СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РАКА ОРГАНОВ ПОЛОСТИ РТА И РОТОГЛОТКИ

Изобретение относится к медицине, точнее к хирургии, и может быть использовано во время оперативных вмешательств по поводу рака задних отделов дна полости рта, корня языка, ретромолярной области и ротоглотки.

Известен способ хирургического лечения рака задних отделов полости рта и ротоглотки (см. Пачес А.И. Опухоли головы и шеи. М.: Медицина, 2001 г.). Для лучшего доступа к опухоли выполняют рассечение красной каймы нижней губы на расстоянии 0,5-1,0 см от угла рта, затем разрез продолжают по границе красной каймы и кожи до угла рта, далее вниз по границе нижней губы и щеки до уровня на 1,5 см ниже края нижней челюсти. Далее разрез производится в поднижнечелюстной области параллельно краю нижней челюсти на 1,0-1,5 см ниже его до переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Слизистая оболочка нижней губы рассекается вертикально вниз от разреза красной каймы до уровня 1,0 см от альвеолярной части нижней челюсти.

Предлагаемая автором методика доступа к пораженным опухолью участкам ротовой полости облегчает проведение оперативного вмешательства в области передних отделов полости рта и ротоглотки. Однако данная методика не дает необходимого доступа для удаления опухолевого процесса задних отделов полости рта, а также задних и нижних отделов ротоглотки, наиболее сложных в техническом выполнении, обусловленных топографо-анатомическими особенностями. Это создает трудности для проведения операции и не позволяет осуществить радикальное удаление новообразования.

Известен способ срединной мандибулотомии, заключающийся в том, что распил нижней челюсти проводится по середине вертикально вниз. Остеосинтез осуществляется при помощи проволочных швов или двух и более титановых минипластин (рис. 1.) (см. Кропотов М.А. Органосохраняющие и реконструктивные операции на нижней челюсти в комбинированном лечении рака слизистой оболочки полости: Автореф. дис. док. мед. наук, Москва, 2004). Данный способ позволяет подойти к задним отделам дна полости рта и ротоглотки. Однако остеосинтез при вертикальном распиле не обеспечивает стойкую фиксацию фрагментов челюсти, а использование проволочных швов повышает риск возникновения лабильности краев скрепленных фрагментов нижней челюсти, что приводит к развитию остеомиелита (41,7%), формированию ложного сустава (12,5%). Использование же нескольких титановых минипластин улучшает остеосинтез, но из-за увеличения массы металла ухудшает результат лучевой терапии.

Также известен способ лечения опухолей дна полости рта, щеки и мягкого неба, предложенный J.F. Barbosa (1974) (см. Пачес А.И. Опухоли головы и шеи. М.: Медицина, 2001. С. 337), принятый нами за прототип. Способ заключается в проведении мандибулотомии путем двух косых распилов, соединенных в центре среднего отдела нижней челюсти (рис. 2.). По окончании операции фрагменты челюсти скрепляются двумя проволочными швами.

Данный способ позволяет подойти к задним отделам дна полости рта и ротоглотки. Однако верхний распил ввиду косого направления всегда травмирует корни нескольких зубов нижней челюсти, что делает их нежизнеспособными. Остеосинтез с использованием проволоки не обеспечивает прочной фиксации фрагментов челюсти.

Техническим результатом изобретения является достижение оптимального доступа к опухолевому процессу.

Задачей изобретения является сохранить функцию языка, осуществляя питание естественной пищей, речь, уменьшить послеоперационные осложнения, улучшить качество жизни пациентов.

Поставленную цель достигают тем, что производят разрез кожи шеи от точки, расположенной на 1,5 см ниже края нижней челюсти на стороне поражении,я до точки, расположенной на 1,5 см ниже края нижней челюсти противоположной стороны, далее производят разрез от угла рта противоположной стороны до разреза на шее, обнажают передний отдел нижней челюсти, распил тела нижней челюсти осуществляют по вертикальной средней линии, вначале от ее верхнего края вниз на 1,0 см, а затем - под углом в 135° относительно линии распила в сторону, противоположную локализации опухолевого процесса, удаляют опухоль, остеосинтез осуществляют сведением и скреплением фрагментов нижней челюсти одной титановой минипластиной, укрепленной под прямым углом к косой линии распила, после чего рану послойно ушивают.

Выполнение мандибулотомии по предлагаемому способу позволяет достичь оптимального доступа к опухолевому процессу. Остеосинтез, достигнутый одной титановой минипластиной, снижает послеоперационные осложнения от пред- и послеоперационной лучевой терапии и улучшает качество жизни больного.

Проведенный сопоставительный анализ известных способов хирургического лечения рака органов полости рта и ротоглотки и заявляемого способа позволяет констатировать наличие новизны в предлагаемом способе и существенных отличий последнего.

Новизна предлагаемого «Способа лечения рака органов полости рта и ротоглотки» заключается в оригинальном варианте рассечения нижней челюсти с последующим остеосинтезом одной титановой минипластиной, что дает возможность максимально визуализировать операционное поле, радикально удалить опухоль, реконструктировать дефект мягких тканей, все перечисленное позволяет улучшить непосредственный послеоперационный эффект, уменьшить послеоперационные осложнения, увеличить сроки безрецидивной выживаемости и восстановить функции речи и глотания.

В открытых источниках информации России, стран СНГ и зарубежья способов аналогичных предлагаемому, обнаружено не было.

Для пояснения предлагаемого изобретения предложены чертежи:

- на рисунке 1 изображена схема распила тела нижней челюсти (1) с ориентацией титановых минипластин (2) при скреплении фрагментов челюсти (по Кропотов М.А. Органосохраняющие и реконструктивные операции на нижней челюсти в комбинированном лечении рака слизистой оболочки полости: Автореф. дис. док. мед. наук, Москва, 2004);

- на рисунке 2 изображена схема распила тела нижней челюсти по способу J.F. Barbosa (1) с ориентацией проволочных швов (2) при скреплении фрагментов челюсти;

- на рисунке 3 изображен доступ для выполнения операции по предлагаемому способу;

- на рисунке 4 изображена схема распила тела нижней челюсти по предлагаемому нами способу (1) с ориентацией титановой минипластины (2) при скреплении фрагментов челюсти.

Способ осуществляют следующим образом.

Под в/в комбинированной анестезией с искусственной вентиляцией легких производят разрез кожи шеи от точки, расположенной на 1,5 см ниже края нижней челюсти на стороне поражения, до точки, расположенной на 1,5 см ниже края нижней челюсти противоположной стороны. Далее производят разрез от угла рта противоположной стороны до разреза на шее, обнажают передний отдел нижней челюсти, распил тела нижней челюсти осуществляют по вертикальной средней линии, вначале от ее верхнего края вниз на 1,0 см, а затем - под углом в 135° относительно линии распила в сторону, противоположную локализации опухолевого процесса. Края нижней челюсти мобилизуют от мышц диафрагмы дна полости рта, разводят. Осуществляют ревизию операционной раны, определяют границы опухоли языка и дна полости рта. Опухоль удаляют в пределах здоровых тканей. Далее выполняют реконструкцию и закрытие послеоперационного дефекта дна полости рта, языка местными тканями, кожно-жировым щечным лоскутом или другим способом. Гемостаз. Остеосинтез нижней челюсти достигается сведением краев нижней челюсти и фиксацией их с помощью титановой минипластины, расположенной под прямым углом к косой линии распила. Рана послойно ушивается. Далее выполняют превентивную трахеостомию: разрез кожи производят по передней поверхности шеи от нижнего края щитовидного хряща до яремной вырезки. Рассекают прямые мышцы шеи. При выполнении средней трахеостомии перешеек щитовидной железы пересекают между зажимами и прошивают. Обнажают трахею и вскрывают по Бьйорку. Гемостаз. Швы. В конце операции вводят трахеотомическую трубку. Повязка по общепринятому способу.

Примером конкретного выполнения способа может служить выписка из истории болезни.

1. Больной Г., поступил в отделение опухолей головы и шеи РНИОИ 21.09.2012 с диагнозом: Рак языка с распространением на слизистую дна полости рта, St. III, T3NxM0, кл. гр. 2.

Ранее лечения не получал.

Локальный статус: лимфатические узлы не пальпируются. Лицо симметрично. Открывание рта болезненное, но в полном объеме. При орофарингоскопии в области правой боковой поверхности языка с переходом за среднюю линию и в задних отделах дна полости рта определяется опухолевый инфильтрат размером 5,0×3,5 см, с изъязвлением на нижней поверхности языка до 1,5 см. Язык ограниченно подвижный.

01.10.2012 11¹⁰-14⁰⁰ - Операция: 1) Шейная лимфаденэктомия справа;

2) Мандибулотомия, гемиглосэктомия с реконструктивно-пластическим компонентом, остеосинтез; 3) Трахеостомия.

Под в/в комбинированной анестезией с искусственной вентиляцией легких произведен разрез кожи шеи в правой подчелюстной области, расположенной на 1,5 см ниже края нижней челюсти, до точки, расположенной на 1,5 см ниже края нижней челюсти левой стороны. Далее произведен разрез от угла рта слева до разреза на шее, обнажен передний отдел нижней челюсти, распил тела нижней челюсти произведен по вертикальной средней линии, вначале от ее верхнего края вниз на 1,0 см, а затем - под углом в 135° относительно линии распила в левую сторону (противоположную локализации опухолевого процесса). Края нижней челюсти мобилизованы от мышц диафрагмы дна полости рта, разведены. Проведена ревизия операционной раны, определены границы опухоли языка и дна полости рта. Опухоль удалена в пределах здоровых тканей. Далее выполнена реконструкция и закрытие послеоперационного дефекта дна полости рта, языка местными тканями. Гемостаз. Остеосинтез нижней челюсти осуществлен сведением краев нижней челюсти и фиксацией их с помощью титановой минипластины, расположенной под прямым углом к косой линии распила. Рана послойно ушита. Далее выполнена превентивная трахеостомия: разрез кожи произведен по передней поверхности шеи от нижнего края щитовидного хряща до яремной вырезки. Рассечены прямые мышцы шеи. Обнажается трахея и вскрывается по Бьйорку выше перешейка щитовиднойт железы. Гемостаз. Швы. Введена трахеотомическая трубка. Повязка по общепринятому способу.

Послеоперационный период без осложнений. Швы сняты на девятый день.

Больной находится в удовлетворительном состоянии.

18.10.2012 года больной выписан по месту жительства под наблюдение онколога. Находится под амбулаторным наблюдением.

Последний осмотр 23.04.2013, т.е. через 6 месяцев после операции.

Больной находится в удовлетворительном состоянии, питается обычно, функция жевания, глотания и речи без затруднений.

Данным способом прооперировано 6 больных.

Таким образом, предлагаемое изобретение позволяет: произвести радикальное хирургическое лечение рака задних отделов полости рта, ротоглотки, корня языка и ретромолярной области.

Разработанный способ является промышленно применимым, так как может быть воспроизведен и многократно повторен в хирургических клиниках общелечебной сети, специализированных онкоучереждениях.