Результат интеллектуальной деятельности: СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ИСХОДА ЦИРРОЗА В ЦИРРОЗ-РАК ПЕЧЕНИ

Изобретение относится к медицине и может быть использовано в лучевой диагностике, гастроэнтерологии, гепатологии.

Известен способ прогнозирования цирроза и цирроз-рака печени по результатам ультразвукового исследования, позволяющий по выраженности диффузных изменений в структуре паренхимы печени, характеристике узлов-регенератов предвидеть риск исхода цирроза в цирроз-рак («Атлас по ультразвуковой диагностике в 6-ти томах, Т. 1, Из-во «ВИДАР», 1996 г. - с. 124-245 (Митьков В.В.)). Но этот способ прогнозирования должен быть подтвержден трепан-биопсией печени, мелкие узлы на фоне выраженных диффузных изменений паренхимы печени не всегда можно диагностировать, не все сегменты печени доступны для визуализации этим методом, где может быть единичный узел-регенерат.

Известен способ прогнозирования течения диффузных заболеваний печени, позволяющий по показателям прироста перфузии ΔΡ оценивать благоприятное и неблагоприятное течение заболевания (Борсуков А.В., Гельт Т.Д., Бусько Т.М., Торшина И.Е., Наумов А.Ю., Каменский С.Ю. Патент на изобретение №2565845 «Способ прогнозирования течения диффузных заболеваний печени». Но этот способ позволяет прогнозировать течение цирроза из компенсированной, субкомпенсированной в декомпенсированную стадию, без указаний на возможный исход в цирроз-рак, встречающийся в 24% случаев. Способ осуществляется при проведении холодовой пробы на thenar и hypotenar обеих рук, что косвенно позволяет прогнозировать течение заболевания.

Наиболее близким прототипом является прогнозирование исхода в цирроз и гепатоцеллюлярную карциному хронического вирусного гепатита С. Он состоит в комплексной оценке результатов биохимического анализа крови, ультразвукового, эластографического исследования печени, компьютерной томографии печени с контрастным усилением, магнитно-резонансной томографии печени контрастным усилением и после сопоставления всех данных прогнозируют цирроз или цирроз-рак (Макашова В.В., Омарова Х.Г., Хохлова О.Н., Лукашенко Т.Н. Хронический вирусный гепатит C с исходом в цирроз и гепатоцеллюлярную карциному (клиническое наблюдение) // РМЖ «Медицинское обозрение №8 (II) - 2018. - С. 92 - 96.). Но этот способ требует использование максимального количества методов, тогда как результаты биохимических показателей, ультразвукового, эластографического исследований неспецифичны для оценки прогноза, компьютерная томография обладает лучевой нагрузкой, использование компьютерной и магнитно-резонансной томографии требует использование дополнительно констрастного усиления, которое в связи с наличием риска развития осложнений в данной группе пациентов (например, почечная недостаточность) противопоказано.

Вышеописанные способы не позволяют достоверно прогнозировать исход цирроза в цирроз-рак печени. В доступных литературных источниках отсутствуют сведения об использовании ASL - перфузии печени при магнитно-резонансной томографии для прогнозирования исхода цирроза в цирроз-рак.

Таким образом, необходимость данного изобретения связана с трудностями, возникающими у гастроэнтерологов, инфекционистов, гепатологов, врачей лучевой диагностики при выборе тактики построения диагностических программ. Нередко эти трудности обусловлены оснащенностью лечебных учреждений всеми лучевыми методами диагностики, соответственно невозможностью правильно разработать инструментальный алгоритм ведения пациентов с вышеуказанной патологией.

Задачей предлагаемого изобретения является прогнозирование исхода цирроза в цирроз-рак печени.

Сущность предлагаемого способа прогнозирования исхода цирроза в цирроз-рак печени заключается в том, что проводят ультразвуковое исследование печени с допплерографией, выявление узлов цирроза, дополнительно проводят магнитно-резонансную томографию печени в режиме маркирования спинов протонов магнитным полем в молекулах воды артериальной крови (ASL - перфузия), с получением карт объемного кровотока в узле цирроза (NBF) в мл/100 г/мин, объемного печеночного кровотока в окружающей паренхиме (HBF) в мл/100 г/мин, и вычисляют коэффициент прогноза ΔM=M_NBF/M_HBF, где M_NBF - коэффициент объемного кровотока в узле цирроза, M_HBF - коэффициент объемного печеночного кровотока в окружающей паренхиме, и если ΔM>1 это свидетельствует о неблагоприятном прогнозе (исход в цирроз-рак), если ΔΜ≤1 - о благоприятном прогнозе (нет исхода в цирроз-рак).

Способ осуществляют с помощью магнитно-резонансного томографа. У нас это магнитно-резонансный томограф «Vantage Titan» с напряженностью магнитного поля 1,5 Тесла. Используют 16-канальную абдоминальную катушку, положение пациента горизонтальное, на спине, с применением датчика дыхательной синхронизации, с целью исключения артефактов при получении взвешенных изображений.

После установки предварительного клинического диагноза, проводят ультразвуковое исследование печени и магнитно-резонансную томографию в режиме маркирования спинов протонов магнитным полем в молекулах воды артериальной крови (ASL - перфузия).

Затем по постпроцессинговой программе проводят анализ серошкальных карт объемного печеночного кровотока (HBF) в мл/100 г/мин.

Делают вывод: ΔΜ>1 это свидетельствует о неблагоприятном прогнозе (исход в цирроз-рак), если ΔΜ≤1 - о благоприятном прогнозе (нет исхода в цирроз-рак).

Референтным методом для проверки полученных данных по ASL - печени при МРТ явился метод пункционной биопсии печени с последующим гистологическим исследованием полученного биоптата.

Пример №1: Больной П., 55 лет

Госпитализирован в инфекционное отделение ОГБУЗ «Клиническая больница №1» 12 сентября 2019 года с предварительным диагнозом: Цирроз печени, класс В по Чайлд-Пью, вирусного генеза (С+В).

В анамнезе - последняя госпитализация 8 месяцев назад. Настоящее ухудшение самочувствия 3 недели назад, появились жалобы на повышение температуры тела до 37,8С°, чувство тяжести в животе, правом подреберье ноющая боль.

Объективно: кожные покровы иктеричны, язык обложен белым налетом, в легких дыхание ослабленное везикулярное, хрипы справа, в нижнем отделе. Тоны сердца ритмичные, приглушены Живот мягкий, при пальпации болезненный в правом подреберье. На передней брюшной стенке, вены расширены, живот в объеме увеличен. Печень по краю реберной дуги, край бугристый, плотный. Инфицирования гепатотропными вирусами установлено: (HBsAg, antiHCVAg положительно).

Ультразвуковое исследование печени Заключение: Асцит (умеренное количество). Выраженные диффузные изменения паренхимы печени по типу цирротической трансформации, в 7 сегменте печени узел-регенерат 12×10 мм, с нечеткими контурами, признаков патологического кровотока в узле нет (Цирроз? Цирроз-рак?)

МРТ печени с ASL-перфузией: NBF=140 мл/100 г/мин, HBF=70 мл/100 г/мин: ΔM=M_NBF/M_HBF=140/70=2

Заключение: ΔΜ>1 - неблагоприятный исход цирроза печени -цирроз - рак.

Биопсия печени: гистологическое исследование биоптата - в присланном материале разрастание атипичной ткани - картина гепатоцеллюлярного рака печени (цирроз-рак).

Консилиумом врачей было рекомендовано совместное наблюдение врача-инфекциониста и онколога.

Отдаленные результаты: через 1 месяц

Ультразвуковое исследование печени. Заключение: Асцит (большое количество). Выраженные диффузные изменения паренхимы печени по типу цирротической трансформации, в 6, 7, 2, 3 сегментах печени узелы-регенераты 5×4 мм, 12×10 мм, 3×3 мм, 2×3 мм, соответственно, с нечеткими контурами, признаки патологического кровотока в единичном узле в 7 сегменте нет (УЗ-признаки цирроз-рака; множественные узлы -регенераты? Метастазы?)

МРТ печени с ASL - перфузией: узел в 6 сегменте NBF=111 мл/100 г/мин, HBF=90 мл/100 г/мин: ΔΜ=M_NBF/M_HBF=111/90=1,2; узел в 7 сегменте - NBF=141 мл/100 г/мин, HBF=70 мл/100 г/мин: ΔΜ=M_NBF/M_HBF=141/70=2; узел во 2 сегменте NBF=120 мл/100 г/мин, HBF=70 мл/100 г/мин: ΔΜ=M_NBF/M_HBF=120/70=1,7; узел в 3 сегменте NBF=117 мл/100 г/мин, HBF=71 мл/100 г/мин: ΔΜ=M_NBF/M_HBF=113/71=1,6.

Заключение: ΔΜ>1 - неблагоприятный исход - прогрессирование цирроз - рака.

Пример №2: Больная Г., 49 лет

Госпитализирована в гастроэнтерологическое отделение ОГБУЗ «Клиническая больница №1» 15 октября 2019 года с предварительным диагнозом: Цирроз печени, класс С по Чайлд-Пью, алкогольного генеза. Осложнение: портальная гипертензия П. В анамнезе - употребление алкоголя в течение 15 лет, ухудшение в течение 1 месяцев, после злоупотребления алкоголем.

Объективно: кожные покровы бледные, склеры иктеричны, сосудистые звездочки, температура тела 38,6С°, заторможенность, язык обложен белым налетом, в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, звучные. Живот мягкий, при пальпации болезненный в правом подреберье. Печень увеличена, при пальпации - болезненная, нижний край бугристый.

Инфицирования гепатотропными вирусами не установлено: (HBsAg, antiHCVAg отр.)

Ультразвуковое исследование печени. Заключение: Асцит (малое количество). Выраженные диффузные изменения паренхимы печени, по типу цирротической трансформации. Расширение воротной вены. В правой доле узел - регенерат 23×14 мм, с признаками перифокального кровотока, вероятнее злокачественного генеза (цирроз-рак?).

МРТ печени с ASL - перфузией: NBF=111 мл/100 г/мин, HBF=110 мл/100 г/мин: ΔΜ=M_NBF/M_HBF=111/110=1

Заключение: ΔM≤1 - благоприятный прогноз цирроза печени - нет исхода в цирроз - рак.

Биопсия печени: гистологическое исследование биоптата -макронодуллярный цирроз (цирроз печени).

Отдаленные результаты: через 1 месяц после консервативной терапии.

Ультразвуковое исследование печени. Заключение: Выраженные диффузные изменения паренхимы печени, по типу цирротической трансформации. Расширение воротной вены. В правой доле сохраняется узел - регенерат 23x14 мм, с признаками перифокального кровотока, вероятнее злокачественного генеза (цирроз-рак?).

МРТ печени с ASL - перфузией: NBF=110 мл/100 г/мин, HBF=110 мл/100 г/мин: ΔM=M_NBF/M_HBF=110/110=1

Заключение: ΔM≤1 - благоприятный прогноз цирроза печени - нет исхода в цирроз - рак.

Пример №3: Больной З., 56 лет

Госпитализирован в инфекционное отделение ОГБУЗ «Клиническая больница №1» 10 октября 2019 года с диагнозом: Цирроз печени, класс А по Чайлд - Пью, смешанной природы (вирус гепатита В + алкогольная). В анамнезе - злоупотребление алкоголем, противовирусное лечение получал 1,5 года назад.

Объективно: кожные покровы телесного цвета, язык обложен белым налетом, в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Живот мягкий, при пальпации болезненный в правом подреберье. Печень увеличена, нижний край плотный, при пальпации болезненность в правом подреберье.

Инфицирование гепатотропным вирусом установлено: (HBsAg положительный, antiHCVAg отрицательный)

Ультразвуковое исследование печени Заключение: Выраженные диффузные изменения паренхимы печени по типу цирротической трансформации. В левой доле, во втором сегменте узел - регенерат, 3×3 мм, патологического кровотока не выявлено (метастаз?).

МРТ печени с ASL - перфузией: NBF=93 мл/100 г/мин, HBF=108 мл/100 г/мин: ΔΜ=M_NBF/M_HBF=93/108=0,8

Заключение: ΔΜ≤1 - благоприятный прогноз цирроза печени - нет исхода в цирроз - рак.

Биопсия печени: гистологическое исследование биоптата - микронодуллярный цирроз (цирроз печени).

Отдаленные результаты: через 1 месяц

Ультразвуковое исследование печени Заключение: Выраженные диффузные изменения паренхимы печени по типу цирротической трансформации. В левой доле, во втором сегменте узел - регенерат, 3×3 мм, патологического кровотока не выявлено (метастаз?).

МРТ печени с ASL-перфузией: NBF=93 мл/100 г/мин, HBF=109 мл/100 г/мин: ΔΜ=M_NBF/M_HBF=93/109=0,8

Заключение: ΔM≤1 - благоприятный прогноз цирроза печени - нет исхода в цирроз - рак.

Пример №4: Больной Я., 57 лет

Госпитализирован в гастроэнтерологическое отделение ОГБУЗ «Клиническая больница №1» 6 ноября 2019 года с диагнозом: Цирроз печени, алкогольного генеза, класс В по Чайлд - Пью. В анамнезе злоупотребление алкоголем в течение 20 лет.

Объективно: кожные покровы бледные, язык обложен белым налетом, в легких дыхание ослабленное везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Живот мягкий, при пальпации болезненный в правом подреберье. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см; при пальпации нижний край плотный.

Инфицирования гепатотропными вирусами не установлено: (HBsAg, antiHCVAg отр.)

Ультразвуковое исследование печени Заключение: Гепатомегалия. Выраженные диффузные изменения паренхимы печени по типу цирротической трансформации. Расширение воротной вены. В правой доле (6,7 сегменты) узел, размерами 21×22 мм, единичный мозаичный тип кровотока в узле (узел - регенерат при циррозе, цирроз - рак?).

МРТ печени с ASL-перфузией: NBF=135 мл/100 г/мин, HBF=111 мл/100 г/мин: ΔΜ=M_NBF/M_HBF=135/111=1,2

Заключение: ΔΜ>1 - неблагоприятный исход цирроза печени -цирроз - рак.

Биопсия печени: пациент отказался.

Отдаленные результаты: через 1 месяц

Ультразвуковое исследование печени. Заключение: Гепатомегалия. Выраженные диффузные изменения паренхимы печени по типу цирротической трансформации. Расширение воротной вены. В правой доле (6,7 сегменты) узел, размерами 21×22 мм, единичный мозаичный тип кровотока в узле (узел - регенерат при циррозе, цирроз - рак?).

МРТ печени с ASL - перфузией: NBF=147 мл/100 г/мин, HBF=111 мл/100 г/мин: ΔΜ=M_NBF/M_HBF=147/111=1,3

Заключение: ΔΜ>1 - неблагоприятный исход цирроза печени - цирроз - рак.

Пациенту консилиумом врачей рекомендована госпитализация с целью проведения биопсии. Согласие получено.

Биопсия печени: гистологическое исследование биоптата - в присланном материале разрастание атипичной ткани - картина гепатоцеллюлярного рака печени (цирроз-рак).

Консилиумом врачей было рекомендовано совместное наблюдение врача-инфекциониста и онколога.

Таким образом, прогнозирование исхода цирроза в цирроз-рак печени, построенное на основании вычисления коэффициента прогноза ASL - перфузии печени при МРТ подтверждается клинически и обеспечивает неинвазивную оценку.

На клинической базе кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии, проблемной научно-исследовательской лаборатории «Диагностические исследование и малоинвазивные технологии» СГМУ (ОГБУЗ КБ №1) обследовано предлагаемым способом 53 пациента циррозами печени, из них 17 человек с алкогольным генезом, 19 - с вирусным генезом, 13 -смешанного генеза, 4 - цирроз-рак.

Полученные данные проверялись референтным методом в гастроэнтерологии, инфекционном отделении: биопсия печени. Данные имели корреляционную связь между результатами гистологического исслдеования материала и данными ASL - перфузии печени при МРТ (к=0,883).

Таким образом, предлагаемый способ прогнозирования исхода цирроза в цирроз-рак печени позволяет своевременно уточнять неблагоприятный прогноз (исход в цирроз-рак) или благоприятный прогноз (нет исхода в цирроз-рак), путем расчета коэффициента прогноза ΔΜ. Способ прогнозирования исхода цирроза в цирроз-рак печени позволяет проводить неинвазивное динамическое наблюдение за пациентами, своевременно проводить и корректировать лечебно-диагностические мероприятия.