СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ АКТИВНОСТИ КОСТНО-СУСТАВНОГО ТУБЕРКУЛЕЗА

Изобретение относится к медицине, в частности к фтизиатрии. Подсчитывают параметры лейкоцитарной формулы пациента (форменные элементы лейкоцитарного звена, абсолютное число лейкоцитов, относительное число лимфоцитов, моноциты, эозинофилы, палочкоядерные нейтрофилы), подставляют показатели в формулу и производят вычисление вероятности наличия активности костно-суставного туберкулеза.

Цель изобретения - определение активности костно-суставного туберкулеза (КСТ) по данным гематологического анализа. Подсчитывают в крови форменные элементы лейкоцитарного звена, абсолютное число лейкоцитов, относительное число лимфоцитов, моноцитов, эозинофилов, палочкоядерных нейтрофилов, подставляют их значения в уравнение и определяют активность КСТ.

В настоящее время отсутствуют четкие критерии для определения активности КСТ. Определение активности занимает нередко до 2-3 месяцев.

Изобретение относится к медицине, а именно к фтизиатрии, и может быть использовано для определения активности КСТ (классификация по МКБ Х - А18.0). Способ позволяет сократить срок определения активность КСТ до нескольких часов.

По данным ВОЗ, контролирующей борьбу с туберкулезом в мире, в настоящее время на Земле имеется 20-30 млн больных активным туберкулезом всех локализаций. Ежегодно заболевают вновь до 9 миллионов, а умирают более 3 миллионов человек. Тенденция к стабилизации или улучшению этих показателей в мире не просматривается. На долю КСТ приходится до 3-5% всех страдающих туберкулезом больных, что составляет в мире 270-450 тысяч новых случаев в год.

В последнее десятилетие отмечаются утяжеление клинического течения, раннее развитие осложнений, мультифокальное поражение позвоночного столба, сочетанное поражение туберкулезом позвоночника и других органов. КСТ остается инвалидизирующим заболеванием.

У большинства клинически излеченных лиц в ранее пораженных органах наблюдаются остаточные посттуберкулезные изменения.

При этом следует отметить, что спецификой течения КСТ является его экссудативный характер и резистентность течения.

Ввиду этого срок диспансерного наблюдения пациентов с КСТ составляет около 2 лет [5].

Вопрос об излечении от туберкулеза, как неудивительно, является наиболее дискутабельным во фтизиатрии. По рекомендации экспертов ВОЗ, ее показателем служит только обнаружение живых Micobacterium tuberculosis в мокроте (при легочном туберкулезе) и из других выделений больного. В остальных случаях, при внелегочной локализации, при соответствующих клинических данных можно лишь подозревать наличие активного туберкулеза. Подобный подход не применим к костному туберкулезу в случае отсутствия свищей. На сегодня под клиническим излечением понимают ликвидацию всех симптомов туберкулеза, стойкое заживление туберкулезных изменений, восстановление трудоспособности и социального статуса. Эти положения изложены в приказе №109 МЗ и СР РФ «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации» [5].

Однако подобные трактовки оставляют место для субъективной оценки активности КСТ по совокупности анамнеза конкретного пациента со стороны врача.

Известен способ определения активности туберкулезного остеомиелита путем изучения количества лейкоцитов в целом и лимфоцитов в отдельности [2].

Недостатком способа является противоречивость показателей периферической крови (лимфоцитоз-лимфопения) у больных с активным КСТ.

Известен способ определения активности туберкулеза - определяется уровень противотуберкулезных антител, в реакции непрямой гемагглютинации (РНГА), пассивного гемолизиса (РПГ), потребления комплемента (РПК). Доля положительных анализов при единовременном определении РНГА, РПК, РПГ составляла от 75 до 83% в зависимости от диагноза впервые выявленный КСТ или длительный торпидно-текущий КСТ, соответственно [4].

Недостатком способа является то, что результаты положительны так же в группе с затихшим КСТ (19%), и при остеомиелите позвоночника (9%).

Известен способ определения активности КСТ по уровню IgA, которые при КСТ повышались в 81,5% [2].

Недостатком способа является то, что в 23,3% и у больных остеомиелитом позвоночника анализ был положительный.

Известен способ определения активности КСТ по сдвигу значений содержания в крови α-2-глобулина, церулоплазмина, гаптоглобулина и суточного выделения оксипролина с мочой в 100, 98,5 и 100% случаев соответственно [8].

Недостатком способа является то, что в случае анализов, полученных от людей со стойко затихшим туберкулезом, эти показатели так же информативны в 33,3 16,7 и 83,3% случаев соответственно; α-2-глобулин при активном КСТ выявляется в 75% случаев, а также имеется необходимость использования сложной биохимической техники и наукоемких методик.

Известен способ определения активности КСТ в 100% случаев методом дискриминантного анализа, где используются 2 биохимических (α-гликопротеин, 1-протеазный ингибитор) и 1 лабораторный анализ (скорость оседания эритроцитов) [7].

Недостатками метода являются: необходимость применения 2-этапной сочетанной сложной биохимической техники и наукоемких методик; 100% результат достигнут за счет искусственного подбора групп анализа, без включения клинически здоровых людей.

Известен способ определения активности КСТ также с применением метода молекулярной генетики - полимеразной цепной реакции, которая позволяет выявлять ДНК микобактерии туберкулеза в 62,5% клинических случаев [3].

Недостатками метода являются: необходимость получения биологического материала путем пункции очага туберкулеза, отделяемого из ран, свищей и дренажа; положительные результаты получаются и при обнаружении мертвых микобактерий туберкулеза.

Известен способ определения активности КСТ методом молекулярной генетики - полимеразной цепной реакции, который позволяет выявлять ДНК микобактерии туберкулеза в 100% клинических случаев [1].

Недостатками метода являются: необходимость получения биопсийного (операционного) материала от пациента; 100% результат достигнут при исследовании пациентов с КСТ, туберкулезом легких и других локализаций, без включения здоровых людей; положительные результаты получаются и при обнаружении мертвых микобактерий туберкулеза.

Из перечисленных способов определения активности КСТ можно заключить, применяются специфические технологии, требующие получения биологических жидкостей (крови, мочи, операционного материала, отделяемого ран, свищей и др.). При проведении анализов крови с применением однопараметрического сравнения отмечается противоречивость показателей при сравнении больного со здоровым, а также при различных стадиях КСТ у больного при повторном поступлении в стационар (обострение, рецидив).

Способы, обеспечивающие в 100% идентификацию активности КСТ, достигают данного результата путем предварительного формирования групп пациентов именно с КСТ, без включения здоровых людей.

Выявленная информативность исследованных параметров сводилась к определению их коэффициентов корреляции, статистической достоверности различия двух средних. Ни один из этих подходов не может рассматриваться как фактор причинно-следственной связи, так как практически для каждого лабораторного показателя пределы колебаний параметра в норме, других нозологиях и при КСТ перекрываются. Все это делает затруднительным однозначное толкование лабораторного анализа для практикующего врача.

Фактически нет метода, позволяющего определять активность КСТ по данным технологии минимальной инвазивности и простой лабораторной техники.

Наиболее адекватным подходом при математическом анализе, с целью выявления причинно-следственной взаимосвязи изменения отдельного лабораторного показателя с активностью туберкулеза является регрессионный анализ [9], который был использован нами для определения активности КСТ.

Полученное значение активности ТКС оценивали как: <1 отсутствие активности, ≥1 - туберкулезный процесс у больного активен.

Преимуществом полученного уравнения является то, что обобщению в виде уравнения в совокупности подвергались анализы здоровых людей, больные активным КСТ (А18.0), а также группа больных в стадии клинического излечения.

Полученный результат позволяет практикующему врачу, подставляя значения, одного из самых доступных видов анализа при туберкулезе, в соответствующее уравнение, однозначно толковать результат при определении активности туберкулеза.

Технический результат, на достижение которого направлено изобретение, заключается в регистрации гематологических параметров лейкоцитарного звена. Полученные данные подставляются в уравнение регрессионного анализа и производится обсчет. Использование способа позволяет установить активность костно-суставного туберкулеза по показателям лейкоформулы: абсолютное число лейкоцитов (Л·10⁹/л), палочкоядерные нейтрофилы (Пя%), эозинофилы (Э%), моноциты (М%), лимфоциты (Лф%).

Клинический результат, на достижение которого направлено изобретение, заключается в подсчете лабораторных показателей периферической крови, что позволяет определять активность КСТ:

Активность туберкулеза:=-1,9+0,787·Л-0,18·Пя+0,13·Э-0,133·М-0,0006·Лф-0,033·Л²+0,025·Пя²+0,002·Э²+0,002·M²+0,0009·Лф²-0,074·Л·Пя-0,009·Л·Э+0,015·Л·М-0,01·Л·Лф+0,012·Пя·Э+0,035·Пя·М+0,01·Пя·Лф+0,014·Э·М-0,006·Э·Лф-0,001·М·Лф.

Примеры реализации заявляемого способа

Пример 1. Больная М., 70 лет. Поступила в костное отделение Казанской туберкулезной больницы с диагнозом: туберкулезный спондилит поясничного отдела L₂-L₃, активный процесс. Заболела более 10 месяцев назад. Объективно умеренно выраженный болевой синдром, движения ограничены, скованность, выстояние остистых отростков на уровне пояничных позвонков, напряжение длинных мышц спины.

У больной М. слабоположительная реакция Манту: папула 6 мм (в норме до 5 мм).

В периферической крови: СОЭ - 35 мм/час (в норме: 2-22 мм/час), Л - 2,9×10⁹/л (4-8,8×10⁹/л), Hb - 115 г/л (115-159 г/л), палочкоядерные нейтрофилы - 9% (1-6%), сегментоядерные нейтрофилы - 63% (44-70%), эозинофилы - 4% (0-5%), моноциты - 1% (2-9%), лимфоциты - 23% (18-40%); Т-лимфоциты - 80% (38-88%), В-лимфоциты - 20% (2-31%), иммуноглобулин А - 1,6 г/л (1-3,0 г/л), иммуноглобулин М - 1,32 г/л (0,5-3,5 г/л), иммуноглобулин G - 9,0 г/л (6,0-16,0 г/л), фагоцитарная активность (ФА) - 84% (40-80%), фагоцитарное число (ФЧ) - 5,0 (2,5-9), НСТ-тест спонтанный - 11% (3-20%), НСТ-тест стимулированный - 59% (73-80%), индекс активности нейтрофилов спонтанный - 0,11 (0,03-0,24), индекс активности нейрофилов индуцированный - 0,97 (0,95-1,09), CD4⁺ - 46,7% (38-63%), CD8⁺- 40,2% (15-38%). Анализ мочи: удельный вес - 1015 ед., белок отрицательный. Функциональные пробы печени в пределах нормы.

На рентгенограммах контактная деструкция тел поясничных позвонков L₂-L₃ со снижением их высоты до 2/3 по сравнению с выше и ниже расположенными позвонками, разрушение и снижение высоты межпозвонкового диска, с признаками деформирующего спондилохондроза и остеосклероза.

Совокупность данных не позволила однозначно определить наличие или отсутствие активного КСТ.

С целью определения активности туберкулеза полученные значения составляющих лейкоцитарного звена крови были подставлены в формулу и произведен расчет: активность КСТ=-1,9+0,787·2,9-0,18·9+0,13·4-0,133·1-0,0006·23-0,033·2,9²+0,025·9²+0,002·4²+0,002·1²+0,0009·23²-0,074·2,9·9-0,009·2,9·4+0,015·2·9·1-0,01·2,9·23+0,012·9·4+0,035·9·1+0,01·9·23+0,014·4·1-0,006·4·23-0,001·1·23=1,00874.

Заключение: активность КСТ у больной М. сохраняется.

Пример 2. Больной Г., 26 лет. Находился на стационарном лечении в костном отделении Казанской туберкулезной больницы с диагнозом: туберкулезный спондилит грудного отдела Th₇-Th₈, в стадии затихания. Операция по поводу туберкулезного спондилита была сделана 1,5 года назад. Объективно: движения умеренно ограничены, напряжение мышц спины умеренно выражены, выстояние остистых отростков на уровне нижнегрудных позвонков.

В периферической крови: СОЭ - 28 мм/час (в норме: 2-22 мм/час), Л - 4,5×10⁹/л (4-8.8×10%), гемоглобин - 123 г/л (115-159 г/л), палочкоядерные нейтрофилы - 1% (1-6%), сегментоядерные нейтрофилы - 56% (44-70%), эозинофилы - 8% (0-5%), моноциты - 7% (2-9%), лимфоциты - 28% (18-40%), Т-лимфоциты - 83% (38-88%), В-лимфоциты - 17% (2-31%), иммуноглобулин А - 2,1 г/л (1-3,0 г/л), иммуноглобулин М - 1,30 г/л (0,5-3,5 г/л), иммуноглобулин - G 13,5 г/л (6,0-16,0 г/л), фагоцитарная активность (ФА) - 75% (40-80%), фагоцитарное число (ФЧ) - 3,7 (2,5-9), НСТ-тест спонтанный - 4% (3-20%), НСТ-тест стимулированный - 35% (73-80%), индекс активности нейтрофилов спонтанный - 0,04 (0,03-0,24), индекс активности нейрофилов индуцированный - 0,51 (0,95-1,09), комплемент - 50 ед. CuSO₄ (50-80 CuSO₄), ЦИК - 0,054 усл.ед (до 45 усл.ед), CD4⁺ - 36% (38-63%), CD8⁺ - 19% (15-38). Анализ мочи: удельный вес - 1021, белок - отрицательный. Функциональные пробы печени в пределах нормы.

На боковых рентгенограммах позвоночника определяется уменьшение высоты тела грудных позвонков Th₇-Th₈ от 2/3 до 1/3 по сравнению с выше и ниже расположенными позвонками, отмечается выраженная зона остеосклероза с консолидацией тел позвонков с аутотрансплантатом (фрагмент ребра).

Совокупность данных не позволила однозначно определить наличие или отсутствие активного КСТ.

С целью определения активности туберкулеза были подставлены полученные значения в формулу и произведен расчет: активность КСТ=-1,9+0,787·4,5-0,18·1+0,13·8-0,133·7-0,0006·28-0,033·4,5²+0,025·1²+0,002·8²+0,002·7²+0,0009·28²-0,074·4,5·1-0,009·4,5·8+0,015·4,5·7-0,01·4,5·28+0,012·1·8+0,035·1·7+0,01·1·28+0,014·8·7-0,006·8·28-0,001·7·28=0,25255.

Заключение: активность КСТ у больного Г. отсутствует.

Использованная литература

1. Журавлев В.Ю., Васильева Г.Ю., Васильева И.Н. и др. Технологии «ТБ-Биочип» в верификации диагноза туберкулезного спондилита // Туберкулез и болезни легких. - 2011. - №4. - С.144-145.

2. Иванов В.М., Гусева В.Н., Шендерова Р.И. и др. Клинико-лабораторные особенности при туберкулезе и остеомиелите позвоночника // Проблемы туберкулеза и болезней легких. - 2003. - №10. - С.34-37.

3. Камаев Е.Ю., Гринберг Л.М., Камаева Н.Г. и др. Возможности молекулярно-генетических методов в диагностике туберкулеза костно-суставной системы // Туберкулез и болезни легких. - 2011. - №4. - С.177.

4. Нездатный М.М., Гарбуз А.Е., Якунова О.А. Серологические методы в диагностике и определении активности туберкулеза позвоночника // Проблемы туберкулеза. - 1981. - №3. - С.56.

5. Приказ №109 Министерства Здравоохранения и Социального Развития Российской Федерации «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации» // Москва, 21.03.2003 г.

6. Титаренко О.Т., Садовой М.С., Перова Т.Л. и др. Биохимические критерии активности костно-суставного туберкулеза // Проблемы туберкулеза. - 1990. - №5. - С.56-59.

7. Титаренко О.Т., Сердобинцев М.С., Советова Н.А. и др. Биохимические и иммунологические критерии активности туберкулеза суставов // Туберкулез и болезни легких. - 2011. - №5. - С.186-187.

8. Шендерова Р.И., Иванов В.М., Гарбуз А.Е. и др. // Проблемы туберкулеза и болезней легких. - 2003. - №6. - С.25-28.

9. Mendenhall W., Sincich T.L., 5-th ed. A second course in statistics: regression analysis. // Prentice Hall. - 1996. - P.899.