СПОСОБ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ОСТЕОАРТРОЗОМ ПОСЛЕ ТОТАЛЬНОГО ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННЫХ СУСТАВОВ В ПОЗДНЕМ РЕАБИЛИТАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ

Изобретение относится к медицине, а именно физиотерапии и курортологии, и может быть использовано для реабилитации больных остеоартрозом после тотального эндопротезирования тазобедренных суставов в позднем реабилитационном периоде.

Известен способ реабилитации больных остеоартрозом после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава, заключающийся в наружном магнитолазерном облучении крови путем воздействия на область паховой складки, подколенную область, область внутренней лодыжки и тыльную поверхность голеностопного сустава гомолатеральной конечности [1]. К недостаткам данного способа можно отнести проведение воздействий физическими факторами только на область проекции хирургического вмешательства и крупных сосудов гомолатеральной конечности, что не способствует профилактике развития или прогрессирования остеоартроза «перегруженного» в этот период времени тазобедренного сустава контрлатеральной конечности. Кроме того, предлагаемая продолжительность процедуры и мощность в импульсе лазерного излучения (около 16 минут и 5 мВт/см²) могут сопровождаться формированием феномена «вторичного обострения» как основного патологического процесса, так и сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы, встречающихся у больных остеоартрозом в 44-87% случаев [2], вследствие активации процессов липопероксидации, увеличения повреждающего действия свободных радикалов на мембраны клеток [3] и супрессии клеточного, гуморального и неспецифического звеньев иммунитета лиц старше 60 лет, составляющих подавляющее число пациентов, подвергшихся тотальному эндопротезированию тазобедренных суставов [4]. Данный способ реабилитации больных остеоартрозом после тотального эндопротезирования суставов не может способствовать увеличению силы мышц, осуществляющих движения в тазобедренных суставах гомо- и контрлатеральной нижних конечностей, их опороспособности, а следовательно, не нацелен на восстановление целостных самостоятельных двигательных актов, каким является ходьба человека.

Наиболее близким к предлагаемому является способ реабилитации больных остеоартрозом после тотального эндопротезирования тазобедренных суставов, осуществляемый путем электростимуляции мышечных и нервных структур нижних конечностей во время ходьбы в момент их естественного возбуждения и сокращения [5]. Однако данный способ лечения не может быть применен у больных остеоартрозом с сопутствующей варикозной болезнью сосудов нижних конечностей и посттромбофлебитическим синдромом, встречающимся у каждого четвертого больного после указанного оперативного вмешательства [1], а также на область проекции расположения эндопротеза, являющегося металлической конструкцией [6]. Кроме того, применение известного способа предполагает знание специалистом локализации двигательных точек и функций стимулируемых мышц, что ограничивает его использование в практическом здравоохранении.

Новая техническая задача - повышение эффективности, за счет снижения активности воспаления, оптимизации функционирования иммунной системы и системы перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты, увеличения силы мышц, обеспечивающих движения в поясничном отделе позвоночника и пораженных суставах, нормализации уровня микрокровотока в гомо- и контрлатеральной нижних конечностях, активизации обменных процессов в суставных и периартикулярных тканях, повышения адаптивных возможностей организма данной категории лиц при минимизации числа осложнений.

Для решения поставленной задачи в способе реабилитации больных остеоартрозом после тотального эндопротезирования тазобедренных суставов, путем стимуляции мышечных и нервных структур нижних конечностей, для проведения стимуляции воздействуют низкочастотным импульсным магнитным полем на 6 полей: 1 и 2 поле - область паравертебральных мышц, режим В - одиночными импульсами при длительности импульсов для индуктора «S» 110±10 мкс, для индуктора «N» 260±20 мкс, частоте импульсов 16 Гц, интенсивности 70-80%, при этом неактивный индуктор («N») располагают на стороне более выраженных болевых ощущений, время воздействия 3 минуты; 3-6 поля - область проекции среднеягодичной и прямой мышцы бедра, далее в режиме А парными импульсами при длительности импульсов для индуктора «S» 110± 10 мкс, для индуктора «N» 260±20 мкс, интенсивность 80-100%, межимпульсный интервал 40 мс, причем, активный индуктор «S» помещают на область проекции среднеягодичной и прямой мышцы бедра в его нижней трети со стороны оперированного сустава, неактивный индуктор «N» - на область задней поверхности бедра в его нижней трети и область проекции прямой мышцы бедра в его верхней трети, соответственно, время воздействия на поля 3-4 и 5-6 по 3 минуты, общая продолжительность процедуры 9 минут, ежедневно, на курс 10-12 процедур, при этом через 60-90 минут, далее, проводят пелоидотерапию аппликациями торфяной грязи паравертебральных зон поясничного отдела позвоночника и областей проекции тазобедренного сустава гомо- и контрлатеральной нижних конечностей температурой 38-40°С, длительностью 20-30 минут, назначаемыми через день, на курс 8-10 процедур.

Способ осуществляют следующим образом

В позднем реабилитационном периоде пациенту с первого дня пребывания в стационаре проводят магнитотерапию, для чего воздействуют низкочастотным импульсным магнитным полем на 6 полей: 1 и 2 поле - область паравертебральных мышц, режим В - одиночными импульсами при длительности импульсов для индуктора «S» 110±10 мкс, для индуктора «N» 260±20 мкс, частоте импульсов 16 Гц, интенсивности 70-80%, при этом неактивный индуктор («N») располагают на стороне более выраженных болевых ощущений, время воздействия 3 минуты; 3-6 поля - область проекции среднеягодичной и прямой мышцы бедра, далее в режиме А парными импульсами при длительности импульсов для индуктора «S» 110±10 мкс, для индуктора «N» 260±20 мкс, интенсивность 80-100%, межимпульсный интервал 40 мс, причем активный индуктор «S» помещают на область проекции среднеягодичной и прямой мышцы бедра в его нижней трети со стороны оперированного сустава, неактивный индуктор «N» - на область задней поверхности бедра в его нижней трети и область проекции прямой мышцы бедра в его верхней трети соответственно, время воздействия на поля 3-4 и 5-6 по 3 минуты, общая продолжительность процедуры 9 минут, ежедневно, на курс 10-12 процедур, при этом через 60-90 минут, далее проводят пелоидотерапию аппликациями торфяной грязи паравертебральных зон поясничного отдела позвоночника и областей проекции тазобедренного сустава гомо- и контрлатеральной нижних конечностей температурой 38-40°С, длительностью 20-30 минут, назначаемыми через день, на курс 8-10 процедур.

Доказано, что воздействие низкочастотным импульсным магнитным полем (ИМП) обусловливает значимое купирование клинических проявлений воспаления и минимизирует выраженность болевых ощущений в пораженных патологическим процессом суставах, способствуя тем самым расширению двигательной активности больных OA, в том числе при наличии функциональных (болевых) артрогенных контрактур [7]. Основанием для результативной клинической реализации вышеописанных позитивных эффектов ИМП является его возможность влиять на основные патогенетические звенья остеоартроза путем активации воротного механизма контроля болевых ощущений индуцированными импульсными токами, модуляции функционирования микроциркуляторного русла и транскапиллярного обмена, изменения коллоидных свойств белков и потенцирования фибринолитической активности крови, снижения способности тромбоцитов к агрегации и уменьшения пристеночного тромбообразования, что в значительной степени объясняет происхождение анальгетического, противоотечного, трофикостимулирующего и регенераторного эффектов ИМП и позволяет использовать последнее с терапевтической и реабилитационной целью у больных остеоартрозом в позднем реабилитационном периоде после тотального эндопротезирования тазобедренных суставов, в том числе с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы - варикозной болезнью сосудов нижних конечностей и посттромбофлебитическими синдромом [8]. При этом обнаруженные в эксперименте биологические эффекты ИМП, отчетливо определяемые даже при использовании малых доз, позволяющие добиться усиления мышечной деятельности, стимуляции функционирования микроциркуляторного звена сосудистого, уменьшения явлений воспаления и отечности пораженной конечности [9], дают веские основания рассчитывать на выраженное позитивное влияние ИМП интенсивностью не более 260-280 мТл в импульсе на такие клинически значимые симптомы OA как выраженные болевые ощущения и функциональные артрогенные контрактуры при практическом отсутствии гипотетической опасности формирования негативных органных и системных реакций. Применение сочетанной методики воздействия ИМП на мышцы, осуществляющие движения в тазобедренных суставах, и паравертебральные рефлекторно-сегментарные зоны области поясничного отдела позвоночника у больных остеоартрозом после тотального эндопротезирования тазобедренных суставов продиктовано не только желанием эффективного купирования миофасциального болевого синдрома, в генезе которого при остеоартрозе лежат нейромышечный, сосудистый, интерстициальный, артрогенный и статико-динамический факторы, но и необходимостью оптимизации функционирования нейрогуморальных механизмов регуляции деятельности сердечно-сосудистой системы, центральной и периферической гемодинамики и мозгового кровотока, учитывая наличие более чем у половины участвующих в исследовании лиц заболеваний сердечно-сосудистой системы.

Включение в лечебный комплекс аппликационного грязелечения обусловлено благоприятным влиянием последнего на процессы инактивации местного воспаления в суставных и периартикулярных тканях, осуществляемого за счет оптимизации функционирования микроциркуляторного русла, лимфообращения, повышения транскапиллярного обмена, улучшения проницаемости клеточных мембран, репарации соединительнотканного матрикса хрящевой ткани, удаления из очага воспаления лизосомальных ферментов, торможения процессов свободнорадикального окисления липидов, модуляции деятельности различных звеньев системного иммунитета и восстановления нарушенного болезнью физиологического уровня его интеграции с нервной и эндокринной системами, определяющего степень адаптированности и неспецифической резистентности организма к действию стресс-факторов как эндогенной, так и экзогенной природы [10]. При этом торфяные лечебные грязи в отличие от иловых сульфидных в значительно большей степени могут влиять на экссудативную фазу воспаления путем блокирования активности гиалуронидазы и потенцирования образования гиалуроновой кислоты, опосредуемого гуминовыми и фульвокислотами, количество которых в торфяной грязи несравнимо выше, чем в иловых сульфидных, что является основанием для использования данного вида пелоида у больных остеоартрозом, в том числе после оперативного вмешательства на крупных суставах [11]. Кроме того, превосходящее по сравнению с иловыми сульфидными грязями содержание в торфяных лечебных грязях биологически активных соединений гормоноподобной природы (стероидной и простагландиновой) позволяет рассчитывать на более выраженное позитивное влияние последних на интегративные нейрогуморальные процессы управлением компенсаторными и заместительными механизмами различного уровня значимости, опосредующих активацию синтетической функции гипофиза и надпочечников, продуцирующих глюкокортикоиды, что способствует увеличению количества свободных гормонов, активации внутриклеточного стероидного метаболизма, снижению проницаемости пораженных патологическим процессом структурных единиц «больных» тканей, подавлению экссудативного компонента воспаления, аутоиммунной агрессии и деструкции коллагена [12]. Вместе с тем насыщенность торфяных грязей органическими веществами, известных своими свойствами к хелатообразованию, т.е. связыванию ионов тяжелых металлов, радиоактивных веществ и токсинов внутри так называемого «молекулярного круга» с последующим их изолированием и редуцированием негативных эффектов, является одним из условий позитивного влияния пелоидов на эндоэкологическую среду больных OA вследствие снижения уровня потенциальных субстратов для активации процессов пероксидации липидов [13]. В качестве аргумента в пользу выбора торфяных лечебных грязей мы также рассматриваем высокую удельную теплоемкость и малую теплопроводность данного пелоида, что является важным фактором оптимальной трансформации физической энергии тепла нагретой до нужной температуры торфяной лечебной грязи в ту биологическую энергию, которая необходима организму для осуществления саногенетических процессов, детерминирующих противовоспалительный, десенсибилизирующий, антиспастический, анальгетический, репаративный, иммуномодулирующий и седативный эффекты пелоидотерапии. Немаловажным условием улучшения переносимости процедур и повышения результативности проводимого грязелечения мы считаем слабощелочную реакцию среды и малую минерализацию используемого пелоида, позволяющих избежать угнетения функциональной активности рецепторного аппарата кожи, очагового некроза эпидермиса, воспалительной инфильтрации дермы, патологической гиперемии тканей, сопровождающейся сосудистым стазом, препятствующим инактивации воспаления, а также гормонообразующей функции надпочечников, в значительной степени определяющей степень адекватности процессов срочной и долговременной адаптации больного к повторяющимся внешним раздражителям [14].

Выбор методики грязелечения, подразумевающей сочетанное воздействие аппликациями пелоида на область тазобедренного сустава гомо- и контрлатеральной конечности и поясничную область, являющуюся рефлексогенной, был обусловлен доказанной возможностью повышения эффективности аппликационной пелоидотерапии лиц с заболеваниями суставов путем вовлечения в лечебный процесс сегментарно-рефлекторных зон, опосредующих повышение функционального уровня ведущих гомеостатических систем организма - вегетативной нервной, эндокринной и иммунной, а следовательно, и общей неспецифической резистентности организма.

Выбор температурного режима и экспозиции процедур также был продиктован особенностями функционирования физиологических систем организма определенного контингента участвующих в нем пациентов. Рядом ранее проведенных исследований было показано, что использование температур пелоида в диапазоне 38-40°С у больных с воспалительными и дегенеративно-дистрофическими заболеваниями суставов предпочтительнее, чем 42-44°С, в силу статистически более значимого позитивного влияния грязевых аппликаций температурой 38-40°С на степень выраженности воспаления, функционирование всех звеньев системного иммунитета и микроциркуляторного звена сосудистого русла, восстановления нарушенных болезнью механизмов репарации соединительнотканных элементов анатомических структур суставов. Установлено, что удлинение продолжительности грязевых аппликаций у больных зрелого возраста до 30 минут способствует потенцированию противовоспалительного эффекта проводимой пелоидотерапии, в то время как при проведении грязелечения больным пожилого возраста предпочтительнее использование экспозиции процедур не более 20 минут, т.к. увеличение их продолжительности сверх указанного временного промежутка сопровождается чрезмерной активацией симпатоадреналовой активности, ростом адренэргической реактивности миокарда, уровня АД и повышением частоты и степени выраженности астеновегетативных нарушений [15, 16].

Продолжительность лечебного курса аппликациями пелоида определена с учетом литературных данных и результатов клинических наблюдений, свидетельствующих о том, что улучшение клинической симптоматики при проведении пелоидотерапии наступает после 5-7 процедур. Поэтому нижний предел продолжительности курса лечения у данной категории больных составил 8 процедур. На 11-12 процедурах отмечается повышение симпатоадреналовой активности, рост частоты астеновегетативных нарушений, что определило ограничение курса лечения 8-10 процедурами.

Пример 1. Больной Т., 56 лет, история болезни № 1308. Диагноз клинический: а) основной: Первичный остеоартроз: полиостеоартроз с преимущественным поражением тазобедренных суставов, Rg стадия остеоартроза левого тазобедренного сустава II, эндопротез правого тазобедренного сустава, поздний реабилитационный период, недостаточность функции левого тазобедренного сустава II, правого - I, осложненный комбинированной приводяще-сгибательной контрактурой левого тазобедренного сустава, б) сопутствующий: Правосторонний латеральный эпикондилит, простая форма, фаза ремиссии. Поясничный остеохондроз, люмбалгия, стадия неполной ремиссии. Продольно-поперечное плоскостопие II степени.

При поступлении предъявлял жалобы на умеренные боли ноющего характера в левом тазобедренном суставе при ходьбе, особенно беспокоящие в течение первых 15 минут от момента начала движения, а также после нахождения в положении стоя в течение 20-30 минут, незначительно выраженные боли в левом тазобедренном суставе в покое в вечерние часы и в первую половину ночи, ограничение движений в тазобедренных суставах, больше левом, ограничение дистанции ходьбы до 500-600 м из-за боли в левом тазобедренном суставе, прихрамывание при ходьбе.

Из анамнеза: тотальное эндопротезирование правого тазобедренного сустава по поводу остеоартроза правого тазобедренного сустава IV стадии проведено пациенту 5,5 месяцев назад. После осуществления оперативного вмешательства реабилитационные мероприятия не проводились. В течение последнего месяца с целью уменьшения выраженности болевых ощущений в левом тазобедренном суставе пациент начал самостоятельно принимать нестероидный противовоспалительный препарат диклофенак в суточной дозе 75 мг 2-3 раза в неделю.

Объективный статус до лечения. При ходьбе пользуется тростью. Умеренно выраженная хромота. Вальгусная деформация I плюснефаланговых суставов стоп. Сообразный сколиоз позвоночника I степени. Поясничный гиперлордоз. Выраженный дефанс прямых мышц спины, поясничных мышц, больше выраженный слева. Гипотрофия мышц ягодиц, больше справа, правого бедра (окружность правого бедра - 54 см, левого - 57 см). Приводяще-сгибательная контрактура левого тазобедренного сустава. При пальпации болезненность паравертебральных зон поясничного отдела позвоночника, больше выраженная слева, области проекции вертельной сумки левого тазобедренного сустава. Движения в левом тазобедренном суставе вызывают боль. Объем движений в левом тазобедренном суставе ограничен за счет уменьшения отведения (25° при норме 45°), приведения (10° при норме 30°), внутренней ротации (25° при норме 45°), наружной ротации (30° при норме 45°), сгибания (100° при норме 120°), разгибания (10° при норме 15°), в правом - за счет уменьшения приведения (15°), внутренней ротации (20°), сгибания (100°). Время преодоления лестничного проема - 22 секунды. Время преодоления 30 метров по прямой - 45 секунд.

Рентгенологическое исследование тазобедренных суставов: эндопротез правого тазобедренного сустава. Суставная щель левого тазобедренного сустава несколько сужена. Субхондральный остеосклероз замыкательных пластин головки бедренной кости и крыши вертлужной впадины. Краевые остеофиты замыкательной пластины крыши вертлужной впадины слева. Заключение. Эндопротез правого тазобедренного сустава. Остеоартроз левого тазобедренного сустава, II стадия.

Клинические, биохимические и иммунологические показатели крови до лечения: СОЭ - 15 мм/ч (при норме до 14 мм/ч), сиаловые кислоты - 2,61 ммоль/л (при норме до 2,5 ммоль/л), оксипролин - 3,2 мкмоль/мл (при норме до 3,0 мкмоль/мл), церулоплазмин - 395 мг/л (при норме до 380 мг/л), фибриноген - 4,2 г/л (при норме до 3,8 г/л), АПТВ - 33,0 сек (при норме 28-48 сек), РФМК - 0,03 мг / 100 мл (при норме 4,0 мг / 100 мл), СD₃-лимфоциты - 37% (при норме более 40-68%), СD₄-лимфоциты - 20% (при норме 23-45%), CD₈-лимфоциты - 17% (при норме 22-28%), СD₁₉-лимфоциты - 10% (при норме 8-28%), иммуноглобулины класса - А 4,12 г/л (при норме 1,25-2,8 г/л), иммуноглобулины класса -G 18,1 г/л (при норме 8,4-17 г/л), лизоцим - 34% (при норме 28-32%), циркулирующие иммунные комплексы - 100 усл. ед. (при норме 45-90 усл. ед.).

Адаптационная реакция до лечения оценена как реакция тренировки низкого уровня реактивности (количество лимфоцитов 26% при норме 19-40%, количество сегментоядерных нейтрофилов 70% при норме 45%-68%).

Результаты электромиографического исследования до лечения: средняя амплитуда интерференционной кривой максимального произвольного мышечного усилия прямой мышцы бедра справа - 152 мкВ, слева - 182 мкВ, среднеягодичной мышцы справа - 133 мкВ, слева - 169 мкВ (при норме не менее 300 мкВ).

Результаты исследования микроциркуляции в области проекции коленных суставов методом лазерной доплеровской флоуметрии до лечения: средний уровень базальной перфузии (М) - 3,56 пф. ед. (при норме 4,05-5,26 пф. ед.), среднеквадратичное отклонение (СКО) - 0,44 пф. ед. (при норме 0,31-0,65 пф. ед.), коэффициент вариации (Kv) - 7,24% (при норме 7,5-13,28%), амплитуда колебаний в эндотелиальном диапазоне (А_Э) - 0,11 пф. ед. (при норме 0,12-0,34 пф. ед.), амплитуда колебаний в нейрогенном диапазоне (А_Н) - 0,13 пф. ед. (при норме 0,14-0,38 пф. ед.), амплитуда колебаний в миогенном диапазоне (А_М) - 0,18 пф. ед. (при норме 0,11-0,35 пф. ед.), амплитуда колебаний в дыхательном диапазоне (A_D - 0,11 пф. ед. (при норме 0,06-0,13 пф. ед.), амплитуда колебаний в сердечном диапазоне (А_С) - 0,15 пф. ед. (при норме 0,12-0,23 пф. ед.), нейрогенный тонус (НТ) - 2,54 усл. ед. (при норме 1,64-2,71 усл. ед.), миогенный тонус (МТ) - 2,96 усл. ед. (при норме 2,14-3,79 усл. ед.), показатель шунтирования (ПШ) - 1,31 усл. ед. (при норме 1,0-1,74 усл. ед.), резерв капиллярного кровотока (проба с задержкой дыхания, РККд) - 78,47 % (при норме 66,9-82,13%).

Лечение проводилось в соответствии с заявляемым способом. С 1-го дня пребывания в клинике больному назначена магнитотерапия, в качестве которой использовано низкочастотное импульсное магнитное поле. На область паравертебральных мышц поясничного отдела позвоночника (1, 2 поле) воздействовали низкочастотным импульсным магнитным полем в режиме В (одиночные импульсы при длительности импульсов для индуктора «S» 110±10 мкс, для индуктора «N» 260±20 мкс, частоте импульсов 16 Гц, интенсивности 70-80%), неактивный индуктор («N») располагали слева, время воздействия 3 минуты. На область проекции правой среднеягодичной и прямой мышцы правого бедра воздействовали низкочастотным магнитным полем в режиме А (парные импульсы при длительности импульсов для индуктора «S» 110±10 мкс, для индуктора «N» 260±20 мкс, интенсивность 80-100%, межимпульсный интервал 40 мс), активный индуктор («S») располагали на область проекции правой среднеягодичной мышцы и прямой мышцы правого бедра в ее нижней трети, неактивный индуктор («N») - на область задней поверхности правого бедра в нижней трети и область проекции прямой мышцы правого бедра в верхней трети соответственно, время воздействия на правую среднеягодичную мышцу и прямую мышцу правого бедра по 3 минуты, общая продолжительность процедуры 9 минут, ежедневно, на курс 12 процедур. Через 60 минут после магнитотерапии осуществляли пелоидотерапию аппликациями торфяной грязи области паравертебральных зон поясничного отдела позвоночника и области проекции тазобедренных суставов гомо- и контрлатеральной нижних конечностей температурой 40°С, длительностью 30 минут, через день, на курс 12 процедур.

Лечение больной переносил хорошо. Негативных эмоциональных, вегетативных и соматических реакций при комплексном применении низкочастотного импульсного магнитного поля и аппликаций торфяной грязи температурой 40°С не выявлено.

После лечения болевые ощущения в левом тазобедренном суставе при движении уменьшились, беспокоили больного только после чрезмерной физической нагрузки (преодоление расстояния по прямой более 1 км) и проходили в течение часа после отдыха, продолжительность «стартовой» боли составила 5 минут, снизилась интенсивность болевых ощущений при пальпации области проекции вертельной сумки слева, увеличился объем движений в левом тазобедренном суставе (отведение с 25° до 35°, внутренняя ротация с 25° до 35°, наружная ротация с 30° до 35°, сгибание со 100° до 110°). Время преодоления лестничного проема после лечения составило 17 секунд, время преодоления 30 метров по прямой - 34 секунды. В течение пребывания в клинике нестероидный противовоспалительный препарат диклофенак в дозе 50 мг больной принимал только 1 раз в начале лечебного курса.

Клинические, биохимические и иммунологические показатели крови после лечения в подавляющем большинстве случаев достигли нормативных величин: СОЭ - 9 мм/ч (при норме до 14 мм/ч), сиаловые кислоты - 2,44 ммоль/л (при норме до 2,5 ммоль/л), оксипролин - 2,12 мкмоль/мл (при норме до 3,0 мкмоль/мл), церулоплазмин - 351 мг/л (при норме до 380 мг/л), фибриноген - 3,6 г/л (при норме до 3,8 г/л), АПТВ - 31,0 сек (при норме 28-48 сек), РФМК - 0,03 мг/100 мл (при норме 4,0 мг/100 мл), СD₃-лимфоциты -47% (при норме 40-68%), СD₄-лимфоциты - 26% (при норме 23-45%), CD₈-лимфоциты -21% (при норме 22-28%), СD₁₉-лимфоциты - 12% (при норме 8-28%), иммуноглобулины класса А - 3,48 г/л (при норме 1,25-2,8 г/л), иммуноглобулины класса G - 14,21 г/л (при норме 8,4-17 г/л), лизоцим - 31% (при норме 28-32%), циркулирующие иммунные комплексы - 78 усл. ед. (при норме 45-90 усл. ед.).

Улучшились адаптационные возможности организма: реакция адаптации после лечения расценена как реакция спокойной активации высокого уровня реактивности (количество лимфоцитов 32% при норме 19-40%, количество сегментоядерных нейтрофилов 62% при норме 45-68%).

Выявлено увеличение значений средней амплитуды интерференционной кривой максимального произвольного мышечного усилия прямой мышцы правого бедра со 152 мкВ до 286 мкВ, левого бедра - со 182 мкВ до 321 мкВ, правой среднеягодичной мышцы - со 133 мкВ до 173, левой среднеягодичной мышцы - со 169 мкВ до 286 мкВ (при норме не менее 300 мкВ).

Зафиксировано увеличение среднего уровня базальной перфузии с 3,56 пф. ед. до 4,61 пф. ед., среднеквадратичного отклонения - с 0,44 пф. ед. до 0,54 пф. ед., коэффициента вариации - с 7,24% до 10,16%, амплитуды колебаний в эндотелиальном диапазоне - с 0,11 пф. ед. до 0,15 пф. ед., амплитуды колебаний в нейрогенном диапазоне - с 0,13 пф. ед. до 0,23 пф. ед., амплитуды колебаний в миогенном диапазоне - с 0,18 пф. ед. до 0,22 пф. ед., снижение амплитуды колебаний в дыхательном и сердечном диапазонах - с 0,11 пф. ед. до 0,08 пф. ед. и с 0,15 пф. ед. до 0,12 пф. ед. соответственно, нейрогенного тонуса - с 2,54 усл. ед. до 1,98 усл. ед., миогенного тонуса - с 2,96 усл. ед. до 2,27 усл. ед., повышение показателя шунтирования с 1,31 усл. ед. до 2,62 усл. ед., уменьшение резерва капиллярного кровотока с 78,47 % до 69,21%.

Непосредственный результат лечения расценен как значительное улучшение.

Контрольные исследования, проводимые пациенту через 3 и 6 месяцев, выявили сохранение достигнутого терапевтического эффекта в течение всего периода наблюдения.

Пример 2. Больной Р., 71 год, история болезни № 2820. Диагноз клинический: а) основной: Первичный остеоартроз: полиостеоартроз с преимущественным поражением тазобедренных и коленных суставов, Rg стадия остеоартроза правого тазобедренного и коленных суставов II, эндопротез левого тазобедренного сустава, поздний реабилитационный период, недостаточность функции правого тазобедренного сустава II, левого тазобедренного сустава - I, коленных суставов - 0. б) сопутствующий: Гипертоническая болезнь, стадия II, степень АГ 1, риск 4, НК 0. ИБС. СН. ФК I. Дислипидемия. Продольно-поперечное плоскостопие II степени.

При поступлении предъявлял жалобы на выраженные боли ноющего характера в поясничной области справа, правом тазобедренном суставе, «стартовые» боли в течение 30 минут, усиление болевых ощущений в правом тазобедренном суставе при стоянии в течение 10-15 минут, а также в первую половину ночи, особенно в положении лежа на правом боку, ограничение движений в тазобедренных суставах, больше правом, невозможность ходьбы на дистанцию более 300 м из-за боли в правом тазобедренном суставе, хромоту.

Из анамнеза: тотальное эндопротезирование левого тазобедренного сустава по поводу остеоартроза левого тазобедренного сустава III стадии проведено пациенту 3,5 месяца назад. После выписки из хирургического стационара в домашних условиях ежедневно занимается ЛФК, рекомендованной инструктором ЛФК реабилитационного центра. Усиление болевых ощущений в правом тазобедренном суставе отмечает в течение месяца, последние 10 дней ежедневно принимает внутрь нестероидный противовоспалительный препарат мовалис 7,5 мг в сутки.

Объективный статус до лечения. При ходьбе пользуется тростью. Выраженная хромота. Вальгусная деформация I плюснефаланговых суставов стоп. Поясничный лордоз сглажен. Выраженный дефанс поясничных мышц справа. Гипотрофия мышц ягодиц, больше выраженная слева, левого бедра (окружность левого бедра - 48 см, правого - 53 см). При пальпации болезненность паравертебральных зон поясничного отдела позвоночника справа, области проекции вертельной сумки правого тазобедренного сустава. Движения в правом тазобедренном вызывают сильную боль. Объем движений в правом тазобедренном суставе ограничен за счет уменьшения отведения (10° при норме 45°), приведения (5° при норме 30°), внутренней ротации (10° при норме 45°), наружной ротации (10° при норме 45°), сгибания (90° при норме 120°), разгибания (10° при норме 15°), в левом - за счет уменьшения приведения (15°), внутренней ротации (10°), сгибания (105°). Время преодоления лестничного проема - 29 секунд. Время преодоления 30 метров по прямой - 53 секунды.

Рентгенологическое исследование тазобедренных суставов: эндопротез левого тазобедренного сустава. Суставная щель правого тазобедренного сустава сужена. Субхондральный остеосклероз замыкательных пластин головки правой бедренной кости и крыши вертлужной впадины справа. Уплощение головки бедренной кости справа. Краевой остеофит замыкательной пластины крыши вертлужной впадины справа. Заключение. Эндопротез левого тазобедренного сустава. Остеоартроз правого тазобедренного сустава, III стадия.

Клинические, биохимические и иммунологические показатели крови до лечения: СОЭ - 19 мм/ч (при норме до 14 мм/ч), сиаловые кислоты - 2,57 ммоль/л (при норме до 2,5 ммоль/л), оксипролин - 3,0 мкмоль/мл (при норме до 3,0 мкмоль/мл), церулоплазмин - 429 мг/л (при норме до 380 мг/л), фибриноген - 3,84 г/л (при норме до 3,8 г/л), АПТВ - 29,0 сек (при норме 28-48 сек), РФМК - 0,03 мг/100 мл (при норме 4,0 мг/100 мл), СD₃-лимфоциты - 38% (при норме более 40-68%), СD₄-лимфоциты - 16% (при норме 23-45%), CD₈-лимфоциты - 22% (при норме 22-28%), СD₁₉-лимфоциты - 22% (при норме 8-28%), иммуноглобулины класса А - 4,4 г/л (при норме 1,25-2,8 г/л), иммуноглобулины класса G -15,12 г/л (при норме 8,4-17 г/л), лизоцим - 33% (при норме 28-32%), циркулирующие иммунные комплексы - 110 усл. ед. (при норме 45-90 усл. ед.).

Адаптационная реакция до лечения оценена как реакция переактивации (количество лимфоцитов 46% при норме 19-40%).

Результаты электромиографического исследования до лечения: средняя амплитуда интерференционной кривой максимального произвольного мышечного усилия прямой мышцы правого бедра - 249 мкВ, прямой мышцы левого бедра - 113 мкВ, правой среднеягодичной мышцы - 223 мкВ, левой среднеягодичной мышцы - 108 мкВ (при норме не менее 300 мкВ).

Результаты исследования микроциркуляции в области проекции коленных суставов методом лазерной доплеровской флоуметрии до лечения: средний уровень базальной перфузии (М) - 7,12 пф. ед. (при норме 4,05-5,26 пф. ед.), среднеквадратичное отклонение (СКО) - 0,37 пф. ед. (при норме 0,31-0,65 пф. ед.), коэффициент вариации (Kv) - 9,12% (при норме 7,5-13,28%), амплитуда колебаний в эндотелиальном диапазоне (А_Э) - 0,12 пф. ед. (при норме 0,12-0,34 пф. ед.), амплитуда колебаний в нейрогенном диапазоне (А_Н) - 0,10 пф. ед. (при норме 0,14-0,38 пф. ед.), амплитуда колебаний в миогенном диапазоне (А_М) - 0,11 пф. ед. (при норме 0,11-0,35 пф. ед.), амплитуда колебаний в дыхательном диапазоне (А_Д) - 0,14 пф. ед. (при норме 0,06-0,13 пф. ед.), амплитуда колебаний в сердечном диапазоне (А_С) - 0,26 пф. ед. (при норме 0,12-0,23 пф. ед.), нейрогенный тонус (НТ) - 2,69 усл. ед. (при норме 1,64-2,71 усл. ед.), миогенный тонус (МТ) - 2,56 усл. ед. (при норме 2,14-3,79 усл. ед.), показатель шунтирования (ПШ) - 1,01 усл. ед. (при норме 1,0-1,74 усл. ед.), резерв капиллярного кровотока (проба с задержкой дыхания, РККд) - 81,29 % (при норме 66,9-82,13%).

Лечение проводилось в соответствии с заявляемым способом. С 1-го дня пребывания в клинике больному назначена магнитотерапия, в качестве которой использовано низкочастотное импульсное магнитное поле. На область паравертебральных мышц поясничного отдела позвоночника (1, 2 поле) воздействовали низкочастотным импульсным магнитным полем в режиме В (одиночные импульсы при длительности импульсов для индуктора «S» 110± 10 мкс, для индуктора «N» 260±20 мкс, частоте импульсов 16 Гц, интенсивности 70-80%), неактивный индуктор («N») располагали справа, время воздействия 3 минуты. На область проекции левой среднеягодичной и прямой мышцы левого бедра воздействовали низкочастотным магнитным полем в режиме А (парные импульсы при длительности импульсов для индуктора «S» 110± 10 мкс, для индуктора «N» 260±20 мкс, интенсивность 80-100%, межимпульсный интервал 40 мс), активный индуктор («S») располагали на область проекции левой среднеягодичной мышцы и прямой мышцы левого бедра в ее нижней трети, неактивный индуктор («N») - на область задней поверхности левого бедра в нижней трети и область проекции прямой мышцы левого бедра в верхней трети соответственно, время воздействия на левую среднеягодичную мышцу и прямую мышцу левого бедра по 3 минуты, общая продолжительность процедуры 9 минут, ежедневно, на курс 10 процедур. Через 90 минут после магнитотерапии осуществляли пелоидотерапию аппликациями торфяной грязи области паравертебральных зон поясничного отдела позвоночника и области проекции тазобедренных суставов гомо- и контрлатеральной нижних конечностей температурой 38°С, длительностью 20 минут, через день, на курс 10 процедур.

Лечение больной переносил хорошо. Негативных эмоциональных, вегетативных и соматических реакций при комплексном применении низкочастотного импульсного магнитного поля и аппликаций торфяной грязи температурой 38°С не выявлено.

После лечения болевые ощущения в правом тазобедренном суставе при движении уменьшились до незначительных, беспокоили больного только после прохождения 600-800 метров и купировались в течение 30-40 минут после отдыха, продолжительность «стартовой» боли сократилась до 10-15 минут, исчезли болевые ощущения при пальпации области проекции правой вертельной сумки, увеличился объем движений в правом тазобедренном суставе (отведение с 10° до 20°, приведение с 5° до 10°, наружная ротация с 10° до 25°, сгибание с 90° до 110°). Время преодоления лестничного проема уменьшилось до 21 секунды, время преодоления 30 метров по прямой составило 45 секунд.

Клинические, биохимические и иммунологические показатели крови после лечения в подавляющем большинстве случаев достигли нормативных величин: СОЭ - 14 мм/ч (при норме до 14 мм/ч), сиаловые кислоты - 2,26 ммоль/л (при норме до 2,5 ммоль/л), оксипролин - 1,5 мкмоль/мл (при норме до 3,0 мкмоль/мл), церулоплазмин - 382 мг/л (при норме до 380 мг/л), фибриноген - 3,1 г/л (при норме до 3,8 г/л), АПТВ - 30,7 сек (при норме 28-48 сек), РФМК - 0,03 мг/100 мл (при норме 4,0 мг/100 мл), СD₃-лимфоциты -44% (при норме 40-68%), СD₄-лимфоциты - 23% (при норме 23-45%), CD₈-лимфоциты -21% (при норме 22-28%), СD₁₉-лимфоциты - 19% (при норме 8-28%), иммуноглобулины класса А - 2,81 г/л (при норме 1,25-2,8 г/л), иммуноглобулины класса G - 13,4 г/л (при норме 8,4-17 г/л), лизоцим - 29% (при норме 28-32%), циркулирующие иммунные комплексы - 92 усл. ед. (при норме 45-90 усл. ед.).

Улучшились адаптационные возможности организма: реакция адаптации после лечения расценена как реакция спокойной активации высокого уровня реактивности (количество лимфоцитов 32% при норме 19-40%, количество сегментоядерных нейтрофилов 62% при норме 45-68%).

Выявлено увеличение значений средней амплитуды интерференционной кривой максимального произвольного мышечного усилия прямой мышцы правого бедра с 249 мкВ до 327 мкВ, прямой мышцы левого бедра - со 113 мкВ до 192 мкВ, правой среднеягодичной мышцы - с 223 мкВ до 296 мкВ, левой среднеягодичной мышцы - со 108 мкВ до 157 мкВ (при норме не менее 300 мкВ).

Зафиксировано снижение исходно повышенного уровня средней базальной перфузии с 7,12 пф. ед. до 5,18 пф. ед., увеличение среднеквадратичного отклонения - с 0,37 пф. ед. до 0,58 пф. ед., коэффициента вариации - с 9,12% до 11,74%, амплитуды колебаний в эндотелиальном диапазоне - с 0,12 пф. ед. до 0,16 пф. ед., амплитуды колебаний в нейрогенном диапазоне - с 0,10 пф. ед. до 0,19 пф. ед., амплитуды колебаний в миогенном диапазоне - с 0,11 пф. ед. до 0,18 пф. ед., уменьшение амплитуд колебаний в дыхательном и сердечном диапазонах - с 0,14 пф. ед. до 0,10 пф. ед. и с 0,26 пф. ед. до 0,18 пф. ед. соответственно, снижение нейрогенного тонуса - с 2,69 усл. ед. до 2,54 усл. ед., миогенного тонуса - с 2,56 усл. ед. до 2,18 усл. ед., увеличение показателя шунтирования - с 1,01 усл. ед. до 1,38 усл. ед., снижение резерва капиллярного кровотока - с 81,29% до 72,15%.

Непосредственный результат лечения расценен как значительное улучшение.

Контрольные исследования, проводимые пациенту через 3 и 6 месяцев, выявили сохранение достигнутого терапевтического эффекта в течение всего периода наблюдения.

Режим предлагаемого способа основан на анализе данных клинических исследований. Предлагаемым способом пролечено 34 больных (группа II - основная). Контрольную группу составили 27 больных (группа I), лечение которых проводилось с применением только магнитотерапии ИМП, осуществляемой в соответствии с предлагаемой методикой.

Полученные результаты убедительно доказывают, что проведение реабилитации больных остеоартрозом после тотального эндопротезирования тазобедренных суставов в соответствии с заявляемым способом позволяет достичь более значимой положительной динамики со стороны встречаемости основных симптомов заболевания (табл. 1, где ∗ - уровень значимости различий в группе р<0,05; ^∧ - уровень значимости различий между группами р<0,05), средних значений некоторых исходно измененных клинических, биохимических и иммунологических показателей крови, характеризующих наличие и степень выраженности воспаления в суставных тканях, состояние системы перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты, иммунной системы (табл. 2, где ∗ -уровень значимости различий в группе р<0,05, ∗∗ - уровень значимости различий в группе р<0,01, ∗∗∗ - уровень значимости различий в группе р<0,001) по сравнению с группой контроля (I), повысить исходно сниженный тонус мышц, осуществляющих движения в тазобедренных суставах, что является важным фактором коррекции осевых установок, соответствующих здоровым суставам, и, как следствие, восстановления опорной функции гомо- и контрлатеральной конечностей и способности к осуществлению сложных двигательных актов, в частности, ходьбы без применения дополнительных средств опоры. После лечения заявляемым способом у пациентов с низкоамплитудными электромиограммами прямых мышц бедер и среднеягодичных мышц выявлено увеличение амплитуд интерференционной кривой максимального произвольного усилия (табл. 3, где ∗∗ - уровень значимости различий в группе р<0,01, ∗∗∗ - уровень значимости различий в группе р<0,001, ^∧ - уровень значимости различий между группами р<0,05). У пациентов контрольной группы достоверного улучшения функциональных параметров, характеризующих состояние нейромоторного аппарата нижних конечностей, не выявлено. Кроме того, предлагаемый способ лечения больных остеоартрозом в пожилом возрасте более значимо (по сравнению с группой контроля - I) нормализует расстройства капиллярного кровотока и сопряженных изменений в микрососудах артериолярного и венулярного звеньев микроциркуляторного русла нижних конечностей за счет улучшения активных механизмов регуляции микроциркуляции (эндотелиального, нейрогенного, миогенного), а также оптимизации приспособительных механизмов пропускной способности микрососудистой сети путем использования резервных возможностей артериального отдела капилляров (шунтов) (табл.4, табл. 5, где ∗ - уровень значимости различий в группе р<0,05), что приводит к повышению транспорта кислорода, увеличению доставки энергетических и пластических материалов, гормонов и микроэлементов к клеткам, а следовательно, улучшению трофики суставных тканей и замедлению прогрессирования патологического процесса. Следует также отметить, что реабилитация больных остеоартрозом после тотального эндопротезирования тазобедренных суставов, проводимая по заявляемому способу, сопровождается оптимизацией функционирования механизмов неспецифической адаптации. По окончании курса реабилитационных мероприятий количество пациентов с высоким уровнем неспецифической резистентности организма в основной группе (II) составило 83,33%, в то время как в контрольной число таковых было на 24,06% (59,27% соответственно). Кроме того, по окончании курсового комплексного воздействия импульсным магнитным полем и аппликациями торфяной лечебной грязи температурой 38-40°С реакция переактивации в основной группе (II) фиксировалась в 11,76%, в то время как в группе контроля (I) она диагностирована у 23,08% больных, т.е. в 2,0 раза чаще.

Непосредственная эффективность реабилитации больных остеоартрозом после тотального эндопротезирования тазобедренных суставов по заявляемому способу составила 89,5%, в группе контроля - 69,4% (р<0,05), сохраняемость терапевтического эффекта 4,78±3,12 месяцев и 8,14±2,13 месяцев соответственно (р<0,05).

Таким образом предлагаемый способ способствует восстановлению опороспособности нижних конечностей и способности к ходьбе без применения дополнительных средств опоры, профилактике поздних осложнений оперативного вмешательства (посттравматической дистрофии и остеопороза костей дистальных отделов конечностей гомолатеральной нижней конечности, асептического некроза головки бедренной кости контрлатеральной нижней конечности) и прогрессирования дегенеративно-дистрофического патологического процесса в прочих суставах гомо- и симметричном суставе контрлатеральной нижних конечностей за счет снижения активности воспаления, оптимизации функционирования иммунной системы и системы перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты, увеличения силы мышц, обеспечивающих движения в поясничном отделе позвоночника и пораженных суставах, нормализации уровня микрокровотока в гомо- и контрлатеральной нижних конечностях, активизации обменных процессов в суставных и периартикулярных тканях, повышения адаптивных возможностей организма данной категории лиц при минимизации числа осложнений.

Приложение

Таблица 1

Динамика частоты выявления клинических симптомов заболевания у больных остеоартрозом после тотального эндопротезирования тазобедренных суставов (в %/(абс.))

Таблица 2

Динамика средних значений исходно измененных биохимических и иммунологических показателей крови у больных остеоартрозом после тотального эндопротезирования тазобедренных суставов (M±SD)

Таблица 3

Динамика средних значений амплитуд интерференционной кривой максимального произвольного мышечного усилия прямых мышц бедер и среднеягодичных мышц у больных остеоартрозом после тотального эндопротезирования тазобедренных суставов (M±SD)

Таблица 4

Динамика средних значений параметров лазерной доплеровской флоуметрии у больных остеоартрозом после тотального эндопротезирования тазобедренных суставов с исходно сниженным уровнем микроциркуляции (M±SD)

Таблица 5

Динамика средних значений параметров лазерной доплеровской флоуметрии у больных остеоартрозом после тотального эндопротезирования тазобедренных суставов с исходно повышенным уровнем микроциркуляции (M±SD)

Таблица 3 Параметры Группа I (n=27) Группа II (п=34) До лечения До лечения После лечения После лечения А сред, (прямые мышцы бедер, мкВ) 283.44±65.32 489,13±34,10∗∗∗Л А сред, (среднеягодичные мышцы, мкВ) Таблица 4 Показатель Группа I (n=27) Группа II (n=34) До лечения/После лечения До лечения/После лечения М (пф. ед.) СКО (пф. ед.) Kv (%) А_Э (пф. ед.) А_Н (пф. ед.) А_М (пф. ед.) А_Д (пф. ед.) А_С (пф. ед.) НТ (усл. ед.) МТ (усл. ед.) ПШ (усл. ед.) РККд (%)

Таблица 5 Показатель Группа I (n=27) Группа II (n=34) До лечения/После лечения До лечения/После лечения М (пф. ед.) СКО (пф. ед.) Kv (%) А_Э (пф. ед.) А_Н (пф. ед.) А_М (пф. ед.) А_Д (пф. ед.) А_С (пф. ед.) НТ (усл. ед.) МТ (усл. ед.) ПШ (усл. ед.) РККд (%)

Источники информации

1. Бондаренко И.Н. Использование наружного магнитолазерного облучения крови у пациентов после эндопротезирования тазобедренного сустава / И.Н.Бондаренко // Физиотерапевт. - 2009. - № 9. - С.6-7.

2. Хитров Н.А. Сопутствующая патология внутренних органов у больных остеоартрозом в пожилом и старческом возрасте / Н.А.Хитров, В.В.Цурко, А.В.Королев // Клиническая геронтология. - 2003. - Т.9. - № 6. - С.19-23.

3. Магнитолазерная терапия больных гипертонической болезнью в сочетании с патологией внутренних органов / Г.Н.Пономаренко, А.Г.Обрезан, О.Б.Крысюк и др. // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. - 2005. - № 4. - С.41-44.

4. Мирошниченко И.В. Иммунная реакция на низкоинтенсивное лазерное излучение у пациентов с остеоартрозами / И.В.Мирошниченко, В.В.Мальцева, О.М.Карпенко и др. // Лазерная медицина. - 2003. - Т. 7, вып. 1. - С.10-12.

5. Осканян Т.Л. Реабилитация пациентов после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава методом функциональной мионейростимуляции / Т.Л.Осканян, В.Д.Сидоров // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. - 2008. - № 4. - С.21-24.

6. Улащик B.C. Общая физиотерапия: Учебник / B.C.Улащик, И.В.Лукомский. - Мн.: Интерпрессервис; Книжный Дом, 2003. - 512 с.

7. Пенюкова Ю.П. Применение ультразвукового и низкочастотного переменного магнитного поля в лечении заболеваний опорно-двигательного аппарата / Ю.П.Пенюкова, И.А.Шарапов // ВКФ и ЛФК. - 1991. - № 3. - С.57-58.

8. Ковальчук М.В. Низкочастотная импульсная магнитотерапия в лечении остеоартроза: Автореф. дис... канд. мед. наук / М.В.Ковальчук. - Оренбург, 2004. - 27 с.

9. Баньков В.И. Низкочастотные импульсные сложномодулированные электромагнитные поля в медицине и биологии (экспериментальные исследования) / Баньков В.И., Макарова Н.П., Николаев Е.К. - Екатеринбург: Изд-во Урал. Ун-та, 1992. - 100 с.

10. Григорьева В.Д. Реабилитация больных с заболеваниями опорно-двигательного аппарата на курортах / В.Д.Григорьева, Г.О.Шавианидзе // Курортные ведомости. - 2008. - № 3 (48). - С.12-14.

11. Кръестева Д. Сравнительни проучивания въерху лечения эффект на локалните аппликации с поморийска кал и съгрявании компреси с воден екстракт от кала при деформираща гонартроза / Д. Кръестева // Курортология и физиотерапия. - 1971. - Вып. 8, №3. - С.125-128.

12. Heerd E. Die Moortherapie und das menschliche Integriment / E. Heerd // J. Phys. Med. Bain, und Med. Klim. - 1985. - B.14, № 16. - S.3392-394.

13. Rochus W. Der Einfluss von Torfhuminsauren auf die Aufnahme, Ausscheidung und Verteilung von Blei und Kadmium in Organismus der Ratte / W. Rochus // Z. Physiother. - 1983. - B.35, № 1. - S.25-30.

14. Лечебное применение грязей / И.Н.Андреева, О.В.Степанова, Л.А.Поспеева и др. // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. - 2004. - № 5. - С.45-52.

15. Бузова С.В. Влияние грязелечения на трофические процессы у больных деформирующим остеоартрозом / С.В.Бузова: Автореф. дис… канд. мед. наук. - Москва, 1982. - 25 с.

16. Канаева Э.Ф. Проблемы повышения эффективности бальнеопелоидотерапии / Э.Ф.Канаева // А.Л.Мясников в Сибири: Мат. науч. - практ. конф. - Новосибирск, 1999. - С.41-47.