Результат интеллектуальной деятельности: СПОСОБ МАСОЧНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЕГКИХ ПРИ ИНДУКЦИИ АНЕСТЕЗИИ У ДЕТЕЙ С ОБСТРУКЦИЕЙ НОСА И НОСОГЛОТКИ

Изобретение относится к области медицины, а именно к анестезиологии и реаниматологии, и может найти применение у детей с обструкцией носовых ходов, например при аденоидэктомии.

Масочная вентиляция легких, одна из распространенных манипуляций в практике анестезиологии и реаниматологии, является методом вентиляции легких и оксигенации. Масочная вентиляция при адекватной проходимости дыхательных путей способствует беспрепятственному вдоху и выдоху, создает оптимальные условия для проведения ингаляционной анестезии, преоксигенации перед интубацией трахеи, обеспечивает искусственную вентиляцию легких при реанимационных мероприятиях.

Известна масочная вентиляция, которая осуществляется с помощью правильного расположения маски и обеспечения проходимости дыхательных путей. Маска выбирается такого размера, чтобы герметично закрывать переносицу, щеки и рот. Маска держится левой рукой, при этом мизинец расположен на углу нижней челюсти, средний и безымянный пальцы держат нижнюю челюсть, а указательный и большой маску, или двумя руками, плотно для уменьшения утечки. В том случае, если появляются признаки нарушения проходимости дыхательных путей, выполняется: переразгибание шеи, выдвижение нижней челюсти, применение воздуховодов, носовых катетеров. (Практическое руководство по анестезиологии / Под ред. В.В. Лихванцева. - 2-е изд., перераб. и доп. - М. ООО «Медицинское информационное агентство», 2011. - с.178-179).

Существенными недостатками заявленного способа являются:

- при использовании воздуховода могут развиться рвота, ларингоспазм, травма зубов,

- использование носового катетера может вызвать кровотечение.

Известна масочная вентиляция, при которой проходимость верхних дыхательных путей для вентиляции легких и оксигенации осуществляется с помощью укладывания головы ребенка в нейтральное положение. В случае развития признаков обструкции дыхательных путей проверяется правильность расположения лицевой маски, под голову подкладывается небольшое полотенце в том случае, если эти меры не исправили положение, то выдвигается нижняя челюсть ребенка, возможно, требуется помощь ассистента для контроля над вентиляцией. При сохранении признаков обструкции применяют постоянное положительное давление в дыхательных путях (СРАР) с 10 см вод. ст. или выше. Отсутствие эффекта и от этого метода делает необходимым установку воздуховода через рот или нос. (Грегори Дж.А. Анестезия в педиатрии: пер. с англ. / под ред. Дж.А. Грегори. - М.: Медицина, 2003. - с.294-295).

Недостатками масочной вентиляции выполненной данным способом у больных с обструкцией носовых ходов являются:

- необходимость применения инвазивных способов обеспечения проходимости дыхательных путей, в частности орофарингеальных воздуховодов,

- при установке орофарингеального воздуховода существует вероятность повреждения зубов и травмирование неба,

- назофарингеальный воздуховод способен травмировать аденоиды и вызвать серьезное кровотечение.

Задачей изобретения является увеличение количества успешных интубаций, уменьшение травматизации неба и повреждения зубов за счет снижения частоты применения воздуховодов у пациентов с частичной, либо полной обструкцией носовых ходов.

Поставленная задача достигается способом масочной вентиляции легких при индукции анестезии у детей с обструкцией носа и носоглотки, включающим наложение лицевой маски. При развитии признаков обструкции дыхательных путей выполняют выдвижение вперед нижней челюсти, поддержку в дыхательных путях постоянного положительного давления. При развитии признаков обструкции дыхательных путей выполняют разгибание шеи, выдвигают вперед нижнюю челюсть с открыванием рта. Маску держат левой и правой рукой, при этом мизинцы располагают на углах нижней челюсти, средний и безымянный пальцы выдвигают ее вперед и приоткрывают рот, а указательные и большие пальцы плотно фиксируют лицевую маску. Если требуется выполнить манипуляции, маску удерживают левой рукой, а правой выполняют манипуляции. Выполняют два принудительных вдоха через лицевую маску. Оценивают эффективность вентиляции легких по экскурсии грудной клетки. Поддерживают давление в дыхательных путях не выше 20 mBar. При адекватной вентиляции легких внутривенно вводят миорелаксант, выполняют интубацию трахеи.

Новизна изобретения:

- При развитии признаков обструкции дыхательных путей выполняют разгибание шеи, выдвигают вперед нижнюю челюсть с открыванием рта.

- Маску держат левой и правой рукой, при этом мизинцы располагают на углах нижней челюсти, средний и безымянный пальцы выдвигают ее вперед и приоткрывают рот, а указательные и большие пальцы плотно фиксируют лицевую маску. Если требуется выполнить манипуляции, маску удерживают левой рукой, а правой выполняют манипуляции. Обеспечивается плотное и надежное прижатие маски и выполнение манипуляций.

- Выполняют два принудительных вдоха через лицевую маску, оценивают эффективность вентиляции легких по экскурсии грудной клетки. Выполнение двух принудительных вдохов через лицевую маску, с определением эффективности масочной вентиляции до введения миорелаксантов, помогает предупредить ситуацию, когда нет возможности вентилировать через лицевую маску и нет возможности интубировать трахею, так как не смотря на данные предоперационного осмотра, невозможно в 100% случаев предсказать, что у пациента не будет трудной интубации трахеи.

- Поддерживают давление в дыхательных путях не выше 20 mBar. Это предупреждает попадание части газов через пищевод в желудок, что профилактирует перераздувание желудка, уменьшает риск регургитации, аспирации, гипоксии, а также риск спонтанного разрыва желудка.

- При адекватной вентиляции легких внутривенно вводят миорелаксант, выполняют интубацию трахеи. Это позволяет улучшить условия для интубации трахеи, уменьшает вероятность травмирования структур гортани и трахеи в процессе обеспечения проходимости дыхательных путей.

Совокупность существенных признаков изобретения позволяет получить новый технический результат, заключающийся в уменьшении частоты применения воздуховодов у пациентов с частичной, либо полной обструкцией носовых ходов и связанных с этой манипуляцией травматизации неба, повреждения зубов, кровотечения, аспирации, гипоксии. Выполнение двух принудительных вдохов через лицевую маску, с определением эффективности масочной вентиляции до введения миорелаксантов помогает предупредить ситуацию, когда нет возможности интубировать и при этом нет возможности вентилировать через лицевую маску, что приведет к гиповентиляции, гипоксемии. Установленный предел давления предупреждает попадание части газов через пищевод в желудок, что профилактирует связанные с этим осложнения.

Способ осуществляют следующим образом. Подобранную по размеру маску плотно прикладывают к лицу ребенка, чтобы герметично закрывать переносицу, щеки и рот. При развитии признаков обструкции дыхательных путей выполняют разгибание шеи без переразгибания, выдвигают вперед нижнюю челюсть с открыванием рта. Маску держат левой и правой рукой, при этом мизинцы располагают на углах нижней челюсти, средний и безымянный пальцы выдвигают ее вперед и приоткрывают рот, а указательные и большие пальцы плотно фиксируют лицевую маску, если требуется выполнить манипуляции, маску удерживают левой рукой, а правой выполняют манипуляции.

Выполняют два принудительных вдоха через лицевую маску, оценивается эффективность вентиляции легких по экскурсии грудной клетки. При проведении масочной вентиляции контролируется давление в дыхательных путях, чтобы пиковое давление не превышало 20 mBar. При адекватной вентиляции легких внутривенно вводят миорелаксант, и выполняют интубацию трахеи. Если вентиляция легких через маску неадекватная, то миорелаксант не вводят и интубируют трахею на спонтанном дыхании.

Пример №1.

Шишов Степан, возраст 7 лет, вес 25 кг. Диагноз: гипертрофия аденоидов 2 степени. Операция: Эндоскопическая шейверная аденоидэктомия. Сопутствующих заболеваний нет, аллергологический анамнез спокоен. Перед операцией общее состояние по результатам обследования удовлетворительное. В ясном сознании. Риск трудной интубации по шкале Mallampati в модификации Samsoon & Young 1 степени. Дыхание самостоятельное, адекватное. Носовое дыхание в значительной степени затруднено. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД - 20 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС - 102 в мин, АД - 110/65 мм рт.ст.

Планируется комбинированный эндотрахеальный наркоз. Риск по ASA I степени. Выполнена катетеризация периферической вены левого предплечья.

Премедикация: атропин 0,1% - 0,25/натрия хлорид 0,9% - 2,5 в/в, димедрол 1% - 0,5/натрия хлорид 0,9% - 2,5 в/в, фентанил 0,005% - 2,0/натрия хлорид 0,9% - 10 в/в.

Преоксигенация через лицевую маску №2 в течение 2 минут.

Индукция наркоз: пропофол 1% - 6 мл в/в.

Выполнили разгибание шеи (без переразгибания), выдвижение нижней челюсти, и открывание рта. Анестезиологическую маску №2, подобранную по размеру, держали левой и правой рукой. При этом мизинцы располагались на углах нижней челюсти, средний и безымянные пальцы были выдвинуты вперед и приоткрывали рот, а указательные и большие плотно фиксировали лицевую маску. Выполнили 2 принудительных вдоха через лицевую маску. Экскурсия грудной клетки была адекватная. При проведении масочной вентиляции контролировали давление в дыхательных путях, пиковое давление 13 mBar. Миоплегия: тракриум 10 мг в/в. В течение минуты осуществляли масочную вентиляцию легких, и затем выполнили оротрахеальную интубация эндотрахеальной трубкой №5,0 с манжетой с 1-й попытки, визуализация гортани по шкале Cormack R.S. и Lehane J. 1 ст. Проводили искусственную вентиляцию легких аппаратом Datex Ohmeda Aspire в режиме VC Vt - 250 мл, Rate - 24 в мин, Р insp - 16 mBar. Поддержание анестезии: O₂ - 1 л/мин, N₂O - 2 л/мин, пропофол 1% 6 мл/час в/в через перфузор, фентанил 0,05% - 1,0 в/в. Операция длилась 20 минут.

Как видно из таблицы 1, показатели газообмена во время наркоза находятся в пределах нормы, что подтверждает вентиляцию легких. Во время наркоза не отмечалось тахикардии и артериальной гипертонии, что свидетельствует в пользу адекватной аналгезии.

Как видно из таблицы 2, во время наркоза не отмечалось повышения уровня кортизола и глюкозы в венозной крови, что также свидетельствует в пользу адекватной аналгезии.

С помощью лицевой маски обеспечивался адекватный газообмен в легких во время индукции вплоть до интубации трахеи. Во время масочной вентиляции и наркоза осложнений не было. Не было эпизодов гипоксии, повреждений зубов, ротоглотки, твердого неба, регургитации и аспирации. После операции ребенок экстубирован, в сознании, с адекватным самостоятельным дыханием и стабильной гемодинамикой ребенок переведен в детское ЛОР-отделение.

Пример №2.

Авдеева Кристина, возраст 15 лет, вес 48 кг. Диагноз: Искривление перегородки носа. Сопутствующий диагноз: Поликистоз почек. Операция: Подслизистая резекция перегородки носа. Аллергологический анамнез спокоен. Перед операцией общее состояние по результатам обследования удовлетворительное. В ясном сознании. Риск трудной интубации по шкале Mallampati в модификации Samsoon & Young 1 степени. Дыхание самостоятельное, адекватное. Носовое дыхание в значительной степени затруднено. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД - 18 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС - 80 в мин, АД - 123/84 мм рт.ст. Отеков нет. Мочеиспускание самостоятельное. Диурез адекватен гидратации. Функция почек не нарушена.

Планируется тотальная ингаляционная анестезия севораном с закисью азота. Риск по ASA II степени. Выполнена катетеризация периферической вены левого предплечья.

Премедикация: метоклопрамид 0,5% - 1,5 мл в/в, этамзилат натрия 12,5% - 4,0 мл в/в, фентанил 0,005% - 1,0 в/в. Индукция в наркоз: Севоран 8 об.%, O₂ - 3 л/мин, N₂O - 3 л/мин.

Выполнили: разгибание шеи без переразгибания, выдвижение нижней челюсти, открывание рта. Маску держали левой и правой рукой. Выполнили 2 принудительных вдоха через лицевую маску. Экскурсия грудной клетки была адекватная. При проведении масочной вентиляции контролируется давление в дыхательных путях, пиковое давление 15 mBar. Миоплегия: тракриум 20 мг в/в. В течение минуты осуществляли масочную вентиляцию легких, на прямой ларингоскопии визуализация гортани по шкале Cormack R.S. и Lehane J. 3 ст., выполнили интубацию трахеи эндотрахеальной трубкой 7,0, со второй попытки, с использованием BARP приема. Между 1-й и 2-й попытками проводили масочную вентиляцию легких в течение минуты. В дальнейшем искусственная вентиляция легких проводилась аппаратом Drager Fabius в режиме VC Vt - 450 мл, Rate - 12 в мин., Pinsp - 14 mBar. Поддержание анестезии: O₂ - 0,5 л/мин, N₂O - 0,5 л/мин, севоран 2 об.%. Длительность операции - 35 мин.

Как видно из таблицы 3, показатели газообмена во время наркоза находятся в пределах нормы, что подтверждает вентиляцию легких. Во время наркоза не отмечалось тахикардии и артериальной гипертонии, что свидетельствует в пользу адекватной аналгезии.

Как видно из таблицы 4, во время наркоза повышение уровня кортизола и глюкозы в венозной крови было в пределах нормы, что также свидетельствует в пользу адекватной аналгезии.

С помощью лицевой маски при индукции анестезии обеспечивали адекватный газообмен легких вплоть до интубации трахеи. Во время масочной вентиляции и наркоза осложнений не было. Не было эпизодов гипоксии, повреждений зубов, ротоглотки, твердого неба, регургитации и аспирации. После операции выполнена экстубация трахеи, ребенок в сознании, с адекватным самостоятельным дыханием и стабильной гемодинамикой переведен в детское ЛОР-отделение.

Таким образом, предложенный способ позволяет обеспечить адекватную масочную вентиляцию легких и оксигенацию у пациентов с частичной, либо полной обструкцией носовых ходов без применения воздуховодов, и тем самым избежать риска травматизации аденоидов назофарингеальным воздуховодом и миндалин орофарингеальным воздуховодом и связанного с этим кровотечения, аспирации, асфиксии. Два принудительных вдоха выполненные до введения миорелаксанта позволяют прогнозировать и предупредить развитие ситуации «не могу заинтубировать, не могу вентилировать». Контроль за давлением в дыхательных путях при масочной вентиляции и не допущение того, чтобы пиковое давление превышало 20 mBar, позволяет уменьшить риск аэрофагии, перераздувания желудка, регургитации желудочного содержимого и аспирации.