Результат интеллектуальной деятельности: СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ВРОЖДЕННОЙ ГЛАУКОМЫ

Изобретение относится к офтальмологии и может быть использовано при лечении первичной врожденной и вторичной - врожденной, постувеальной, афакической и артифакической глаукомы у детей.

Глаукома - это заболевание, характеризующееся специфическим поражением головки зрительного нерва (оптическая нейропатия), сопровождающееся соответствующей потерей поля зрения на фоне повышения внутриглазного давления выше толерантного уровня. Этот патологический процесс развивается на фоне гидромеханических, гемоциркуляторных, дегенеративно-деструктивных, иммунных и других изменений тканей глазного яблока.

Врожденная глаукома (ВГ) - группа тяжелых инвалидизирующих заболеваний детского возраста, в основе которых лежит наличие структурных аномалий угла передней камеры (УПК) врожденного и, как правило, наследственного характера. Наличие препятствия оттоку внутриглазной жидкости (ВГЖ) приводит к повышению внутриглазного давления (ВГД) и, при несвоевременно начатом лечении, к необратимым глаукоматозным изменениям нейрорецепторного аппарата глаза. Цель операции при врожденной глаукоме - устранение препятствия и/или создание новых путей оттока ВГЖ.

Известен способ лечения врожденной глаукомы путем трабекулэктомии (ТЭ) (Хватова А.В., Арестова Н.Н. Двадцатилетний опыт лечения врожденной глаукомы у детей. // Актуальные вопросы детской офтальмологии.: Матер. науч. - практ.конф. МНИИ ГБ им. Гельмгольца. - М., 1997. - С.61-64).

Основным недостатком известного способа является нестойкость гипотензивного эффекта, связанная с рубцовой облитерацией созданных путей оттока внутриглазной жидкости.

Наиболее перспективным направлением в лечении врожденных глауком является непроникающая глубокая склерэктомия (НГС).

Наиболее близким к заявляемому способу - прототипом, является способ лечения врожденной глаукомы, заключающийся в следующем. Производят разрез конъюнктивы в пределах планируемого склерального лоскута с послабляющей насечкой длиной 1,5-2 мм перпендикулярно к лимбу, отсепаровывают конъюнктиву от субконъюнктивального слоя и резецируют в пределах поверхностного склерального лоскута. Далее выкраивают поверхностный склеральный лоскут, а из глубоких слоев склеры выкраивают узкий треугольный лоскут основанием к лимбу с обнажением участка цилиарного тела. Перпендикулярно к сторонам ложа треугольного лоскута намечают и вырезают по 2-3 канала с каждой стороны таким образом, чтобы их наружный конец выходил за пределы ложа поверхностного склерального лоскута. Треугольный лоскут удаляют. Удаляют заднюю стенку шлеммова канала. Поверхностный склеральный лоскут укладывают на место и фиксируют узловым швом, конъюнктивальный лоскут фиксируют к лимбу двумя узловыми швами по краям склерального лоскута (патент RU 2313317 С1, оп. 27.12.2007).

К недостаткам известного способа относятся: недостаточная глубина образуемого субэписклерального пространства; раннее его заращивание в послеоперационном периоде; затруднение фильтрации внутриглазной жидкости из субэписклерального пространства в субконъюнктивальную полость; формирование сращений между конъюнктивой, теноновой капсулой и склеральным лоскутом; не всегда достаточное снижение внутриглазного давления.

Задачей изобретения является создание эффективного и щадящего способа хирургического лечения врожденной глаукомы.

Технический результат: активизация увеосклерального и интрасклерального оттока внутриглазной жидкости на длительный срок, формирование плоской разлитой фильтрационной подушки с прочной стенкой, предотвращение рубцевания созданных путей оттока без использования антиметаболитов.

Поставленная задача достигается предлагаемым способом, заключающимся в следующем.

Последовательно формируют конъюнктивальный лоскут разрезом вдоль лимба, далее формируют поверхностный склеральный лоскут на 1/2-1/3 толщины склеры размером 5×5 мм, основанием к лимбу, затем под ним формируют треугольный лоскут, основанием к лимбу, размером 4×5 мм, на его вершине удаляют все слои склеры до оголения цилиарного тела - трепанационное отверстие. Далее формируют по 2 склеральных канала с каждой стороны треугольного лоскута, перпендикулярно им, таким образом, чтобы их наружный конец выходил за пределы ложа поверхностного склерального лоскута.

При отсепаровке глубокого лоскута в зоне лимба выполняют поверхностный надрез посередине основания треугольного лоскута для обнаружения склеральной шпоры и шлеммова канала. Цель - удалить глубокий склеральный лоскут, заднюю стенку шлеммова канала или ткань лимба и роговицы без вскрытия глазного яблока. Для этого возможно расслоение лимбальной зоны с помощью шпателя.

В случае вскрытия глазного яблока (перфорации) и опорожнения передней камеры с выпадением радужки в рану вводят в переднюю камеру вискоэластик и продолжают выполнение последующих этапов операции. Предварительное введение вискоэластика в переднюю камеру через парацентез не рекомендуется ввиду возможного развития коллапса глазного яблока, особенно в случаях гидрофтальма III степени.

После этого два коллагеновых дренажа «ксенопласт» толщиной 0,8-1,2 мм, шириной 1,0-1,5 мм, длиной 4,0-5,0 мм моделируют соответственно ложу поверхностного склерального лоскута таким образом, чтобы его роговичный конец был максимально узким, а склеральный закруглен на конце. Длина дренажа не должна превышать длину склерального лоскута, и при подшивании склерального лоскута дренаж не должен выступать из-под него.

Оба дренажа располагают вдоль наружных краев склерального ложа и фиксируют к подлежащим слоям склеры одним швом нейлоном 10-0.

После этого вскрывают переднюю камеру глаза разрезом вдоль лимба, выполняют иридэктомию, полностью заполняют переднюю камеру вискоэластиком и вводят в переднюю камеру концы двух дренажей таким образом, чтобы сформировалось окно в трабекуло-десцеметовой мембране и концы дренажей не перекрывались корнем радужки.

В случаях гидрофтальма III-IV степени возможно дополнить операцию частичным циклодиализом путем введения небольшого количества вискоэластика, преимущественно 0,1-0,2 мл, в трепанационное отверстие на вершине треугольного склерального лоскута.

Поверхностный склеральный лоскут укладывают на место и фиксируют 4 швами: два на концы лоскута и два у лимба, при этом дренажи полностью погружаются под лоскут. Конъюнктивальный лоскут фиксируют 2-4 швами у лимба.

Если в конце операции имеет место смещение зрачка в сторону зоны операции, то через парацентез шпателем вытягивают радужку из раны и выполняют центрацию зрачка, дополнительно вводят в переднюю камеру вискоэластик.

Изобретение иллюстрируется следующими примерами конкретного выполнения.

Пример 1.

Родители пациента С., 3 месяца, обратились за консультацией в НФ МНТК «МГ» с жалобами на увеличение у ребенка глазных яблок. Из анамнеза выяснено, что у ребенка увеличен диаметр роговицы. Горизонтальный диметр роговицы составлял: правый глаз 12,5 мм, левый глаз 13 мм, вертикальный диаметр: правый глаз 12,5 мм, левый глаз 12,5 мм. По данным ультразвуковой эхобиометрии передне-задняя ось правого глаза - 20,36 мм, левого глаза - 20,35 мм. Острота зрения обоих глаз: следит за предметами, реагирует на яркий свет. ВГД правого глаза 28 мм рт.ст., левого глаза - 30 мм рт.ст. Биомикроскопия: роговица в центре отечная, по периферии прозрачная, передняя камера 3-3,5 мм, радужка трабекулярного типа, зрачок узкий, в центре. Хрусталик прозрачный. Глазное дно не просматривается. Гониоскопия: в углу передней камеры определяется серая вуаль, закрывающая структуры угла, детали не видны. Диагноз: врожденная глаукома II В обоих глаз.

Больному провели операцию обоих глаз заявляемым способом. Под наркозом после подготовки операционного поля сформировали конъюнктивальный лоскут разрезом вдоль лимба, далее сформировали поверхностный склеральный лоскут на 1/2-1/3 толщины склеры размером 5×5 мм, основанием к лимбу, затем, под ним, сформировали треугольный лоскут, основанием к лимбу, размером 4×5 мм, на его вершине удалили все слои склеры до оголения цилиарного тела (трепанационное отверстие). После этого от правой и левой стороны треугольного лоскута, перпендикулярно им, сформировали по два канала, проходящие через все слои склеры, но не доходящие до цилиарного тела. Окончание дополнительных каналов выходит за границы поверхностного склерального лоскута таким образом, что при его ушивании их наружная часть на 1,0-1,5 мм останется незакрытой, что обеспечит поступление внутриглазной жидкости из-под склерального лоскута под конъюнктиву.

При отсепаровке глубокого лоскута в зоне лимба выполнили поверхностный надрез посередине основания треугольного лоскута для определения местоположения склеральной шпоры и шлеммова канала. После этого смоделировали два коллагеновых дренажа «ксенопласт» толщиной 0,8 мм, шириной 1,0 мм, длиной 4 мм соответственно ложу поверхностного склерального лоскута таким образом, чтобы их длина не превышала длину склерального лоскута. Оба дренажа расположили вдоль наружных краев склерального ложа и зафиксировали к подлежащим слоям склеры одним швом нейлоном 10-0.

После этого вскрыли переднюю камеру глаза разрезом вдоль лимба, выполнили иридэктомию, полностью заполнили переднюю камеру вискоэластиком и ввели в переднюю камеру концы двух дренажей таким образом, чтобы сформировалось окно в трабекуло-десцеметовой мембране и концы дренажей не перекрывались корнем радужки.

Поверхностный склеральный лоскут уложили на место и зафиксировали 4 швами: два на концы лоскута и два у лимба, при этом дренажи полностью погрузились под лоскут. Конъюнктивальный лоскут зафиксировали 2-4 швами у лимба.

Результат операции. Возраст 3 года 5 месяцев. Острота зрения правый глаз 0,15 cyl+3.00 ax 120=0,45, левый глаз 0,25 cyl+2.50 ax 65=0,40. ВГД правого глаза 15 мм рт.ст., левого глаза 14 мм рт.ст.. Биометрия правый глаз 22.56 мм, левый глаз 22,55 мм. Биомикроскопия: низкая разлитая фильтрационная подушка, разрывы десцеметовой мембраны роговицы обоих глаз, передняя камера средней глубины, зрачок в центре, хрусталик прозрачный. Глазное дно обоих глаз: ДЗН бледно-розовые, контуры четкие, э/д 0,4, округлая, средней глубины, в центре, НРП 0,15, макулярный рефлекс не изменен.

Пример 2.

Родители пациента X., 11,5 месяцев, обратились за консультацией в НФ МНТК «МГ» с жалобами на слезотечение, светобоязнь, увеличение размеров правого глаза, плохой сон, плохой аппетит у ребенка в течение нескольких месяцев. У ребенка выявлено увеличение диаметра роговицы правого глаза. Горизонтальный диметр роговицы составлял: правый глаз 15 мм, левый глаз 11 мм, вертикальный диаметр правый глаз 14 мм, левый глаз 10,5 мм. По данным ультразвуковой эхобиометрии передне-задняя ось правого глаза 22,12 мм, левого глаза 19,23 мм. Остроту зрения правого глаза определить не удается, левого глаза 0,1. ВГД правого глаза 30 мм рт.ст., левого глаза 16 мм рт.ст. Биомикроскопия: роговица в центре отечная, по периферии прозрачная, передняя камера 4,8 мм, радужка трабекулярного типа, зрачок 4 мм, в центре. Хрусталик прозрачный. Глазное дно правого глаза: ДЗН серый, э/д 0,8, НРП 0,06, макулярный рефлекс не изменен; глазное дно левого глаза - без патологии. Гониоскопия правого глаза: в углу передней камеры определяется эмбриональная ткань коричневого цвета, неравномерно закрывающая структуры угла. Левый глаз - без патологии. Диагноз: врожденная глаукома III В правого глаза.

Больному провели операцию заявляемым способом аналогично примеру 1, за исключением того, что использовали дренаж «ксенопласт» толщиной 1,2 мм, шириной 1,5 мм, длиной 5 мм, а после наложения швов на конъюнктивальный разрез был выполнен парацентез, в переднюю камеру введен вискоэластик и шпателем выполнено формирование круглого зрачка.

Результат операции. Возраст ребенка 4 года 10 месяцев. Острота зрения правый глаз 0,10 sph-3.00 cyl-0.75 ax 75=0,75, левый глаз 0,6. ВГД правого глаза 14 мм рт.ст., левого глаза 17 мм рт.ст. Биометрия правый глаз 25.01 мм, левый глаз 21,15 мм. Биомикроскопия правого глаза: низкая разлитая фильтрационная подушка, разрывы десцеметовой мембраны роговицы правого глаза, передняя камера средней глубины, зрачок в центре, хрусталик прозрачный, левый глаз - без патологии. Глазное дно правого глаза: ДЗН серый, контуры четкие, э/д 0,7, НРП 0,05, макулярный рефлекс не изменен, левого глаза - без патологии.

Способ обеспечивает активизацию увеосклерального и интрасклерального оттока внутриглазной жидкости на длительный срок, формирование плоской разлитой фильтрационной подушки с прочной стенкой, предотвращает рубцевание созданных путей оттока без использования антиметаболитов (5-фторурацила, митамицина С).