см. Выполнена трансуретральная резекция экзофитной части опухоли мочевого пузыря, затем удалено основание с фрагментом мышечного слоя, после чего произведена резекция слизистой оболочки по краю образовавшегося дефекта стенки мочевого пузыря, отступя от края на 0,5 см. Затем произведена смена резектоскопа на операционный цистоскоп No 26 Ch. По рабочему каналу ствола тубуса цистоскопа проведен световод в мочевой пузырь и под контролем зрения осуществлено лазерное воздействие сфокусированным, импульсным лазерным излучением длиной волны 970 нм в контактном режиме, с последовательным перемещением световода по спирали от периферии раневого дефекта к центру ложа опухоли. Мощность данного излучения составляла 10 Вт, время воздействия - 20 с. Операционный цистоскоп удален и установлен двухходовой уретральный катетер на 6 часов. Гистологическое исследование №37292-94/11: Материал представлен фрагментами папиллярного высокодифференцированного переходноклеточного рака 1 степени клеточной анаплазии и фрагмент слизистой оболочки мочевого пузыря с картиной хронического фолликулярного цистита. На 7-е сутки пациент выписан в удовлетворительном состоянии. При контрольном обследовании через 3, 6, 12 месяцев после оперативного лечения признаков рецидива опухоли не выявлено.

Клинический пример 2.

Больной В. 58 лет история болезни №12109296. При обследовании по месту жительства выявлена опухоль мочевого пузыря. В отделении онкоурологии ЦКБ №2 им. Н.А. Семашко установлен диагноз: Рак мочевого пузыря T1N0M0. 25.10.2012 года под внутривенным наркозом по уретре свободно введен операционный резектоскоп No 26 Ch в мочевой пузырь. На левой боковой стенке визуализируется нежноворсинчатая, в виде цветной капусты опухоль с основанием диаметром 1,0 см. Выполнена трансуретральная резекция экзофитной части опухоли мочевого пузыря, затем удалено основание с фрагментом мышечного слоя, после произведена резекция слизистой оболочки по краю образовавшегося дефекта стенки мочевого пузыря, отступя от края на 0,5 см. Затем произведена смена резектоскопа на операционный цистоскоп No 26 Ch. По рабочему каналу ствола тубуса цистоскопа проведен световод в мочевой пузырь и под контролем зрения осуществлено лазерное воздействие сфокусированным, импульсным лазерным излучением длиной волны 970 нм в контактном режиме, с последовательным перемещением световода по спирали от периферии раневого дефекта к центру ложа опухоли. Мощность данного излучения составила 12 Вт, время воздействия - 35 с. Операционный цистоскоп удален и установлен двухходовой уретральный катетер на 4 часа. Гистологическое исследование №22387-88: Фрагменты слизистой мочевого пузыря с очагами роста папиллярного уротелиального рака низкой степени злокачественности с очагами микроинвазии в строму слизистой оболочки. На 5-е сутки пациент выписан в удовлетворительном состоянии. При контрольном обследовании через 3, 6, 12 месяцев после оперативного лечения признаков рецидива опухоли не выявлено.

Клинический пример 3.

Больной П. 60 лет история болезни №13102108. При обследовании по месту жительства выявлена опухоль мочевого пузыря. В отделении онкоурологии ЦКБ №2 им. Н.А. Семашко установлен диагноз: Рак мочевого пузыря T1N0M0. 13.03.2012 года под внутривенным наркозом по уретре свободно введен операционный резектоскоп No 26 Ch в мочевой пузырь. На правой боковой стенке визуализируется нежноворсинчатая, в виде цветной капусты опухоль с основанием диаметром 1,5 см. Выполнена трансуретральная резекция экзофитной части опухоли мочевого пузыря, затем удалено основание с фрагментом мышечного слоя, после произведена резекция слизистой оболочки по краю образовавшегося дефекта стенки мочевого пузыря, отступя от края на 0,5 см. Затем произведена смена резектоскопа на операционный цистоскоп No 26 Ch. По рабочему каналу ствола тубуса цистоскопа проведен световод в мочевой пузырь и под контролем зрения осуществлено лазерное воздействие сфокусированным, импульсным лазерным излучением длиной волны 970 нм в контактном режиме, с последовательным перемещением световода по спирали от периферии раневого дефекта к центру ложа опухоли. Мощность данного излучения составила 15 Вт, время воздействия - 54 с. Операционный цистоскоп удален и установлен двухходовой уретральный катетер на 8 часов. Гистологическое исследование №№6901/12: Папиллярный высоко дифференцированный рак мочевого пузыря 1 степень клеточной анаплазии. На 5-е сутки пациент выписан в удовлетворительном состоянии. При контрольном обследовании через 3, 6, 12 месяцев после оперативного лечения признаков рецидива опухоли не выявлено.

В клинике хирургии и онкологии ЦКБ №2 им. Н.А. Семашко ОАО «РЖД» лечение по предложенному способу было выполнено 30 больным, страдающим немышечно-инвазивным раком мочевого пузыря и диаметром основания опухоли от 0,5 до 1,5 см. Произведено 30 эндоскопических лазерных воздействий по предложенному способу.

Послеоперационных осложнений и летальных исходов после эндоскопического лазерного лечения больных немышечно-инвазивным раком мочевого пузыря с использованием лазерного аппарата не было. Ни у кого из оперированных как в раннем, так и в отдаленном послеоперационном периоде не выявлялась гематурия и воспалительные осложнения со стороны мочевого пузыря и нижних мочевых путей.

Таким образом, преимущества лечения немышечно-инвазивного рака мочевого пузыря с помощью патентуемого способа заключаются в следующем:

1. Использование полупроводникового лазера позволяет достигнуть полного гемостаза.

2. Использование излучения полупроводникового лазера минимально травматизирует стенку мочевого пузыря в связи с отсутствием глубокого термического воздействия на эту область. Это предопределяет быстрое завершение репаративных процессов с отсутствием морфологических изменений в тканях раневого дефекта стенки мочевого пузыря.

3. Применение полупроводникового лазера в клинике позволяет сократить время пребывания больных в стационаре за счет профилактики воспалительных осложнений, кровотечений и перфорации стенки мочевого пузыря.

4. Использование излучения полупроводникового лазера снижает риск развития рецидива рака мочевого пузыря в зоне резекции первичной опухоли.