Результат интеллектуальной деятельности: СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ НЕХОДЖКИНСКИМИ ЛИМФОМАМИ С ПОРАЖЕНИЕМ КОСТНОГО МОЗГА

Изобретение относится к медицине, а именно к онкогематологии, и может быть использовано при гематологическом скрининге у больных злокачественными лимфомами для оценки эффективности лечения и прогнозирования течения опухолевого процесса.

Известен способ определения эффективности противоопухолевой терапии (патент RU 2021620 С1, опубл. 15.10.1994 г.), заключающийся в определении в лимфоцитах периферической крови больных раком шейки матки коэффициента отношения активности супероксиддисмутазы к суммарной пероксидазной активности. При снижении коэффициента в сравнении с исходным значением констатируют эффект лечения. Увеличение коэффициента свидетельствует об отсутствии эффекта.

Однако применение известного способа ограничивает и затрудняет длительность и трудоемкость проведения исследования, связанные как с методом выделения суспензии лимфоцитов на градиенте плотности фиколл-верографин, так и с методами исследования СОД и СПА. По этой же причине он не может быть использован для коррекции применяемой специфической терапии. Кроме того, применение указанного метода требует большого количества оборудования, реактивов, что требует значительных материальных затрат.

В качестве прототипа выбран «Способ оценки эффективности лечения злокачественных лимфом» (RU 20021 11925/15), заключающийся в том, что в сыворотке крови и моче больных злокачественными лимфомами определяют концентрацию суммарных глюкозаминогликанов и их фракций и при концентрации суммарных глюкозаминогликанов более 50 мкмоль/л в сыворотке крови и более 30 мкмоль/л в суточном количестве мочи, а также доли гепаринсульфатов менее 17% в сыворотке крови и менее 30% в моче эффективность лечения оценивают как низкую.

Методика исследования уровня глюкозаминогликанов в сыворотке крови, используемая в анализируемом «Способе», технически сложный, продолжительный по времени, многоэтапный процесс, требующий высокой квалификации исследователя и специального оборудования.

Вместе с тем концентрация глюкозаминогликанов в крови и моче отражает интенсивность обмена веществ в соединительной ткани, в связи с чем увеличение их содержания более характерно для воспалительно-деструктивных заболеваний соединительной ткани, патологии суставов и почек, т.е. процессов, протекающих с дегенерацией тканевых протеогликанов, но не отражает механизмов опухолевой прогрессии.

Известен способ прогнозирования варианта течения неходжкинских лимфом (патент RU 2082976 С1, опубл. 27.06.1997) путем определения в периферической крови больного процентного содержания лимфоидных клеток с повышенным уровнем активности нуклеолярного аппарата и находящихся в стадии S/G2 клеточного цикла, отличающийся тем, что стандартные мазки крови окрашивают бензо[а]пиреном по известной методике и с помощью люминесцентного микроскопа определяют наличие клеток с флуоресцирующими ядрышками, при отсутствии которых прогнозируют первый вариант течения неходжкинских лимфом (НХЛ) (безрецидивный), а при их обнаружении проводят второй этап исследования, при котором другой мазок крови больного окрашивают по Фельгену и определяют долю клеток в стадиях S/G2 клеточного цикла, причем при отрицательном значении теста прогнозируют второй вариант (рецидивирующее медленно прогрессирующее течение), при положительном - третий вариант (быстропрогрессирующее течение).

Недостатком данного способа является сложность реализации в связи с использованием метода люминесцентной микроскопии, субъективизм при оценке флюоресцирующих клеток, продолжительность исследования, состоящего из двух этапов. Не проведен анализ изменения активности нуклеолярного аппарата лимфоцитов в зависимости от эффективности лечения.

Таким образом, представленные способы прогнозирования, хотя и достаточно эффективны, но разработаны для больных при других методах лечения.

Целью изобретения является прогноз эффективности лечения и течения заболевания у больных неходжкинскими лимфомами с поражением костного мозга.

Поставленная цель достигается тем, что у больных до начала и в динамике химиотерапии определяют в крови объем лимфоцитов - VLy, проводимость лимфоцитов в токе высокой частоты - CLy, отношение среднего объема лимфоцитов к их электрической проводимости - VLy/CLy, и при снижении значений индекса VLy/CLy уже после первого и второго курсов химиотерапии прогнозируют выраженную регрессию опухолевого процесса и благоприятный прогноз, а при отсутствии изменений индекса VLy/CLy или его увеличении в сравнении с фоновым уровнем в ответ на проводимую специфическую терапию прогнозируют отсутствие или низкую эффективность лечения и плохой прогноз течения заболевания.

Изобретение «Способ прогнозирования эффективности лечения больных неходжкинскими лимфомами с поражением костного мозга» является новым, так как оно неизвестно из уровня медицины в области гематологических исследований в онкогематологии в качестве прогностического критерия.

Новизна изобретения заключается в том, что в периферической крови больных определяют коэффициент отношения VLy/CLy и при отсутствии изменений значений коэффициента или его повышении (в отличие от фоновых) прогнозируют отсутствие или низкую эффективность лечения и неблагоприятный прогноз, а при снижении значения индекса VLy/СLу до уровня у здоровых прогнозируют выраженную регрессию процесса и благоприятный прогноз течения заболевания.

Используемый подход к поиску ранних критериев эффективности лечения определяется тем, что последние достижения в лечении гемобластозов и, в частности, НХЛ связаны с использованием интенсивной полихимиотерапии. Однако повышение эффективности терапии за счет ее интенсификации приводит к усилению токсичности проводимого лечения.

Известны побочные влияния противоопухолевых препаратов на многие органы и системы, приводящие к усилению иммунодепрессии, развитию анемического синдрома и других осложнений (Воробьев А.И. Руководство по гематологии. М.: Медицина. - 2003. - Т. 2; Поспелова Т.И., Лямкина А.С., Ковынев И.Б., Лосева М.И., Дьячкова Н.Ю. Клиническое значение и патогенез анемического синдрома у больных неходжкинскими лимфомами / Клиническая лабораторная диагностика. - «Медицина». - 2010. - №1. - Стр. 10-14).

Вместе с тем в патогенезе НХЛ большая роль отводится иммунокомпетентным клеткам. Принимая во внимание, что основным объектом современных программ лечения являются лимфоциты, мы сочли, что компьютерный анализ структурно-функциональных характеристик лимфоцитов позволит получить полезную как в теоретическом, так и в практическом плане информацию об ответе больных НХЛ на лечение.

Полагаем, что для оценки активации или деградации лимфоцитов при НХЛ недостаточно применение только цитологических критериев при анализе эффективности тех или иных методов химиотерапии.

В этой связи, на наш взгляд, общая картина гематологических нарушений, выявленных при обследовании больных НХЛ, может быть существенно дополнена результатами исследования VCS-параметров лимфоцитов, отражающих структурно-функциональное состояние клеток, что может быть полезным в оценке эффекторных механизмов иммунитета, тем более что в доступной нам литературе информации об аналогичных исследованиях нет.

Параметрами, в большей степени ассоциируемыми с течением и исходом заболевания у больных НХЛ, считаем объем лимфоцитов (VLy) и их электропроводимость (CLy), так как отмечено их достоверное изменение в процессе лечения.

Изобретение является промышленно применимым, так как может быть использовано в здравоохранении, медицинских учреждениях, занимающихся лечением онкогематологических больных, НИИ онкологии и онкодиспансерах, поскольку оно легко в исполнении и не требует отдельных материальных затрат.

Изобретение «Способ прогнозирования эффективности лечения больных неходжкинскими лимфомами с поражением костного мозга» выполняется следующим образом.

Больным НХЛ с поражением костного мозга (40 человек) до начала и в динамике химиотерапии проводили исследование стандартных показателей периферической крови: количественную оценку объема - V (Volume) и электропроводности - C (Conductivity) лимфоцитов с использованием VCS-технологии на автоматическом гематологическом анализаторе LH500 BeckmanCoulter (США). Затем вычисляли отношение объема к показателю проводимости - VLy/CLy (коэффициент). Результаты исследования отношения объема лимфоцитов к показателю их проводимости у больных НХЛ с поражением костного мозга представлены в таблице 1.

Предлагаемый коэффициент (VLy/CLy) позволяет судить об эффективности проводимой терапии. Из таблицы видно, что после проведения химиотерапии для больных с высокой эффективностью лечения - при 100%-ной регрессии процесса характерно снижение значений индекса до уровня у здоровых (в отличие от фонового уровня анализируемого коэффициента), в то время как у больных с низкой эффективностью специфического лечения - стабилизацией процесса после проведенной химиотерапии наблюдается отсутствие нормализации значений коэффициента VLy/CLy. Больные с частичной регрессией процесса занимают промежуточное положение по значению отношения объема лимфоцитов к их проводимости (VLy/CLy).

Примеры конкретного применения «Способа прогнозирования эффективности лечения больных неходжкинскими лимфомами с поражением костного мозга».

Пример 1. Пациент Я., 34 лет (амб.к. №1913/а) обратился в РНИОИ 02.02.2011 г. с жалобами на боли в горле при глотании, кровотечение из ротовой полости. Из анамнеза: данные жалобы появились в течение месяца, к специалистам не обращался. При осмотре: опухолевый инфильтрат с изъязвлением, с выраженным некротическим компонентом, зловонием, тотально поражает мягкое небо (экзофитный компонент опухоли спускается от uvula почти до корня языка), небные дужки с обеих сторон; опухоль кровоточит при прикосновении, периферические лимфоузлы не увеличены. Проведено комплексное обследование: биопсия левой небной миндалины 4.02.20011 г., гистологический анализ №6280-282/11 «неходжкинская лимфома». Иммуногистохимическое исследование: диффузная В-крупноклеточная лимфома, центробластный вариант, герминогенного происхождения, индекс пролиферативной активности Ki-67 позитивен в 80% опухолевых клеток; в миелограмме (22.03.2011 г.) - лимфоцитарное поражение костного мозга (лф-70%). По данным дополнительных методов исследования поражения других органов и систем не выявлено. Больному установлен диагноз: неходжкинская лимфома (диффузная В-крупноклеточная) с поражением ротоглотки, костного мозга, St.IVA, кл.гр.2. До начала лечения больному был определен объем лимфоцитов - Vly, который составил 95fl, а также показатель проводимости - CLy, составивший 116. Соответственно отношение VLy/CLy составило 0,82.

С 22.03.2011 г. начато лечение - первый курс полихимиотерапии в режиме CHOP.

На 22-й день - второй курс ПХТ. Объективно: общее состояние улучшилось, при осмотре ротовой полости отмечена регрессия опухолевого субстрата на 70%. Перед 2-м и 3-м курсами коэффициент VLy/CLy был равен 0,78 (при значениях Vly - 92fl, CLy - 117) и 0,74 (Vly -85 fl, CLy - 115) соответственно.

На четвертый курс повторили эксфузию КМВ и введение химиопрепаратов в аналогичных дозах. Биохимические показатели крови, общий анализ крови в пределах нормы. VLy/CLy составил 0,73 (Vly -82fl, CLy - 112).

Непосредственный результат оценивали после проведения 4 курса химиотерапии. Отмечена 100% регрессия опухоли: в ротоглотке опухолевый субстрат не определяется; по данным СРКТ головного мозга патологических объемных образований в ротоглотке не выявлено, в миелограмме - опухолевой инфильтрации нет. Значения индекса VLy/CLy оставались на уровне нормы (доноров) и составили 0,74 (Vly - 83 fl, CLy - 112). Всего больному проведено 6 курсов ПХТ в режиме CHOP, наблюдается в течение 20 месяцев, рецидива не отмечено.

Пример 2. Пациентка X. 1968 г.р. амб.к.№4034/а, обратилась в РНИОИ в марте 2011 г. с жалобами на боли в левом подреберье, общую слабость. При осмотре: кожные покровы бледные без геморрагии, периферические лимфоузлы не увеличены, при пальпации - левый фланк живота занят больших размеров селезенкой. Комплексно обследована: выполнено иммунофенотипирование клеток периферической крови - лейкемизация зрелоклеточной В-клеточной лимфомы (лимфома маргинальной зоны селезенки); в миелограмме (от 15.03.2011 г.) - лимфоцитарное поражение костного мозга (лимфоциты составляют 41%). По данным УЗИ органов брюшной полости (9.03.2011 г.) выраженная спленомегалия (25,0×10,0 см), без очаговых изменений. Больной установлен диагноз: неходжкинская лимфома (маргинальной зоны селезенки) с поражением костного мозга, селезенки, St.IVA, кл.гр.2. Образцы периферической крови исследовали до лечения и в динамике (перед началом каждого последующего курса). До лечения в общем анализе крови тромфоцитопения (73×10⁹/л), лимфоцитоз 74%. Исходное значение отношения VLy/CLy составило 0,80 (Vly - 94fl, CLy - 117).

С 17.03.2011 г. проведена полихимиотерапия в режиме CHOP с применением аутомиелохимиотерапии. Непосредственный результат оценивали после проведения 4 курса химиотерапии: в общем анализе крови тромбоцитопения легкой степени (100x10%), содержание лимфоцитов - 18%; в миелограмме - опухолевой инфильтрации нет, по данным УЗИ органов брюшной полости (от 14.06.2011 г.) - уменьшение размеров селезенки (13×9×19 см), что расценивалось как 80% регрессия. Всего пациентке проведено 6 курсов полихимиотерапии в режиме CHOP, далее лучевая терапия на область селезенки. Находится в ремиссии 14 месяцев. Гематологические исследования, проведенные на этапах лечения, выявили стойкую тенденцию к снижению значений индекса VLy/CLy уже перед 2-м и 3-м курсами вплоть до нормальных величин (у доноров): 0,77 (Vly - 89fl, CLy - 115); 0,75 (Vly - 85fl, CLy - 113); 0,74 (Vly - 84fl, CLy - 113); 0,73 (Vly - 82 fl, CLy - 112) и 0,73(Vly - 81 fl, CLy - 111) соответственно.

И в первый, и во второй примеры продемонстрировали, что изменения значений индекса VLy/CLy отражают чувствительность больных НХЛк проводимой специфической терапии.

Пример 3.

Больной О. 1954 г.р., амб.к.№10414/я, обратился в РНИОИ в июне 2010 г. с жалобами на опухолевидное образование правой орбиты, затрудненное носовое дыхание, общую слабость, похудание на 10 кг в течение 6 месяцев.

При осмотре увеличены л/у шеи с 2-х сторон, аксиллярные и паховые л/у с 2-х сторон до 1 см, небные миндалины увеличены в размерах. Был обследован: выполнена биопсия опухоли небных миндалин (01.06.2010 г.), ГА №34815 - 16/10: «неходжкинская лимфома», иммуногистохимическое исследование №39796-39804: «лимфома из клеток мантийной зоны (CD20+), модулярный вариант роста». По данным СРКТ головного мозга (от 09.07.2010 г.): в области глоточного кольца с обеих сторон л/у до 3 см, углочелюстные л/у слева до 3 см, справа до 1 см, опухолевые массы в носоглотке слева с распространением в ротоглотку 6×4×6,5 см; при УЗИ органов брюшной полости (от 08.07.2010 г.) выявлена умеренная спленомегалия (16,8×5,1 см); в миелограмме (от 07.07.10 г.) - лимфоцитарное поражение костного мозга (содержание лимфоцитов - 25%). Больному установлен диагноз: неходжкинская лимфома (мантийноклеточная) с поражением периферических лимфоузлов всех групп, небных миндалин, правой орбиты, костного мозга, St.IVA, кл.гр.2. До начала лечения отношение VLy/CLy по результатам гематологического исследования составило 0,79 (Vly - 94fl, CLy - 119).

С 07.07.2010 г. начата полихимиотерапия в режиме CHOP с применением аутомиелохимиотерапии. Непосредственный результат оценивали после проведения 4 курса химиотерапии: по данным СРКТ головного мозга (от 01.10.2010 г.) сохраняется увеличение небных миндалин справа до 2,4×2 см, слева до 3,4×2,7 см, инфильтрация мягких тканей правого века, увеличенные л/у шеи с обеих до 1,8 см; в миелограмме сохраняется опухолевая инфильтрация (содержание лимфоцитов - 17%). Резюме: стабилизация процесса на фоне 3-4 курсов химиотерапии и дальнейшее прогрессирование после 5-го курса, сопровождающееся ухудшением и общего соматического состояния. Всего больному проведено 6 курсов полихимиотерапии в режиме CHOP, а в марте 2011 г. зарегистрирована активация опухолевого процесса в правой орбите, миндалинах. Переведен на химиотерапию второй линии.

Гематологические исследования, проведенные в динамике терапии, не выявили достоверных отличий VLy/CLy соотношения в сравнении с исходным его значением: показатель VLy/CLy на каждом из этапов обследования (перед 2-м, 3-м, 4-м, 5-м и 6-м курсами лечения) был больше нормы: 0,78 (Vly - 91 fl, CLy - 117); 0,80 (Vly - 92 fl, CLy - 115); 0,79 (Vly - 92 fl, CLy - 116); 0,82 (Vly - 94 fl, CLy - 114); 0,80(Vly - 94fl, CLy - 117) соответственно. Таким образом, значения индекса VLy/CLy, превышающие нормальные показатели (у доноров) и остающиеся практически неизменными в процессе химиотерапии, сочетаются с низкой эффективностью лечения.

Технико-экономическая эффективность «Способа прогнозирования эффективности лечения больных неходжкинскими лимфомами с поражением костного мозга» заключается в том, что гематологические исследования при лечении неходжкинских лимфом позволяют прогнозировать индивидуальную чувствительность больных к химиотерапии уже после первого и второго курсов химиотерапии, осуществить выбор наиболее рационального лечения, избежать малоэффективных методов терапии и, тем самым, сократить затраты на лечение. Предлагаемое исследование легко выполнимо, не требует больших временных и материальных затрат.