Результат интеллектуальной деятельности: СПОСОБ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ СИНДРОМА НИЗКОЙ РЕЗЕКЦИИ ПРЯМОЙ КИШКИ И АНАСТОМОЗ-АССОЦИИРОВАННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии, и может быть использовано для лечения и профилактики «синдрома низкой резекции прямой кишки» анастомоз-ассоциированных осложнений.

Известен ряд способов использования илеоасцендоцекального комплекса в формировании «неоректум», отличающихся по уровню техники.

Так, предложен способ формирования «неоректум» после субтотальной колпроктэктомии путем мобилизации илеоасцендоцекального комплекса на сосудисто-нервной ножке, низведение его без разворота и формирование колоректального или колоанального анастомоза (в зависимости от уровня резекции прямой кишки) путем введения в культю прямой кишки или анального канала головки сшивающего аппарата с фиксацией ее кисетным швом, а в просвет слепой кишки сам циркулярный сшивающий аппарат, проведенный через оральный конец восходящей кишки, который после формирования анастомоза и извлечения аппарата ушивается наглухо. Таким образом, отличительными особенностями данного способа являются объем резекции кишки, а именно субтотальной колпроктэктомии, и формирование «неоректум» с антиперистальтическим цекоректоанастомозом [4, 8, 14].

Описаны способы формирования илеоасцендоцекального «неоректум» при резекции прямой кишки путем создания «неоректум» из илеоасцендоцекального комплекса путем наложения изоперистальтического колоректального или колоанального анастомозов.

В.И. Широкорад и соавт. (2003) описали способ восстановления ампулы прямой кишки после комбинированных обширных резекций органов малого таза, при которых производится мобилизация илеоасцендоцекального комплекса на питающих сосудах, аппендэктомия, низведение комплекса в таз, формирование ручного колоректального или колоанального анастомозов самовворачивающимся швом Блохина и далее формируются анастомозы: между оральным концом подвздошной кишки и аборальным концом восходящего отдела ободочной кишки, оральным концом сигмовидной кишки со слепой кишкой по типу «конец в бок», а терминальный отдел подвздошной кишки комплекса анастомозируется с мочеточниками [5]. Недостатком способа является ручное наложение шва в глубине воронки таза, что технически очень затруднительно и сопровождается высокой частотой несостоятельности анастомоза и гнойными тазовыми осложнениями [1].

Ряд авторов проводят резекцию прямой кишки и реверсию илеоасцендоцекального комплекса с формированием асцендоректального или асцендоанального анастомоза с ретроградным введением циркулярного сшивающего (степлерного) аппарата через анальный канал [2, 6, 7]. Данный способ получил наибольшее распространение в клинической практике в России и за рубежом, однако и он не лишен недостатков. Так, в ходе ряда исследований убедительно доказан факт повреждения сфинктерного аппарата прямой кишки во время эндоанального введения циркулярного сшивающего аппарата в 18-28% случаев, что отражается на развитии послеоперационных функциональных нарушений [3, 10, 11, 12, 13, 15]. Этот способ используем в качестве прототипа. Кроме того, B. Dauser (2012) в своей работе указал, что наложение степлерного колоректального или колоанального анастомозов как при «низкой» резекции без формирования «неоректум», так и при транспозиции илеоасцендоцекального трансплантата может привести к развитию анастомоз-ассоциированных осложнений, таких как анастомоз-вагинальные свищи, которые «хорошо известны как осложнения после степлерных дистальных колоректальных анастомозов (цитата)» [9].

Задачей изобретения является предотвращение развития описанных механизмов «синдрома низкой резекции» и анастомоз-ассоциированных осложнений (анастомоз-вагинальных свищей и повреждение сфинктерного аппарата прямой кишки) путем формирования «неоректума» транспозицией илеоасцендоцекального комплекса и создания колоректального или колоанального анастомоза (в зависимости от уровня резекции прямой кишки) циркулярным степлером со стороны брюшной полости по разработанному способу.

Предложенный способ иллюстрирован фиг.1, где а - после низкой резекции прямой кишки илеоасцендоцекальный комплекс низводится в полость малого таза с ротацией 180 градусов против часовой стрелки; б - в культю прямой кишки со стороны брюшной полости вводится головка циркулярного сшивающего аппарата, культя восходящего отдела ободочной кишки (Г) ушивается, а в куполе слепой кишки формируется отверстие, накладывается вокруг кисетный шов и со стороны брюшной полости вводится сшивающий циркулярный аппарат; в - формируется изоперистальтический (антеградный) асцендоректальный или асцендоанальный аппаратный анастомоз, анастомоз между аборальным концом подвздошной кишки (Б) и оральным концом сигмовидной кишки (В), оральным концом подвздошной кишки (А) с аборальным концом восходящей кишки.

Способ осуществляется следующим образом.

После «низкой» резекции прямой кишки производят мобилизацию илеоасцендоцекального комплекса на питающей ножке, производят его ротацию против часовой стрелки после аппендэктомии, оральный конец восходящей кишки ушивают наглухо ручным швом или линейным степлером, со стороны брюшной полости формируют обвивной кисетный шов культи прямой кишки, в просвет вводят головку циркулярного сшивающего аппарата со стороны брюшной полости и кисетный шов затягивают, в результате чего головка фиксируется в культе прямой кишки, в куполе слепой кишки трансплантата формируют отверстие, соответствующее диаметру сшивающего аппарата, накладывают кисетный шов вокруг него, в просвет илеоасцендоцекального комплекса вводят циркулярный сшивающий аппарат соответствующего диаметра антеградно, перфорируют стенку кишки копьем аппарата в области орального конца восходящего отдела ободочной кишки, укладывают трансплантат в пресакральное пространство и соединяют его центральный канал с головкой степлера, формируют аппаратный циркулярный тазовый колоректальный или колоанальный анастомоз и извлекают аппарат, кисетный шов затягивается, укрепляется сверху одиночными узловыми швами; далее формируются анастомозы между оральным концом подвздошной кишки и аборальным концом восходящего отдела ободочной кишки, оральным концом сигмовидной или нисходящего отдела ободочной кишки и аборальным концом подвздошной кишки илеоасцендоцекального трансплантата.

Таким образом, основными отличительными особенностями разработанного способа является отсутствие эндоанального введения сшивающего аппарата за счет введения его через разрез в куполе слепой кишки, в связи с чем не происходит повреждение сфинктерного аппарата прямой кишки в ходе формирования изоперистальтического илеоасцендоцекального «неоректум». Получен новый технический результат - снижение частоты развития и степени выраженности аноректальной дисфункции и анастомоз-ассоциированных осложнений (анастомоз-вагинальных свищей и повреждение сфинктерного аппарата прямой кишки) после «низкой» резекции прямой кишки, отличный от ранее использовавшихся способов.

Способ апробирован в клинике у 3 пациентов. Его преимущества в функциональном отношении доказаны клинически, инструментально, опросниками качества жизни пациентов Помазкина В.И. (2010), SF-36.

Источники информации

1. Доценко Б.М. Инвагинационный анастомоз при хирургическом лечении рака прямой кишки низких локализаций / Б.М. Доценко, А.Я. Бардюк, А.В. Кириллов // Колопроктология, - 2004. - 2(8). - С.26-30.

2. Жерлов Г.К. Резервуарные и сфинктеромоделирующие технологии в хирургии рака прямой кишки / Г.К. Жерлов, С.Р. Баширов / Новосибирск: Наука. - 2008, - 184 с.

3. Захараш М.П. Функциональные результаты низких резекций прямой кишки / М.П. Захараш, А.И. Пойда, В.А. Дубовий / Клиническая онкология, специальный выпуск I. - 2011. - С.27-29.

4. Помазкин В.И. Субтотальная колэктомия с антиперистальтическим цекоректоанастомозом /В.И. Помазкин/ РЖГГК, 2, 2010, С.62-65.

5. Широкорад В.И. Метод хирургической реабилитации больных после комбинированных операций на органах малого таза /В.И. Широкорад, И.И. Минаев, Д.И. Демин, В.Т. Долгих // Бюллетень СО РАМН, №4 (110), 2003, С.82-87.

6. Яновой В.В. Синдром низкой резекции прямой кишки и его коррекция /В.В. Яновой, С.В. Аникин/ Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра Сибирского отделения РАМН, 2012. №4 (86), часть 1, С.11-13.

7. М. von Flue, Harder F. A new technique for pouch - anal reconstruction after total mesorectal excision. Dis Colon Rectum 1994: 37: 1160-1162.

8. Cong-Qing Jiang, Qun Qian, Zhi-Su Liu et al. Subtotal colectomy with antiperistaltic cecoproctostomy for selected patients with slow transit constipation-from Chinese report // Int J Colorectal Dis(2008)23: 1251-1256.

9. Dauser B. Bridging the Gap with an Ileocolonic Graft after Extensive Colorectal Resections / B. Dauser, S. Riss, J. Stopfer, F. Herbst // World J Surg (2012)36: 186-191.

10. Farouk R. Endosonographic evidence of injury to the internal anal sphincter after low anterior resection: long-term follow-up / R. Farouk, G.S. Duthie, P.W Lee et al. // Dis Colon Rectum. - 1998. - 41(7). - P. 888 - 891.

11. Ho Y.-H. Anal pressures impaired by stapler insertion during colorectal anastomosis / Y.-H. Ho, M. Tan, A. Leong et al. // Dis Colon Rectum. - 1999. - 42. - P.89-95.

12. Ho Y.-H. Anal sphincter injures from stapling instruments introduced transanally: randomized, controlled study with ultrasound and anorectal manometry / Y.-H. Но, C. Tsang, C.L. Tang // Dis Colon Rectum. - 2000. - 43. - P.169- 173.

13. Horgan P.G. Effect of anterior resection on anal sphincter function / P.G. Horgan, P.R. O′Connell, C.A. Shinkwin et al. // Br J Surg. - 1989. - 76. - P.783-786.

14. Marchesi F., Sarli L., Percalli L. et al. Subtotal Colectomy with Antiperistaltic Cecorectal Anastomosis in the Treatment of Slow-transit Constipation: Long-term Impact on Quality of Life //World J Surg (2007)31: 1658-1664).

15. Molloy R.G. Mechanism of sphincter impairment following low anterior resection / R.G. Molloy, K.T. Moran, J. Coulter et al. // Dis Colon Rectum. - 1992. - 35. - P.462-464.