СПОСОБ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДИАГНОСТИКИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ ПЕЧЕНИ И СЕЛЕЗЕНКИ ПРИ ТУБЕРКУЛЕЗЕ У ДЕТЕЙ

Изобретение относится к медицине, а именно к ультразвуковой диагностике, и может быть использовано в работе детских отделений поликлиник и противотуберкулезных диспансеров для выявления специфического поражения паренхиматозных органов брюшной полости.

Прототипом является методика оценки ультразвуковых характеристик селезенки у детей (Дворяковский И.В., Сугак А.Б. и др. Размеры и структура селезенки у здоровых детей по данным ультразвукового исследования // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2007. - №1. - С.20-29). Авторы приводят ультразвуковые морфометрические характеристики длины, ширины и толщины селезенки, соотношение которых составляет 2,1:1,0:0,9, также указывают на корреляцию длины селезенки и левой почки. Соотношение длины селезенки и левой почки составляет 1:1.

Недостатком данной методики ультразвуковой оценки селезенки является то, что она не позволяет определить индивидуальные возрастные и конституциональные особенности паренхиматозного органа у конкретного ребенка, следовательно, найти объективные критерии изменения размеров селезенки у детей с признаками инфекции, вызванной микобактериями туберкулеза. Кроме того, в указанной работе нет оценки индивидуального состояния печени.

Технический результат заключается в сокращении сроков выявления наличия туберкулезного процесса посредством диагностики изменений паренхиматозных органов у детей в возрасте от 1 до 11 лет.

Технический результат достигается тем, что для определения наличия воспалительных изменений печени и селезенки при проявлении любой формы туберкулезной инфекции у детей в возрасте от 1 до 11 лет проводят ультразвуковое исследование органов живота с оценкой морфометрических и эхоструктурных показателей печени, селезенки, правой и левой почки и сравнивают полученные значения размеров органов с ультразвуковыми нормативами.

Для определения нормативного косопоперечного размера правой доли печени (КПП) у конкретного ребенка предлагается формула:

КПП=5,0+0,5n±0,25 (см),

где КПП - искомый косопоперечный размер правой доли печени;

5,0 (см) - средняя длина почки новорожденного ребенка;

0,5 - увеличение у длины почки за 1 год;

n - возраст ребенка в годах;

0,25 - поправочный коэффициент, обозначающий крайние границы нормы для косопоперечного размера печени.

Если косопоперечный размер правой доли печени превышает нормативные, то диагностируют гепатомегалию.

Для определения нормативного косопоперечного размера длины селезенки (ДС) у конкретного ребенка предлагается формула:

ДС=5,0+0,5n±0,25 (см),

где ДС - длина селезенки;

5,0 (см) - средняя длина почки новорожденного ребенка;

0,5 - увеличение у длины почки за 1 год;

n - возраст ребенка в годах;

0,25 - поправочный коэффициент, обозначающий крайние границы нормы для длины селезенки.

Если длина селезенки превышает нормативные показатели, то регистрируют спленомегалию.

Далее измеряют ширину и толщину селезенки. При туберкулезе нарушается нормальное соотношение длины, ширины и толщины органа, преимущественно за счет увеличения ширины (1,9:1,2:1,2).

Кроме этого при туберкулезной инфекции наблюдается изолированное увеличение объема верхнего полюса селезенки - симптом «нависания» селезенки над верхним полюсом левой почки. При этом нижний полюс селезенки и левой почки совпадают. Также увеличение ширины селезенки при туберкулезной инфекции может проявляться сглаженностью, выпуклостью и полицикличностью внутреннего контура. В случае выявления указанных ультразвуковых симптомов увеличения селезенки также диагностируют спленомегалию.

Увеличение косопоперечного размера правой доли печени (гепатомегалия) и размеров селезенки (спленомегалия) у детей, страдающих туберкулезной инфекцией, расценивают как ультразвуковые признаки воспалительного процесса в паренхиме органов при туберкулезе.

После проведения ультразвуковой морфометрии дают оценку эхогенности и эхоструктуре печени и селезенки. Признаками воспаления считают гомогенное повышение эхогенности паренхимы селезенки, а специфическим для туберкулеза - повышение эхогенности паренхимы вокруг гиперэхогенных стенок венозных сосудов и выявление кальцинатов в паренхиме органа.

При туберкулезной инфекции возможно расширение селезеночной вены более 6,0 мм в сочетании с визуализируемыми лимфатическими узлами в области ворот селезенки.

Признаком хронического специфического воспалительного процесса в паренхиме печени и селезенки считают увеличение органа и неоднородное повышение эхогенности в сочетании с кальцинатами.

Изобретение поясняется фигурами.

На Фиг.1. а, б представлено нормальное соотношения длины правой почки (ДПП) и косопоперечного размера правой доли печени (КПП): а - сонограмма; б - схема.

На Фиг.2. а, б показано нормальное соотношение длины (ДЛП) и ширины левой почки и длины (ДС) и ширины (ШС) селезенки: а - сонограмма; б - схема.

На Фиг.3. а, б показано определение толщины (ТС) селезенки: а - сонограмма; б - схема.

На Фиг.4. а, б изображено увеличение косопоперечного размера печени (КПП) по сравнению с длиной правой почки (ДПП): а - сонограмма; б - схема.

На Фиг.5. а, б показано равномерное увеличение размеров селезенки: а - сонограмма B|B-mode; б - схема.

На Фиг.6. а, б изображено изолированное увеличение длины селезенки (ДС) по сравнению с длиной левой почки (ДЛП): а - сонограмма; б - схема.

На Фиг.7. а, б показано увеличение селезенки - «нависание» верхнего полюса селезенки над левой почкой: а - сонограмма; б - схема.

На Фиг.8. а, б показано увеличение селезенки - сглаженность внутреннего контура: а - сонограмма; б - схема.

На Фиг.9. а, б изображено увеличение селезенки - полицикличность и выпуклость внутреннего контура: а - сонограмма; б - схема.

На Фиг.10 показано повышение эхогенности селезенки по сравнению с эхогенностью печени в режиме B|B-mode.

На Фиг.11. а, б отмечено повышение эхогенности сосудов селезенки в области ворот: а - сонограмма; б - схема.

На Фиг.12 а, б отмечено наличие кальцината в селезенке - гиперэхогенное образование с эффектом акустической тени позади него: а - сонограмма; б - схема.

На Фиг.13 а, б показано расширение селезеночной вены (V), увеличение лимфатических узлов (Л/У) в воротах органа: а - сонограмма; б - схема.

Способ осуществляется следующим образом. Ребенка укладывают спиной на кушетку. Руки исследуемого находятся в положении за головой, чтобы не мешать свободному перемещению датчика по поверхности живота. Для ультразвукового исследования органов живота используют конвексный датчик с частотой 3,5-5,0 МГц. Осмотр и морфометрию правой почки и косопоперечного размера печени выполняют из подреберного доступа по правой переднеподмышечной линии при положении датчика, в котором хорошо видны правая доля печени и максимальная длина правой почки. Из данного доступа производят измерение длины и ширины, а также толщины паренхимы правой почки и определяют косопоперечный размер правой доли печени.

Для определения нормативного косопоперечного размера правой доли печени (КПП) у конкретного ребенка используют формулу:

КПП=5,0+0,5n±0,25 (см),

где КПП - искомый косопоперечный размер правой доли печени;

5,0 (см) - средняя длина почки новорожденного ребенка;

0,5 - увеличение у длины почки за 1 год;

n - возраст ребенка в годах;

0,25 (см) - поправочный коэффициент, обозначающий крайние границы нормы для косопоперечного размера печени.

После этого проводят сравнение полученного при исследовании размера и вычисленного по формуле. Если косопоперечный размер правой доли печени превышает нормативные, то диагностируют гепатомегалию.

После этого осматривают остальные отделы печени с оценкой ее эхогенности и эхоструктуры. Если выявляется увеличение органа и неоднородное повышение эхогенности паренхимы печени в сочетании с кальцинатами, то такое состояние расценивают как признак специфического хронического воспалительного процесса в паренхиме печени.

Далее проводят осмотр желчевыводящих путей и желчного пузыря, поджелудочной железы и приступают к исследованию селезенки.

Для исследования левой почки и селезенки датчик устанавливают на уровне 9-11 ребер по левой среднеподмышечной линии продольно, получают одномоментное изображение селезенки и левой почки. Производят измерение длины и ширины левой почки и селезенки, оценку состояния паренхимы органов. После этого датчик поворачивают на 90° и измеряют толщину органа.

Для определения нормативного размера длины селезенки (ДС) у конкретного ребенка используют формулу:

ДС=5,0+0,5n±0,25 (см),

где ДС - длина селезенки;

5,0 (см) - средняя длина почки новорожденного ребенка;

0,5 - увеличение у длины почки за 1 год;

n - возраст ребенка в годах;

0,25 - поправочный коэффициент, обозначающий крайние границы нормы для длины селезенки.

После этого проводят сравнение полученного размера длины селезенки и размера, вычисленного по формуле. Если определяется превышение значения нормативного показателя, то регистрируют спленомегалию.

Кроме того, при туберкулезной инфекции нарушается нормальное соотношение длины, ширины и толщины органа, преимущественно за счет увеличения ширины.

Если при исследовании определяется изолированное увеличение объема верхнего полюса селезенки - симптом «нависания» селезенки над верхним полюсом левой почки, увеличение ширины селезенки за счет сглаженности, выпуклости и полицикличности внутреннего контура, то в этом случае также диагностируют спленомегалию.

Увеличение размеров селезенки (спленомегалию) у детей, страдающих туберкулезной инфекцией, расценивают как ультразвуковые признаки воспалительного процесса в паренхиме органов при туберкулезе.

Далее выполняют сонографию печени и селезенки в В|В-режиме для оценки изменений эхогенности и эхоструктуры органов.

Если выявляется гомогенное диффузное повышение эхогенности паренхимы селезенки, локальное повышение эхогенности паренхимы вокруг гиперэхогенных стенок венозных сосудов и выявление кальцинатов в паренхиме органа, то данные состояния трактуют как признаки хронического воспалительного процесса при туберкулезной инфекции.

Далее осматривают зону ворот селезенки с целью измерения диаметра селезеночной вены и выявления увеличенных лимфатических узлов. Если определяется расширение селезеночной вены более 6,0 мм в сочетании с визуализируемыми лимфатическими узлами в области ворот селезенки, то полученные данные свидетельствуют о наличии туберкулезной инфекции.

Примеры конкретного выполнения

Пример №1

Больной А., 8 лет. Клинический диагноз: Тубинфицирование. Гиперергическая реакция. Туберкулиновые пробы: РМ2ТЕ от 19.02.2013 - 12 мм, ДСТ от 21.02.2013 - 10 мм.

Рентгенография органов грудной клетки от 19.02.2013: легочные поля без очаговых и инфильтративных изменений. Корни легких структурны, незначительно расширены, легочный рисунок обогащен в прикорневых отделах. Синусы свободны. Тень сердца без особенностей.

Ультразвуковое исследование внутренних органов от 22.02.2013: печень увеличена, косопоперечный размер правой доли печени - 96 мм, кранио-каудальный размер левой доли - 39 мм, эхогенность повышена, патологических включений и образований не выявлено.

Воротная вена не расширена - 7 мм. Общий желчный проток не расширен, 2,5 мм. Внутрипеченочные желчевыводящие протоки не дифференцируются. Желчный пузырь: не увеличен, с перетяжкой в области тела, структура полости эхооднородна, содержимое полости анэхогенное, включений не содержит, стенки не утолщены, до 2 мм.

Поджелудочная железа не увеличена: головка - 14 мм, тело - 12 мм, хвост - 18 мм; контур ровный, четкий. Эхогенность не изменена, эхоструктура однородная. Включений и участков локального изменения эхогенности не выявлено. Вирсунгов проток не расширен, 1,7 мм.

Селезенка увеличена: длина - 98 мм, ширина - 65 мм, толщина - 61 мм. Внутренний край селезенки имеет полицикличный контур. Эхогенность умеренно повышена, эхоструктура неоднородная - отмечается локальное повышение эхогенности в перивазальных отделах ветвей селезеной вены. Селезеночная вена в воротах селезенки не изменена, диаметр 6 мм.

Правая почка расположена обычно, не увеличена: длина - 88 мм, ширина 36 мм. Толщина паренхимы 14 мм. Структуры синуса не изменены. Контуры ровные, четкие. Конкрементов и объемных образований не выявлено. Левая почка расположена обычно, не увеличена: длина - 90 мм, ширина 36 мм. Толщина паренхимы 14 мм. Структуры синуса не изменены. Контуры ровные, четкие. Конкрементов и объемных образований не выявлено.

Нормативные значения косопоперечного размера правой доли печени: КПП=50+5×8±2,5=90±2,5 (мм). Нормативные значения длины селезенки: ДС=50+5×8±2,5=90±2,5 (мм).

Заключение: ультразвуковые признаки умеренной гепатоспленомегалии, умеренное повышение эхогенности селезенки и печени.

Состояние после курса специфической терапии. Туберкулиновые пробы: РМ2ТЕ от 25.05.2013 - 4 мм, ДСТ от 27.05.2013 - отрицательно.

Рентгенография органов грудной клетки от 25.05.2013: легочные поля без очаговых и инфильтративных изменений. Корни легких структурны, не расширены, легочный рисунок несколько обогащен в прикорневых отделах. Синусы свободны. Тень сердца без особенностей.

Контрольное ультразвуковое исследование внутренних органов от 05.06.2013:

печень не увеличена, косопоперечный размер правой доли печени - 91 мм, кранио-каудальный размер левой доли - 35 мм, эхогенность не изменена, патологических включений и образований не выявлено.

Воротная вена не расширена - 6,5 мм. Общий желчный проток не расширен, 2,5 мм. Внутрипеченочные желчевыводящие протоки не дифференцируются. Желчный пузырь: не увеличен, с перетяжкой в области тела, структура полости эхооднородна, содержимое полости анэхогенное, включений не содержит, стенки не утолщены - до 2 мм.

Поджелудочная железа не увеличена: головка - 15 мм, тело - 13 мм, хвост - 20 мм; контур ровный, четкий. Эхогенность не изменена, эхоструктура однородная. Включений и участков локального изменения эхогенности не выявлено. Вирсунгов проток не расширен, до 2 мм.

Селезенка увеличена: длина - 91 мм, ширина - 45 мм, толщина - 42 мм. Контур ровный, четкий. Эхогенность незначительно повышена, эхоструктура однородная. Селезеночная вена в воротах селезенки не изменена, диаметр 5,5 мм.

Правая почка расположена обычно, не увеличена: длина - 91 мм, ширина 38 мм. Толщина паренхимы до 15 мм. Структуры синуса не изменены. Контуры ровные, четкие. Конкрементов и объемных образований не выявлено. Левая почка расположена обычно, не увеличена: длина - 92 мм, ширина 39 мм. Толщина паренхимы 15 мм. Структуры синуса не изменены. Контуры ровные, четкие. Конкрементов и объемных образований не выявлено.

Заключение: положительная динамика по сравнению с данными УЗИ от 22.02.2013 г. Ультразвуковые признаки незначительного повышения эхогенности селезенки.

Пример №2

Больная М., 9 лет. Клинический диагноз: Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов бронхопульмональной группы в фазе кальцинации. Туберкулиновые пробы: РМ2ТЕ от 21.01.2013 - 14 мм, ДСТ от 25.01.2013 - 13 мм.

Рентгенография органов грудной клетки от 20.01.2013: легочные поля без очаговых и инфильтративных изменений. Корни легких структурны, незначительно расширены, легочный рисунок обогащен в прикорневых отделах. Синусы свободны. Тень сердца без особенностей.

Рентгеновская компьютерная томография органов грудной клетки от 27.01.2013 г.: кальцинаты во внутригрудных лимфатических узлах бронхопульмональной группы размерами до 8 мм.

Ультразвуковое исследование внутренних органов от 28.01.2013: печень увеличена, косопоперечный размер правой доли печени - 98 мм, кранио-каудальный размер левой доли - 41 мм, эхогенность повышена, патологических включений и образований не выявлено.

Воротная вена не расширена - 8 мм. Общий желчный проток не расширен, 2 мм. Внутрипеченочные желчевыводящие протоки не дифференцируются. Желчный пузырь: не увеличен, грушевидной формы. Структура полости эхооднородна, содержимое полости анэхогенное, включений не содержит, стенки не утолщены, до 2 мм. Поджелудочная железа не увеличена: головка - 17 мм, тело - 13 мм, хвост - 21 мм; контур ровный, четкий. Эхогенность не изменена, эхоструктура однородная. Включений и участков локального изменения эхогенности не выявлено. Вирсунгов проток не расширен, до 2 мм.

Селезенка увеличена: длина - 103 мм, ширина - 69 мм, толщина - 62 мм. Внутренний край селезенки имеет сглажен. Эхогенность умеренно повышена, эхоструктура не однородная - в области нижнего и верхнего полюсов органа отмечается наличие очаговых гиперэхогенных образований размерами 4×7 мм и 6×9 мм с эффектом акустической тени позади них. Селезеночная вена в воротах селезенки не изменена, диаметр до 5 мм.

Правая почка расположена обычно, не увеличена: длина - 94 мм, ширина 41 мм. Толщина паренхимы 16 мм. Структуры синуса не изменены. Контуры ровные, четкие. Конкрементов и объемных образований не выявлено. Левая почка расположена обычно, не увеличена: длина - 95 мм, ширина 45 мм. Толщина паренхимы 17 мм. Структуры синуса не изменены. Контуры ровные, четкие. Конкрементов и объемных образований не выявлено.

Нормативные значения косопоперечного размера правой доли печени: КПП=50+5×9±2,5=95±2,5 (мм). Нормативные значения длины селезенки: ДС=50+5×9±2,5=95±2,5 (мм).

Заключение: ультразвуковые признаки умеренной гепатоспленомегалии, умеренное повышение эхогенности селезенки. Кальцинаты в области нижнего и верхнего полюсов селезенки размерами 4×7 мм и 6×9 мм.

Туберкулиновые пробы: РМ2ТЕ от 03.06.2013 - 8 мм, ДСТ от 03.06.2013 - 4 мм.

Контрольная рентгенография органов грудной клетки от 20.05.2013: легочные поля без очаговых и инфильтративных изменений. Корни легких структурны, незначительно расширены, легочный рисунок обогащен в прикорневых отделах. Синусы свободны. Тень сердца без особенностей.

Контрольная рентгеновская компьютерная томография органов грудной клетки от 31.05.2013 г.: кальцинаты во внутригрудных лимфатических узлах бронхопульмональной группы размерами до 8 мм.

Контрольное ультразвуковое исследование внутренних органов от 05.06.2013 после курса специфической терапии:

печень не увеличена, косопоперечный размер правой доли печени - 95 мм, кранио-каудальный размер левой доли - 35 мм, эхогенность не изменена, патологических включений и образований не выявлено.

Воротная вена не расширена - 7 мм. Общий желчный проток не расширен, до 2,5 мм. Внутрипеченочные желчевыводящие протоки не дифференцируются. Желчный пузырь: не увеличен, грушевидной формы. Структура полости эхооднородна, содержимое полости анэхогенное, включений не содержит, стенки не утолщены - до 2 мм. Поджелудочная железа не увеличена: головка - 18 мм, тело - 14 мм, хвост - 21 мм; контуры ровные, четкие. Эхогенность не изменена, эхоструктура однородная. Включений и участков локального изменения эхогенности не выявлено. Вирсунгов проток не расширен, до 2 мм.

Селезенка не увеличена: длина - 95 мм, ширина - 44 мм, толщина - 41 мм. Контур ровный, четкий. Эхогенность незначительно повышена, эхоструктура не однородная - в области нижнего и верхнего полюсов органа отмечается наличие очаговых гиперэхогенных образований размерами 4×7 мм и 6×9 мм с эффектом акустической тени позади них. Селезеночная вена в воротах селезенки не изменена, диаметр до 5 мм.

Правая почка расположена обычно, не увеличена: длина - 94 мм, ширина 44 мм. Толщина паренхимы до 16 мм. Структуры синуса не изменены. Контуры ровные, четкие. Конкрементов и объемных образований не выявлено. Левая почка расположена обычно, не увеличена: длина - 95 мм, ширина 46 мм. Толщина паренхимы до 17 мм. Структуры синуса не изменены. Контуры ровные, четкие. Конкрементов и объемных образований не выявлено.

Заключение: положительная динамика по сравнению с данными УЗИ от 28.01.2013 г. Ультразвуковые признаки незначительного повышения эхогенности селезенки. Кальцинаты в области нижнего и верхнего полюсов селезенки размерами 4×7 мм и 6×9 мм.

Таким образом, приведенные примеры доказывают возможность использования способа для ультразвуковой диагностики воспалительных изменений печени и селезенки для раннего выявления наличия туберкулезного процесса у детей в возрасте до 11 лет в клинической практике врачей педиатров и фтизиатров.