Результат интеллектуальной деятельности: СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ ГЕСТАЦИОННОГО САХАРНОГО ДИАБЕТА

Изобретение относится к медицине, в частности к эндокринологии и диабетологии, и касается способа диагностики гестационного сахарного диабета.

В настоящее время распространенность гестационного сахарного диабета во всем мире неуклонно растет. Распространенность в общей популяции разных стран варьирует от 1% до 14%, составляя в среднем 7% (В.И. Краснопольский, В.А. Петрухин, Ф.Ф. Бурумкулова. Гестационный сахарный диабет - новый взгляд на старую проблему // Акушерство и гинекология, 2010, №2, с.3-6).

Как известно, физиологически протекающая беременность вызывает нарушения действия инсулина с развитием инсулинорезистентности за счет диабетогенного влияния плацентарных гормонов и прогестерона, особенно во втором и третьем триместре беременности. У женщин с избыточной массой тела риск развития гестационного сахарного диабета увеличивается в 2-6,5 раза, при ожирении эти показатели еще выше. На женщин с ожирением приходится 1/3 всех случаев гестационного сахарного диабета. Гестационный сахарный диабет в свою очередь увеличивает риск возникновения сахарного диабета 2 типа, который, согласно имеющимся данным, развивается у 35% женщин через 15 лет после родов.

Кроме того, наличие сахарного диабета у беременной представляет существенный риск для плода. Чаще всего этот риск связан с высокой перинатальной смертностью, врожденными аномалиями развития, а также с развитием осложнений в неонатальном периоде. Врожденные аномалии развития занимают первое место среди всех причин перинатальной смертности. Дети, рожденные от матерей с сахарным диабетом, имеют риск врожденных пороков развития около 6-12% (О.Р. Григорян, Е.В. Шереметьева, Е.Н. Андреева Сахарный диабет и беременность: научно-практическое руководство / под ред. И.И. Дедова /. - М.: Издательский дом Видар-М, 2011, с.9).

Известен способ диагностики гестационного сахарного диабета путем оценки толерантности к глюкозе с помощью пероральной сахарной нагрузки или перорального глюкозо-толерантного теста (ПГТТ), позволяющий выявить нарушения углеводного обмена там, где предыдущим способом оценки глюкозы крови натощак они не выявляются (И.И. Дедов, В.И. Краснопольский, Г.Т. Сухих Российский национальный консенсус «Гестационный сахарный диабет: диагностика, лечение, послеродовое наблюдение» // Сахарный диабет, 2012, №4, с.4-10).

Тест выполняется на фоне обычного питания (не менее 150 г углеводов в день) как минимум в течение 3 дней, предшествующих исследованию. Тест проводится утром натощак после 8-14-часового ночного голодания. Последний прием пищи должен обязательно содержать 30-50 г углеводов. Пить воду не запрещается. В процессе проведения теста пациентка должна сидеть. Курение до завершения теста запрещается. Лекарственные средства, влияющие на уровень глюкозы крови (поливитамины и препараты железа, содержащие углеводы, глюкокортикоиды, β-адреноблокаторы, β-адреномиметики), по возможности следует принимать после окончания теста.

ПГТТ не проводится:

- при раннем токсикозе беременных (рвота, тошнота);

- при необходимости соблюдения строгого постельного режима (тест не проводится до момента расширения двигательного режима);

- на фоне острого воспалительного или инфекционного заболевания;

- при обострении хронического панкреатита или наличии демпинг-синдрома (синдром резецированного желудка).

Определение глюкозы венозной плазмы выполняется только в лаборатории на биохимических анализаторах либо на анализаторах глюкозы.

Забор крови производится в холодную пробирку (лучше вакуумную), содержащую консерванты: фторид натрия (6 мг на 1 мл цельной крови) как ингибитор энолазы для предотвращения спонтанного гликолиза, а также этилендиаминтетрауксусную кислоту или цитрат натрия как антикоагулянты. Пробирка помещается в воду со льдом. Затем немедленно (не позднее ближайших 30 минут) кровь центрифугируется для разделения плазмы и форменных элементов. Плазма переносится в другую пластиковую пробирку. В этой биологической жидкости и производится определение уровня глюкозы - Табл.1.

Недостатком данного способа диагностики гестационного сахарного диабета является то, что он не используется у беременных женщин с высокими факторами риска до 24 недель беременности.

Задача изобретения заключается в повышении эффективности диагностики гестационного сахарного диабета у беременных женщин с высокими факторами риска диабета в сроках до 24 недель беременности.

Поставленная задача достигается способом диагностики гестационного сахарного диабета, включающим проведение исследования крови утром натощак с определением содержания глюкозы венозной плазмы. При уровне глюкозы венозной плазмы натощак менее 5,1 моль/л, выявлении факторов риска диабета в сроках до 24 недель беременности: ожирение, с исходной, до беременности, избыточной массой тела (ИМТ) более или равной 30 кг/м², или сахарном диабете 2 типа у ближайших родственников, или нарушении углеводного обмена в анамнезе, или глюкозории, дополнительно проводят определение глюкозы капиллярной крови. Определение проводят с помощью аппарата Medtronic MiniMed CGMS System Gold путем непрерывного мониторирования в течение 3 суток. Для этого в латеральные отделы брюшной стенки подкожно вводят сенсор, который соединен с монитором. Проводят его калибровку, для чего беременная женщина самостоятельно проводит измерения уровня глюкозы капиллярной крови с помощью глюкометра натощак и через один час после еды не менее 4 раз в сутки и заносит данные в монитор. Беременная женщина ведет дневник с указанием гликемии и питания. Легкоусвояемые углеводы не ограничиваются. Через трое суток извлекают сенсор и передают данные на персональный компьютер. Пересчитывают показатели концентрации глюкозы капиллярной крови в величину, эквивалентную ее концентрации в венозной плазме, путем умножения значения первой на коэффициент 1,11. При фиксировании одного или более показателей уровня глюкозы венозной плазмы натощак более или равном 5,1 ммоль/л, но менее 7,0 ммоль/л, через один час после еды показателя уровня глюкозы венозной плазмы более или равным 10 ммоль/л, через 2 часа после еды показателя уровня глюкозы венозной плазмы более или равным 8,5 ммоль/л диагностируют гестационный сахарный диабет.

Новизна изобретения:

- При уровне глюкозы венозной плазмы натощак менее 5,1 ммоль/л выявление факторов риска диабета в сроках до 24 недель беременности. К факторам высокого риска развития гестационного сахарного диабета у беременных женщин относятся:

- ожирение (исходный, до беременности, ИМТ ≥ :30,0 кг/м²);

- сахарный диабет 2 типа у ближайших родственников;

- любые нарушения углеводного обмена (гестационный сахарный диабет в предыдущую беременность, нарушенная толерантность к глюкозе, нарушенная гликемия натощак) в анамнезе;

- глюкозурия.

- Дополнительно проводят определение глюкозы капиллярной крови. Определение проводят с помощью аппарата Medtronic MiniMed CGMS System Gold путем непрерывного мониторирования в течение 3 суток. Для этого в латеральные отделы брюшной стенки подкожно вводят сенсор, который соединен с монитором. Проводят его калибровку, для чего беременная женщина самостоятельно проводит измерения уровня глюкозы капиллярной крови с помощью глюкометра натощак и через один час после еды не менее 4 раз в сутки и заносит данные в монитор. Беременная женщина ведет дневник с указанием гликемии и питания. Легкоусвояемые углеводы не ограничиваются. Через трое суток извлекают сенсор и передают данные на персональный компьютер.

- Пересчитывают показатели концентрации глюкозы капиллярной крови в величину, эквивалентную ее концентрации в венозной плазме, путем умножения значения первой на коэффициент 1,11. Преобразовывают концентрацию глюкозы капиллярной крови в величину, эквивалентную ее концентрации в венозной плазме, путем умножения значения первой на коэффициент 1,11, соответствующий соотношению концентраций воды в этих двух типах образцов.

- При фиксировании одного или более показателей уровня глюкозы венозной плазмы натощак более или равном 5,1 ммоль/л, но менее 7,0 ммоль/л, через один час после еды показателя уровня глюкозы венозной плазмы более или равным 10 ммоль/л, через 2 часа после еды показателя уровня глюкозы венозной плазмы более или равным 8,5 ммоль/л диагностируют гестационный сахарный диабет.

Совокупность существенных признаков позволяет получить новый технический результат, с помощью аппарата Medtronic MiniMed CGMS System Gold диагностировать заболевания у беременных женщин с высокими факторами риска диабета в сроках беременности до 24 недель и при уровне глюкозы венозной плазмы натощак менее 5,1 ммоль/л.

Способ позволяет своевременно назначить необходимое лечение (диетотерапия, инсулинотерапия).

Аппарат Medtronic MiniMed CGMS System Gold (США) предназначен для непрерывного мониторирования гликемии в интерстициальной жидкости в диапазоне 2,2-22 ммоль/л (40-400 мг/дл).

В состав аппарата Medtronic MiniMed CGMS System Gold входят: монитор, кабель, сенсор и тестовый разъем.

Принцип действия сенсора аппарата Medtronic MiniMed CGMS System Gold основан на электрохимической реакции с глюкозой, содержащейся в интерстициальной жидкости пациента. Фермент глюкозо-оксидаза используется для трансформации глюкозы на поверхности сенсора в электронные сигналы. Сенсор посылает непрерывно эти сигналы по кабелю на монитор. Монитор обновляет данные каждые 10 секунд и записывает средний сигнал каждые 5 минут, создавая 288 записей сенсора каждые 24 часа. После использования аппарата Medtronic MiniMed CGMS System Gold все сохраненные данные передаются для анализа и интерпретации на персональный компьютер (ПК) с помощью Medtronic MiniMed Corn-Station (MMT - 7301).

Во время передачи данных сохраненные электрические сигналы преобразуются в показатели концентрации глюкозы, которые отображаются в виде графиков и таблиц.

Изобретение иллюстрируется Фиг.1 - 3.

На Фиг.1 представлен график изменения содержания глюкозы в течение 3 суток.

На Фиг.2 представлен график изменения содержания глюкозы по суткам.

На Фиг.3 изображена фотография аппарата Medtronic MiniMed CGMS System Gold.

Способ диагностики гестационного сахарного диабета у беременных женщин осуществляется следующим образом. В сроках до 24 недель беременности проводят исследование крови утром натощак с определением содержания глюкозы венозной плазмы. При уровне глюкозы венозной плазмы натощак менее 5,1 ммоль/л из анамнеза выявляют факторы риска диабета: ожирение с исходной, до беременности, избыточной массой тела более или равной 30 кг/м², или сахарном диабете 2 типа у ближайших родственников, или нарушении углеводного обмена в анамнезе, или глюкозории. При наличии хотя бы одного из факторов риска назначают и проводят дополнительное исследование глюкозы капиллярной крови с помощью аппарата Medtronic MiniMed CGMS System Gold (Фиг.3). Сенсор вводится автоматически подкожно в латеральные отделы брюшной стенки в стерильных условиях. Сенсор соединяется с кабелем и закрепляется на передней брюшной стенке с помощью стерильного прозрачного лейкопластыря. Сенсор устанавливается беременным женщинам на трое суток. Монитор закрепляется в удобном для беременной женщины месте, например на поясе. Для правильного преобразования электронных сигналов, полученных от сенсора в значения уровня глюкозы, необходима калибровка. Для этого беременная женщина самостоятельно вводит показания уровня глюкозы в монитор не менее 4 раз в сутки. Замер глюкозы капиллярной крови производится с помощью глюкометра: утром натощак, затем через один час после еды. Легкоусвояемые углеводы не ограничиваются. Через трое суток извлекается сенсор, происходит считывание информации с монитора на ПК. Полученные данные выводятся в виде графиков на Фиг.1, Фиг.2 и таблиц.

Так как полученные данные регистрируются в виде концентрации глюкозы капиллярной крови, то для правильной диагностики гестационного сахарного диабета производится перерасчет в глюкозу венозной плазмы крови.

Международная Федерация Клинической Химии (IFCC) разработала рекомендации по представлению результатов определения уровня глюкозы в крови (D'Orazio P., Burnett R.W., Fogh-Andersen N. et al. // Clinical Chemistry, 2005, V. 51, p. 1573-1576). В данном документе предложено преобразовывать концентрацию глюкозы в цельной крови в величину, эквивалентную ее концентрации в плазме, путем умножения значения первой на коэффициент 1,11, соответствующий соотношению концентраций воды в этих двух типах образцов.

Соответственно полученные данные у беременных женщин преобразовывались данным путем.

При фиксировании одного или более показателей уровня глюкозы венозной плазмы натощак более или равном 5,1 ммоль/л, но менее 7,0 ммоль/л, через один час после еды показателя уровня глюкозы венозной плазмы более или равным 10 ммоль/л, через 2 часа после еды показателя уровня глюкозы венозной плазмы более или равным 8,5 ммоль/л диагностируют гестационный сахарный диабет.

При выявлении гестационного сахарного диабета назначают на 1-2 недели диетотерапию с полным исключением легкоусвояемых углеводов и ограничением жиров с равномерным распределением суточного объема пищи на 4-6 приемов; дозированные аэробные физические нагрузки в виде ходьбы не менее 150 минут в неделю, плавание в бассейне.

Показания к инсулинотерапии при гестационном сахарном диабете:

- невозможность достижения целевых уровней гликемии (два и более нецелевых значений гликемии) в течение 1-2 недель самоконтроля. Целевые показатели самоконтроля при гестационном сахарном диабете: натощак <5,1 ммоль/л, перед едой <5,1 ммоль/л, перед сном <5,1 ммоль/л, в 03.00 <5,1 ммоль/л, через 1 час после еды <7,0 ммоль/л (результат, калиброванный по плазме крови);

- наличие признаков диабетической фетопатии плода по данным экспертного УЗИ, которая является косвенным свидетельством хронической гипергликемии (крупный плод - размеры диаметра живота ≥75 перцентиля; гепато-спленомегалия; кардиомегалия/кардиопатия; двуконтурность головки плода; отек и утолщение подкожно-жирового слоя; утолщение шейной складки).

Пример

Больная И., 33 года. В плановом порядке осмотрена эндокринологом в женской консультации №1 МБЛПУ ГКБ №2. Из анамнеза известно, что беременность вторая. Первая беременность закончилась самостоятельными родами в срок рождением ребенка весом более 4 кг. Ранее нарушений углеводного обмена не выявлено. Наследственность по сахарному диабету не отягощена. При осмотре ожирение I ст., до беременности индекс массы тела (ИМТ) -31 кг/м², стрий нет, АД 120/80 мм.рт.ст. Щитовидная железа не увеличена, безболезненна, узлов нет. Клинически эутиреоз. По данным лабораторного обследования глюкоза венозной плазмы натощак 4,8 ммоль/л. Диагноз: Беременность 16 недель. Ожирение I ст. Выявлены факторы риска гестационного сахарного диабета.

Беременной на трое суток был установлен аппарат Medtronic MiniMed CGMS System Gold. При этом беременная женщина самостоятельно измеряла глюкозу крови с помощью глюкометра и заносила данные в монитор. Измерения проводились натощак утром и через час после еды 4 раза в сутки. Помимо внесения данных в монитор, велся дневник с указанием гликемии и питания. Легкоусвояемые углеводы не ограничивались. По истечении срока исследования сенсор извлечен. Данные считаны с помощью Medtronic MiniMed Corn-Station (MMT - 7301) и переданы на ПК. Полученные результаты выведены в виде графиков на Фиг.1, Фиг.2 и таблицы 2. Местных изменений на коже в области введения сенсора не выявлено.

Как видно из сводной таблицы 2, на второй день исследования зафиксирован максимальный уровень глюкозы капиллярной крови -9,9 ммоль/л, что в перерасчете на уровень глюкозы в плазме соответствует - 10,9 ммоль/л. Анализируя дневник пациентки, было установлено, что максимальная гликемия зарегистрирована через час после обеда, с преобладанием углеводсодержащей пищи. В связи с этим диагностирован гестационный сахарный диабет. Рекомендована диетотерапия с полным исключением легкоусвояемых углеводов и ограничением жиров с равномерным распределением суточного объема пищи на 4-6 приемов. Также рекомендован самоконтроль гликемии с помощью глюкометра и осмотр эндокринолога через 2 недели. Инсулинотерапия данной пациентке на момент диагностики гестационного сахарного диабета не показана.

Таким образом, предлагаемый способ диагностики гестационного сахарного диабета с помощью аппарата Medtronic MiniMed CGMS System Gold у беременных женщин с высокими факторами риска диабета в сроках до 24 недель беременности способствует ранней диагностике заболевания, своевременному назначению необходимого лечения (диетотерапия, инсулинотерапия). Снижается риск для плода, а также риск развития осложнений в неонатальном периоде. В последующем женщины, перенесшие гестационный сахарный диабет, попадают в группу риска по сахарному диабету 2 типа. При наличии избыточного веса или ожирения рекомендуется гипокалорийное питание, увеличение физической нагрузки.