Результат интеллектуальной деятельности: СПОСОБ РЕКОНСТРУКЦИИ ЯЗЫКА И ДНА ПОЛОСТИ РТА

Изобретение относится к медицине, в частности к реконструктивной хирургии, и может быть использовано при реабилитации онкологических больных для восстановления тканей дна полости рта и языка.

Известен способ реконструкции языка при обширных дефектах полости рта, заключающийся в том, что утраченные ткани языка и полости рта восстанавливают с помощью аутотрансплантата, сформированного из свободного толстокишечно-сальникового лоскута. Питающую сосудистую ножку формируют путем создания микрососудистых анастомозов между средними ободочными артерией и веной и ветвями наружной сонной артерии и внутренней яремной веной (RU 2391925 C1).

Известный способ позволяет в один хирургический этап восстановить целостность языка и слизистой оболочки полости рта, улучшает адаптацию тканей за счет сопоставления эпителия ротовой полости и слизистой оболочки кишечного лоскута, уменьшает возможность формирования свищей и надежно изолирует сосуды шеи за счет дополнительного укрытия линии швов слизистых оболочек сальниковым фрагментом. Способ дает хорошие функциональные и анатомические результаты, однако имеет ряд недостатков:

- значительная продолжительность операции с использованием микрохирургической техники в специализированных клиниках, необходимость специально обученного персонала,

- невозможность применения у пациентов после перенесенных хирургических вмешательств в брюшной полости в анамнезе ввиду спаечного процесса,

- ограниченность применения способа у пациентов с выраженной сопутствующей патологией ввиду необходимости длительного наркоза,

- повышение травматичности операции ввиду вмешательства в несколько анатомических областей (шея и брюшная полость),

- повышение риска хирургических осложнений ввиду создания дополнительной раны с целью забора донорского материала,

- повышение риска возникновения нарушения проходимости (тромбоза) сосудистых анастомозов и, как следствие, некротических осложнений,

- чувствительность и двигательная функция органа полностью не восстанавливается ввиду того, что осуществляют соединение тканей из различных областей без реиннервации.

Известен также способ реконструкции языка свободным реиннервированным лучевым лоскутом, заключающийся в том, что утраченные ткани языка восстанавливают с помощью свободного реиннервированного кожно-фасциального лучевого лоскута, кровоснабжение которого восстанавливают за счет микрохирургического анастомозирования сосудов шеи и сосудов лоскута. Реиннервацию осуществляют путем микрохирургического анастомозирования подъязычного нерва и латерального кожного нерва предплечья (Kuriakose М.А., Loree Th.R., Spies A., Meyers S., Hicks W.L. Sensate Radial Forearm Free Flaps in Tongue Reconstruction. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2001; 127(12):1463-1466).

Известный способ позволяет в один хирургический этап восстановить целостность языка и дна полости рта реиннервированным лоскутом.

В результате проведенных исследований авторы отмечают, что при использовании реиннервированных свободных лучевых лоскутов сенсорная чувствительность восстанавливается через 8 месяцев после операции, причем сенсорная функция лоскута приближается к функции оставшейся части языка. На центральной зоне лоскута определяли способность ощущать пищу, ощущение острого и тупого, болевую чувствительность, тактильную чувствительность, статическую и динамическую чувствительность, холодовую и тепловую чувствительность, восстановление чувствительности лоскута по сравнению с нормальной остаточной частью языка.

Несмотря на перечисленные выше лечебные результаты, данный способ имеет ряд недостатков:

- при использовании данного способа реконструкции восстанавливается только сенсорная функция, но не восстанавливается двигательная функция трансплантата и как следствие нарушены функции жевания, глотания, сосания, лизания, речеобразования;

- значительная продолжительность операции с использованием микрохирургической техники в специализированных клиниках, необходимость специально обученного персонала,

- ограниченность применения способа у пациентов с выраженной сопутствующей патологией ввиду необходимости длительного наркоза;

- косметический дефект донорской области;

- повышенный риск хирургических осложнений ввиду создания дополнительной раны с целью забора донорского материала;

- повышение риска возникновения нарушения проходимости (тромбоза) сосудистых анастомозов и, как следствие, некротических осложнений,

- анастомозирование подъязычного нерва и поверхностных ветвей лучевого нерва требует длительного времени для восстановления реиннервации.

Наиболее близким к заявляемому способу является способ хирургической реконструкции мягких тканей нижней зоны лица и полости рта, заключающийся в том, что осуществляют пластику перемещенным "островковым" кожно-мышечным лоскутом, сформированным одновременно из грудино-ключично-сосцевидной и грудино-подъязычных мышц, с размерами кожной площадки 8×6 см на питающей ножке, включающей верхнюю щитовидную артерию и переднюю яремную вену (RU 2184502). Принят в качестве прототипа.

Способ-прототип позволяет в один хирургический этап восстановить целостность языка и дна полости рта без использования сложной микрохирургической техники, что позволяет широко использовать метод. Кроме того, известный способ имеет следующие преимущества:

- отсутствие дополнительной раны в другой анатомической зоне после забора лоскута,

- незначительная продолжительность послеоперационной реабилитации,

- хорошая адаптация лоскута вследствие отсутствия сосудистых анастомозов.

Однако способ-прототип имеет ряд недостатков, препятствующих достижению указанных ниже технических (лечебных) результатов:

- отсутствие иннервации трансплантированных тканей, что снижает функциональный результат - нарушены функции жевания, глотания, лизания, сосания, речеобразования,

- использование грудино-ключично-сосцевидной мышцы в составе лоскута не позволяет применить ее в качестве пластического материала для изоляции сосудисто-нервного пучка на шее после лимфаденэктомии.

Заявляемое изобретение направлено на решение задачи восстановления тканей дна полости рта и языка перемещенным кожно-мышечным иннервированным лоскутом.

Использование в клинической практике заявляемого способа позволяет достичь нескольких технических (лечебных) результатов:

- повышение функциональных результатов: восстановление двигательной функции органа за счет того, что реконструкцию тканей дна полости рта и языка осуществляют иннервированным лоскутом,

- сохранение грудино-ключично-сосцевидной мышцы для изоляции сосудисто-нервного пучка,

- способ не требует применения микрохирургической техники, возможен для использования в широкой хирургической практике.

Указанные технические (лечебные) результаты при осуществлении изобретения достигаются за счет того, что так же, как в известном способе, реконструкцию дна полости рта и языка осуществляют перемещенным кожно-мышечным лоскутом шеи, включающим кожную площадку передней поверхности шеи, грудино-подъязычные мышцы и кровоснабжаемым ветками верхней щитовидной артерии.

Особенность заявляемого способа заключается в том, что пластику тканей дна полости рта и языка осуществляют кожно-мышечным лоскутом, включающим кожную площадку передней поверхности шеи, грудино-подъязычные мышцы, кровоснабжаемым ветвями верхней щитовидной артерии, иннервированным за счет нисходящей ветви подъязычного нерва. Сформированный лоскут перемещают в полость рта, кожной площадкой в позицию слизистой оболочки дна полости рта и языка. Мышечным фрагментом лоскута восстанавливают мягкие ткани дна полости рта, языка, подчелюстной области.

Иннервацию перемещенного лоскута оценивают при помощи метода электромиографии с использованием игольчатых электродов.

Способ осуществляют следующим образом.

Под ЭТН выполняют резекцию языка и нервосберегающую лимфаденэктомию на шее в требуемом по онкологическим принципам объеме.

При помощи оптического увеличения прослеживают на протяжении и мобилизуют нисходящую ветвь подъязычного нерва до уровня впадения ее ветвей в передние мышцы шеи, расположенные под подъязычной мышцей (грудино-подъязычная, грудино-щитовидная, щито-подъязычная мышцы).

Далее размечают локализацию кожной площадки лоскута в нижней трети шеи по передней поверхности в соответствии с локализацией и протяженностью дефекта в полости рта. Производят разрез кожи согласно разметке, кожно-жировые лоскуты мобилизуют.

Пересекают верхнюю щитовидную артерию на уровне верхнего полюса доли щитовидной железы. Далее формируют кожно-мышечный лоскут, включающий кожную площадку передней поверхности шеи в нижней трети согласно разметке, мышечную порцию из волокон грудино-подъязычных мышц до уровня подъязычной кости, иннервированный волокнами нисходящей ветви подъязычного нерва, кровоснабжаемый за счет ветвей верхней щитовидной артерии.

Сформированный лоскут перемещают в полость рта через отверстие в области дна полости рта, при этом кожной площадкой восстанавливают слизистую оболочку полости рта с фиксацией краев кожной порции трансплантата к краям слизистой оболочки дефекта. Мышечной порцией лоскута восстанавливают мягкотканый компонент языка и дна полости рта.

Иннервацию перемещенного лоскута оценивают при помощи электромиографии с использованием игольчатых электродов.

В подчелюстной области мышечную порцию лоскута фиксируют по периферии, укрывая сосудисто-нервный пучок. Магистральные сосуды шеи укрывают волокнами грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Далее на шее формируют перемещенные кожно-фасциальные лоскуты, при помощи которых рану на шее ушивают послойно наглухо с оставлением силиконового дренажа по ходу сосудистого пучка.

Пример выполнения

Пациентка Ш., 24-х лет с клиническим диагнозом: рак языка I ст. T1N0M0. Состояние после предоперационной лучевой терапии СОД 40 Гр 07-08.2013 г.

Морфология: гистология коне. 1361/13 - инфильтративный рост умеренно дифференцированного плоскоклеточного рака.

Цитология №7497/13 от 25.09.2013 г.: пункция л/у левой подчелюстной области - элементы крови, небольшое число лимфоцитов, других клеток нет.

Из анамнеза: направлена в МНИОИ им. П.А. Герцена из Ростовского ОД с настоящим диагнозом. На первом этапе комбинированного лечения в отделении радиологии с 30.07.2013 г. по 21.08.2013 г. проведена лучевая терапия по схеме динамического фракционирования на локорегионарную область первичного опухолевого поражения языка, включая лимфоколлекторы шеи 1-11 групп с обеих сторон до СОД 40 Гр.

Вторым этапом комбинированного лечения 10.10.2013 г.выполнена операция: гемиглоссэктомия слева с РЧА, верхне-зональная лимфаденэктомия на шее слева, пластика перемешенным иннервированным кожно-мышечным лоскутом шеи, трахеостомия.

Эндоскопическая интубация через нос. Под ЭТН произведен разрез в подчелюстной области слева. Кожно-жировые лоскуты мобилизованы, разведены. Мобилизована подкожная мышца шеи слева с резекцией наружной яремной вены и нижнего полюса околоушной слюнной железы. Мобилизована кивательная мышца шеи слева. При ревизии в подчелюстной области слева, в верхней, средней трети шеи по ходу сосудистого пучка определяются множественные увеличенные лимфатические узлы от 5 до 15 мм в диаметре мягко-эластичной консистенции, подвижные. Острым и тупым путем произведена мобилизация и удаление лимфатических узлов и клетчатки подбородочной, подчелюстной, заакцессорной, преангулярной областей, по ходу сосудистого пучка верхней и средней трети шеи с сохранением добавочного нерва, подъязычного нерва и его нисходящей ветви, ветвей шейного сплетения, блуждающего нерва. Гемостаз. При осмотре полости рта в средней трети языка слева на боковой поверхности определяется эрозия около 5 мм, покрытая фибрином, пальпаторно с зоной уплотнения около 1,5 см, без перехода на окружающие структуры. При помощи гармонического скальпеля произведена гемиглоссэктомия слева с радиочастотной термоабляцией краев резекции.

При помощи оптического увеличения прослежена на протяжении, мобилизована нисходящая ветвь подъязычного перва до уровня впадения ее в передние мышцы шеи. Кожный разрез продлен вдоль медиального края кивательной мышцы, далее по передней поверхности шеи произведены два дугообразных разреза кожи с формированием кожной площадки лоскута размерами 5×3,5 см соответственно сформированному дефекту слизистой оболочки в полости рта. Кожно-жировые лоскуты мобилизованы, разведены. Сформирован перемещенный кожно-мышечный лоскут с включением грудино-подъязычных мышц, иинервированный нисходящей ветвью подъязычного нерва, кровоснабжаемый ветками верхней щитовидной артерии.

Сформированный лоскут перемещен в полость рта через отверстие в области дна полости рта, при этом кожной площадкой, края которой фиксированы к краям слизистой оболочки дефекта, восстановлена слизистая оболочка дна полости рта и языка. Мышечной порцией лоскута восстановлен мягкотканый каркас языка и дна полости рта. В подчелюстной области мышечная порция трансплантата фиксирована по периферии, укрывая сосудисто-нервный пучок. Магистральные сосуды шеи укрыты волокнами грудино-ключично-сосцевидной мышцы с оставлением силиконового дренажа по ходу сосудистого пучка. На шее сформированы перемещенные кожно-фасциальные лоскуты, при помощи которых рана ушита послойно наглухо. По принятой в отделении методике сформирована нижняя трахеостома. Переинтубация на трахеостомическую трубку №7. Установлен назогастральный зонд для кормления. При помощи метода электромиографии с использованием игольчатых электродов выявлено, что иннервация перемещенного лоскута сохранена.

Течение послеоперационного периода гладкое. Раны зажили первичным натяжением. Лоскут жизнеспособен, адаптирован удовлетворительно, без признаков нарушения кровоснабжения. В раннем послеоперационном периоде питание проводилось через назогастральный зонд. С 20-х суток начато питание через рот. На 7-е сутки больная деканулирована. В удовлетворительном состоянии выписана из стационара.

Через 3 месяца после операции отмечаются удовлетворительные функции жевания, глотания, речеобразования, лизания, сосания.

На Фиг.1 представлена схема формирования иннервированного кожно-мышечного лоскута.

На Фиг.2 представлена схема реконструкции языка и дна полости рта перемещенным иннервированным кожно-мышечным лоскутом:

1. Подъязычный нерв

2. Подъязычная кость

3. Верхняя щитовидная артерия

4. Нисходящая петля подъязычного нерва

5. Грудино-подъязычные мышцы

6. Кожная порция лоскута