СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ОСТРОМ ДЕСТРУКТИВНОМ ПАНКРЕАТИТЕ

Изобретение относится к области медицины, хирургии и может быть использовано для лечения острого панкреатита.

Известен способ лечения больных, инфицированных панкреонекрозом, с помощью введения газообразной озоно-кислородной смеси в толстый кишечник. Молекулы озона, всасываясь в толстом кишечнике, встраиваются в оболочку эритроцита и по системе портальной вены проходят через печень, нормализуя функцию печени. Воздействие на токсические соединения в портальной вене предотвратит их негативное влияние на печень (М.И. Гульман, Ю.С. Винник, С.В. Винник, С.В. Миллер, С.В. Якимов, О.В. Перьянова, Э.В. Каспаров, С.И. Петрушко, О.В. Анишина «Коррекция гомеостаза при остром панкреатите методом озонотерапии». Красноярск, 2003 г.).

Недостатки прототипа: низкая эффективность способа из-за общего воздействия озона на организм.

Технический результат - повышение эффективности способа путем направленного воздействия озоно-кислородной смеси на забрюшинное пространство и поджелудочную железу.

Данная задача достигается тем, что с обеих сторон забрюшинного пространства вводят газообразную озоно-кислородную смесь, в концентрация до 10 мг/л в объеме до 500 мл с каждой стороны. Курс 5-10 сеансов, через 1-3 дня. Это оказывает местное антисептическое действие в сочетании с улучшением регионарного кровообращения.

Новизна способа заключается в том, что озоно-кислородная смесь, введенная в забрюшинную жировую клетчатку, создает благоприятные условия для жизнедеятельности тканей, окружающих поджелудочную железу - «озоновый блок». Он предотвращает развитие парапанкреатического инфильтрата. А при развившемся инфильтрате способствует его рассасыванию. Тем самым предотвращая формирование гнойных осложнений при остром деструктивном панкреатите, что в настоящее время является основной причиной смерти. А при развившейся забрюшинной флегмоне озоно-кислородная смесь действует бактерицидно и купирует гнойный процесс.

Достоинствами забрюшинного введения озоно-кислородной смеси являются:

- стимуляция общего и местного иммунитета организма;

- улучшение кровоснабжения поджелудочной железы и забрюшинного пространства.

Способ осуществляют следующим образом:

Больному вводят газообразную озоно-кислородную смесь с обеих сторон в рыхлую клетчатку забрюшинного пространства (по методу А.В. Вишневского - забрюшинное пространство - это относительно замкнутое пространство, ограниченное впереди и позади фасциями). Руководство для врачей «Частная хирургия», том 1, ст.214, под редакцией проф. А.А. Вишневского, Государственное издательство медицинской литературы. Москва, 1962 г.

Точку вкола иглы располагают в углу, образованном нижним краем XII ребра и наружным краем длинных мышц спины (Вишневский А.В.). Делают местное обезболивание, например новокаином. Затем через эту точку в глубь тканей продвигают тонкую иглу с новокаином, насаженную на большой шприц. Направление иглы перпендикулярно коже. Пройдя сквозь слой мускулатуры и задний листок почечной фасции, конец иглы попадает в межфасциальное пространство. Этот момент определяется прекращением мышечного сопротивления концу иглы, и вследствие этого раствор свободно поступает в рыхлые ткани забрюшинного пространства.

Для того чтобы проверить проникновение иглы в околопочечную клетчатку, вводят 10-15 мл физиологического раствора. И, не вынимая иглы, снимают с нее шприц. При правильном положении иглы введенная жидкость не вытекает обратно (А.В. Вишневский).

Газообразная озоно-кислородная смесь (состав молекулярный кислород с содержанием озона 10 мг/л). «Руководство по озонотерапии» О.В. Масленников, К.Н. Конторщикова, Б.Е. Шахов. Н-Новгород, 2005 г.

Озон, введенный в паранефральную клетчатку в количестве до 500 мл с каждой стороны, заполняет фасциальную капсулу почки, между ее листками распространяется к почечным воротам и ножке, далее к аорте, поднимается вдоль аорты, попадает в параколическую клетчатку и к чревному стволу. Курс 5-10 сеансов. Предлагаемую процедуру проводят через 1-3 дня.

Примеры конкретного выполнения:

Пример 1.

Больная Нифонтова, 36 лет. Ист. б-ни № А10132, госпитализирована экстренно, через 7 часов от начала заболевания. После погрешностей в диете, в результате чего появились боли в животе, тошнота, рвота. Доставлена ГССП ПРО ГКБ №4. Состояние больной средней тяжести, в сознании, питание удовлетворительное, кожные покровы и склеры физиологической окраски. Пульс 100 в 1 мин, А/Д-130/80. Язык сухой, обложен. Живот вздут, при пальпации болезненный в эпи- и мезогастрии, печень не увеличена, желчный пузырь не пальпируется, перистальтика выслушивается. Температура тела - 36,0. Лабораторные показатели при поступлении: OAK - Лейкоциты - 12,0; Эритроциты - 5,6; Гемоглобин - 166. Диастаза мочи - 1686 г-ч/л. Больная госпитализирована в хирургическое отделение, назначена консервативная терапия (инфузионная, спазмолитическая, антибиотикотерапия). Несмотря на проводимое лечение, болевой синдром усилился, в верхнем этаже появились перитонеальные симптомы. По результатам УЗИ - картина острого панкреатита, определяется жидкость в брюшной полости и сальниковой сумке. При выполнении лапароскопии в животе обнаружен геморрагический выпот, стеариновые бляшки на брюшине подпеченочного пространства, малом сальнике и желудочно-ободочной связке. Выполнена бурсостомия из минидоступа. При осмотре сальниковой сумки поджелудочная железа увеличена, черного цвета (тотальный панкреонекроз).

Проведено дренирование сальниковой сумки и брюшной полости. В подвздошные ямки с обеих сторон установлены подключичные катетеры, по которым сразу введена газообразная озоно-кислородная смесь 10 мг/л в объеме по 450 мл с каждой стороны.

Состояние больной в послеоперационном периоде оставалось тяжелым, что было обусловлено эндотоксическим шоком. Проводилась дезинтоксикационная терапия, лечение ингибиторами протеаз и антибиотиками, в условиях ОРИТ. В последующие сутки состояние больной стабильное, живот мягкий, умеренно вздут. Через день была повторно введена озоно-кислородная смесь в забрюшинное пространство, с каждой стороны по 200 мл с концентрацией 10 мг/л.

Последующие 3 дня озонотерапия не проводилась. Больная эти дни находилась в ОРИТ, проводилась стандартная терапия. На третий день состояние больной ухудшилось. Что было обусловлено нарастанием интоксикации: появилась энцефалопатия, вздутие живота, усиление болей в эпигастрии. При пальпации живот мягкий, определяется дно желчного пузыря. Появились перитонеальные симптомы в верхних отделах живота. По дренажам увеличилось количество серозно-геморрагического отделяемого. По лабораторным показателям: OAK - рост лейкоцитов до 16 т/мл, палочкоядерный сдвиг до 16%, билирубин - 30 мг/л. Больной выполнена операция. Произведена лапаротомия, вскрытие парапанкреатического и ретроколического пространства с обеих сторон. Дренирование сальниковой сумки и брюшной полости с обеих сторон. Бурсостомия. Холецистостомия. На операции установлен диагноз: Тотальный смешанный панкреонекроз. Обширный параколический и парапанкреатический инфильтрат, деструкция тела и хвоста поджелудочной железы. Распространенный ферментативный серозно-геморрагический перитонит. Высокая кишечная непроходимость. Эндотоксикоз. Абдоминальный сепсис. Вторичный холецистит, перихолецистит.

На следующий день после операции состояние тяжелое, обусловленное эндогенной интоксикацией, операционной травмой. Проводится ИВЛ с редкой синхронизацией. АД 80/40, поддерживается симпатомиметиками (Дофамин 60 мг/ч, адреналин 4 мг/ч), сохраняется парез кишечника.

На второй день после операции в дополнение к базовой терапии добавлена комбинированная озонотерапия. В забрюшинное пространство вводилась озоно-кислородная смесь с концентрацией озона - 10 мг/л по 500 мл с каждой стороны через 1-3 дня. На 3-й день от начала озонотерапии отмечен положительный эффект: стабилизировалась гемодинамика, отменен адреналин, снижение дозы Дофамина до 10 мг/ч. Снижение лейкоцитоза с 15,1 т/мл до 9,7 т/мл, палочкоядерный сдвиг с 44% до 31%.

Четвертый день после операции - Дофамин отменен, гемодинамика стабильная, без инотропной поддержки. Лейкоциты 7,4 т/мл, палочкоядерных - 26%.

10 день после операции состояние больной стабильно-тяжелое, в сознании, адекватна, гемодинамика без инотропной поддержки, пассаж по кишечнику восстановлен, стул регулярный. Перистальтика выслушивается. Из бурсостомы обильное гнойное отделяемое. В дополнение к стандартному лечению начато промывание сальниковой сумки озонированным физиологическим раствором с высокой концентрацией 7 мг/л. После 3-х промываний уменьшилось количество экссудата. Выпот серозного характера. Двенадцатые сутки после операции больная переведена из ОРИТ в хирургическое отделение.

Пациентка выписана на 25 сутки в удовлетворительном состоянии, раны эпителизировались. По панкреатическому свищу скудное отделяемое секрета железы. Больная осмотрена через год. Состояние удовлетворительное, жалоб не предъявляет. На компьютерной томографии поджелудочной железы явления хронического панкреатита.

Пример 2.

Больной Гамов Д.Л. 23 года. Заболел после погрешностей в диете. Появились ноющие боли в эпигастрии. С его слов, в течение четырех дней принимал спазмолитик Но-шпу. Состояние ухудшилось, боли приняли опоясывающий характер, появилась тошнота, рвота. Доставлен ГССП в ГКБ №4. При осмотре: состояние средней тяжести, пульс 100 уд/мин, А/Д - 120/80, живот мягкий, болезненный. В эпигастрии перитонеальных симптомов нет. Лабораторные показатели: диастаза мочи 11862 г-ч/л, ОАК-лейкоциты 24.1, эритроциты 4,5 гемоглобин 137 г/л. Госпитализирован в хирургическое отделение. Проводилась инфузионная терапия, спазмолитики. Несмотря на проводимое лечение, состояние больного с отрицательной динамикой.

Через сутки болевой синдром сохраняется, появились симптомы раздражения брюшины. Больному выполнено лапароскопическое дренирование брюшной полости. Установлен диагноз: геморрагический панкреонекроз, разлитой ферментативный перитонит.

В послеоперационном периоде больному проводилась терапия в условиях ОРИТ. Введение в забрюшинное пространство газообразной озонокислородной смеси, с концентрацией 10 мг/л, по 500 мл с каждой стороны 5 процедур через день. Болевой синдром уменьшился после первого забрюшинного введения. Проведено пять сеансов введения озонокислородной смеси в забрюшинное пространство. На четвертые сутки больной переведен из ОРИТ в хирургическое отделение. На 24 сутки пациент выписан в удовлетворительном состоянии. Живот не вздут, при пальпации мягкий, безболезненный. При осмотре через год состояние удовлетворительное. Жалоб не предъявляет. Живот мягкий, безболезненный. На УЗИ брюшной полости признаки хронического холецистита, хронического панкреатита.

Пример 3.

Больная Давыдова Ю.В. 27 лет. Поступила в хирургическое отделение в экстренном порядке. С жалобами на опоясывающие боли в животе, возникшие после погрешностей в диете через 18 часов. Лабораторные показатели: диастаза мочи 5492 г-ч/л, OAK - лейкоциты 20,9. Госпитализирована, назначена инфузионная, спазмолитическая терапия, ингибиторы протеаз. После кратковременного улучшения состояния больной (уменьшения болей в животе, снижения лабораторных показателей: диастазы мочи до 2800 г-ч/л, амилазы крови 278 г-ч/л, лейкоциты 11.6). Через сутки усиление болевого синдрома, нарастание интоксикации, ухудшение состояния, выполнена диагностическая лапароскопия, на которой выявлен смешанный панкреонекроз, диффузный ферментативный перитонит. Выполнено дренирование брюшной полости, забрюшинного пространства, бурсостомия. Во время операции в забрюшинное пространство с обеих сторон введена озоно-кислородная смесь в концентрации 10 мг/л в объеме по 500 мл. Для дальнейшего лечения больная переведена в ОРИТ. В дополнение к традиционной терапии проводилась озонотерапия. Было выполнено: забрюшинное введение по 500 мл, с концентрацией 10 мг/л газообразной озоно-кислородной смеси с каждой стороны, 10 сеансов, через один день.

На фоне проводимого лечения больная отметила значительное улучшение общего самочувствия. Снижение лейкоцитов с 11,6 до 5,5 за сутки после процедуры. Палочкоядерный сдвиг с 64% до 41%, диастаза мочи с 4028 г-ч/л до 874 г-ч/л.

На 53 сутки больная в удовлетворительном состоянии выписывается на амбулаторное лечение. При осмотре через год состояние удовлетворительное, жалоб не предъявляет. На УЗИ брюшной полости поджелудочная железа с явлениями хронического панкреатита. После бурсостомы образовалась послеоперационная грыжа, выполнено грыжесечение.

Положительный эффект.

Предлагаемый способ лечения местных гнойных осложнений при деструктивных формах острого панкреатита безопасен, не требует больших затрат, прост в применении, хорошо переносится больными, совместим со стандартными лекарственными препаратами и лишен осложнений.