СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ СТЕАТОЗА ПЕЧЕНИ

Изобретение относится к медицине и может быть использовано в клинике внутренних болезней, эндокринологии, аллергологии, в отделениях функциональной и лучевой диагностики.

Известен способ диагностики стеатоза печени при помощи ультразвукового (УЗ) исследования в В-режиме (серошкальном) по наличию признаков: увеличение печени в размерах (сумма вертикального и передне-заднего размеров более 26 см, косого размера - более 15,5 см (Капустин С.В., Пиманов С.И. Ультразвуковое исследование в таблицах и схемах / С.В. Капустин. - Витебск: Издательство ВГМУ, 2005. - 64 с.); повышение эхогенности; снижение звукопроводимости (Palmentieri В. etc. The role of bright liver echo pattern on ultrasound B-mode examination in the diagnosis of liver steatosis / Volume 38, Issue 7, July 2006, P. 485-489). Однако данный способ является субъективным, так как не предоставляет возможность количественного выражения оцениваемых показателей; также имеются определенные трудности воспроизводимости УЗ картины на различных УЗ аппаратах.

Выявление наличия жировых изменений печеночной ткани также возможно при интерпретации показателей биохимического анализа крови (АЛТ, ACT, ГГТ, ЩФ, холестерин, триглицериды, билирубин общий и прямой) (Ивашкин В.Т., Драпкина О.М., Шульпекова Ю.О. Диагностика и лечение неалкогольной жировой болезни печени (методические рекомендации) // - М.: ООО «Издательский дом «М-Вести», 2009. - 20 с.), но данный способ малоприменим (особенно вне стационарного динамического наблюдения за больным) ввиду отсутствия абсолютного соответствия, высокой стоимости расходных материалов для проведения анализа и специфичности получаемых данных.

Одним из известных способов диагностики стеатоза печени является биопсия печени с последующей гистологической оценкой биоптата (Ивашкин В.Т. и соавт. Диагностика и лечение неалкогольной жировой болезни печени: методические рекомендации для врачей / В.Т. Ивашкин. - Москва: 2015. - 29 с.). Однако данный метод инвазивный и, соответственно, имеет ряд возможных осложнений, которые могут возникнуть как в процессе, так и после проведения процедуры: внутрибрюшное кровотечение, внутрипеченочная гематома, травматический плеврит, перигепатит, пневмоторакс, желчный перитонит, местное метастазирование при прицельной биопсии злокачественных опухолей, летальный исход. Существуют абсолютные противопоказания к проведению данной процедуры: геморрагический диатез, склонность к кровотечениям (снижение протромбинового времени <60%, MHO >1,2, АЧТВ >35 сек, время кровотечения >7 мин), тромбоцитопения - число тромбоцитов <70000; гнойные процессы в печени, брюшной и плевральной полостях; инфицированные поражения кожи в месте пункции (пиодермия, фурункулез); билиарная гипертензия, в том числе холангит с признаками билиарной гипертензии; признаки выраженной портальной гипертензии; напряженный асцит; коматозное состояние; психическое заболевание пациента; и относительные противопоказания: сердечная недостаточность (НК II-III); гипертоническая болезнь II-III ст., повышенное на момент манипуляции АД (>140-150 и 80-90 мм рт.ст.); анемия; асцит; воспалительные заболевания внепеченочной локализации в фазе обострения (ОРВИ, бронхит, пневмония, холецистит, панкреатит, язвенная болезнь в стадии обострения, цистит, пиелонефрит и т.д.).

Технический результат изобретения состоит в уточняющей диагностике и исключении инвазивности в диагностике стеатоза печени.

Сущность способа заключается в проведении опроса, физикального осмотра, лабораторных и инструментальных методов исследования и внесении полученных результатов в таблицу с последующей балльной оценкой состояния пациента.

Способ осуществляется следующим образом. Всем пациентам с диффузными заболеваниями печени проводят единый последовательный диагностический комплекс: измеряют рост (см), вес (кг), индекс массы тела (ИМТ) (кг/м²); выясняют жалобы и анамнез жизни/заболевания с целью выявления/подтверждения наличия таких заболеваний как сахарный диабет (СД), артериальная гипертензия (АГ), метаболический синдром (МС), алкогольная болезнь печени (АБП); уточняют факт и сроки приема системных глюкокортикостероидов. Далее проводят внутривенный забор крови с последующим определением уровней гликированного гемоглобина (HbA1c), аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (ACT), гамма-глютамилтранспептидазы (ГГТ), щелочной фосфатазы (ЩФ), общего билирубина, прямого билирубина и холестерина. Затем проводят УЗ исследование печени в режиме количественного определения стеатоза посредством регистрации коэффициента затухания УЗ волны (дБ/см). Все полученные данные вносят в таблицу, с помощью которой каждый признак оценивают в баллах (Табл. 1). По сумме баллов определяют уровень стеатоза печени:

0 баллов - стеатоза печени нет;

1-3 балла - минимальный стеатоз печени;

4-9 баллов - умеренный стеатоз печени;

>10 баллов - выраженный стеатоз печени.

Пример 1.

Больная Л., 32 года

Госпитализирована в гастроэнтерологическое отделение ОГБУЗ «Клиническая больница №1» 06 марта 2015 года с диагнозом: хронический рецидивирующий холецистит, стадия обострения. Отрицает прием системных глюкокортикостероидов и алкоголя.

Рост: 170 см; вес: 65 кг. ИМТ=22,5 кг/м².

Жалобы: тяжесть в правом подреберье, сухость и горечь во рту, снижение аппетита.

Объективно: кожные покровы телесного цвета, тургор сохранен. В легких дыхание, везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Живот мягкий, при пальпации болезненный в правом подреберье. Печень по краю реберной дуги.

Инфицирования гепатотропными вирусами не установлено: (HBsAg, antiHCVAg отрицательный).

Анализ крови на гликированный гемоглобин: HbA1c=4,2%.

Биохимический анализ крови: общий белок 60 г/л, общий билирубин 15 мкмоль/л, прямой билирубин 3,5 мкмоль/л, АЛТ 15 ЕД/л, ACT 12 ЕД/л, ЩФ 115 ЕД/Л, ГГТ 8 ЕД/л.

Ультразвуковое трансабдоминальное исследование печени и желчного пузыря. Размеры печени: правая доля - 148×122 мм, левая доля - 68×40 мм. Признаки воспаления желчного пузыря, затруднение оттока желчи из него.

Транзиентная эластография печени: стадия F0 фиброзных изменений (эластичность 3,1 кПа).

Определение коэффициента затухания УЗ волны: 1,54 дБ/см.

Сделана пункция печени под УЗ-контролем (игла G18, биопсийный пистолет). Биопсия печени с оценкой по шкале SAF: S⁰A⁰F⁰.

Согласно таблице комплексной балльной оценки состояние пациента оценивают в 0 баллов, что соответствует отсутствию стеатоза печени и коррелирует с данными, полученными при гистологическом исследовании биоптата печени.

В течение недели на фоне проводимой терапии состояние пациентки улучшилось, выписана.

Пример 2.

Больной Б., 56 лет

Госпитализирован в хирургическое отделение ОГБУЗ «Клиническая больница №1» 15 февраля 2015 года с диагнозом: хронический рецидивирующий холецистит, обострение, неалкогольная жировая болезнь печени, ожирение I степени. В анамнезе: страдает артериальной гипертензией I-II степени, однако полноценное лечение по данному поводу не получает. Отрицает прием системных глюкокортикостероидов и алкоголя.

Рост: 178 см; вес: 65 кг. ИМТ=20,5 кг/м².

Жалобы: ноющие боли и тяжесть в правом подреберье, сухость и горечь во рту, снижение аппетита.

Объективно: кожные покровы телесного цвета, тургор снижен. В легких дыхание, ослабленное везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Живот мягкий, при пальпации болезненный в правом подреберье. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1 см.

Инфицирования гепатотропными вирусами не установлено: (HBsAg, antiHCVAg отрицательный).

Анализ крови на гликированный гемоглобин: HbA1c=6,4%.

Биохимический анализ крови: общий белок 60 г/л, общий билирубин 15 мкмоль/л, прямой билирубин 3,5 мкмоль/л, АЛТ 35 ЕД/л, ACT 20 ЕД/л, ЩФ 120 ЕД/л, ГГТ 15 ЕД/л, альбумин 39 г/л, креатинин 51 мкмоль/л.

Ультразвуковое трансабдоминальное исследование печени. Размеры печени: правая доля - 183×136 мм, левая доля - 90×130 мм. Умеренное увеличение печени в размерах. Умеренные диффузные изменения паренхимы печени по типу жировой инфильтрации.

Транзиентная эластография печени: стадия F0 фиброзных изменений (эластичность 2,8 кПа).

ФГДС: Поверхностный гастрит.

Определение коэффициента затухания УЗ волны: 1,89 дБ/см.

Проведена пункция печени под УЗ-контролем (игла G18, биопсийный пистолет). Биопсия печени с оценкой по шкале SAF: S⁰A⁰F⁰.

Согласно таблице комплексной балльной оценки состояние пациента оценивают в 2 балла, что соответствует минимальному стеатозу печени и коррелирует с данными, полученными при гистологическом исследовании биоптата печени.

Амбулаторное наблюдение: апрель, июль 2015 г. Госпитализация в кардиологическое отделение - май 2015 г.: подбор гипотензивных препаратов. На фоне проводимой терапии (коррекция веса, препараты урсодезоксихолиевой кислоты, диета) наблюдалось улучшение состояния. Данные УЗИ органов брюшной полости: диффузные изменения паренхимы печени по типу жировой инфильтрации. Пациент наблюдался амбулаторно в плановом порядке.

Пример 3.

Больная В., 40 лет

Госпитализирована в гастроэнтерологическое отделение ОГБУЗ «Клиническая больница №1» в апреле 2015 года с диагнозом: хронический гепатит алкогольного генеза, активный (с нарушением режима абстиненции). В анамнезе имеет место злоупотребление алкоголем. Повышение артериального давления, сахарного диабета в анамнезе не отмечает.

Отрицает прием системных глюкокортикостероидов.

Рост: 165 см; вес: 52 кг. ИМТ=19,1 кг/м².

Жалобы: ноющие боли и тяжесть в правом подреберье, сухость, горечь во рту, выраженная слабость, тошнота, субиктеричность склер, кожный зуд.

Объективно: склеры субиктеричные, кожные покровы с легким желтушным оттенком, в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Живот мягкий, при пальпации болезненный в правом подреберье. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2,7 см.

Общий анализ крови: без патологии.

Анализ крови на гликированный гемоглобин: HbA1c=5,8%.

Инфицирования гепатотропными вирусами не установлено: (HBsAg, antiHCVAg отрицательный).

Биохимический анализ крови: общий белок 60 г/л, общий билирубин 39 мкмоль/л, прямой билирубин 8,5 мкмоль/л, АЛТ 100 ЕД/л, ACT 128 ЕД/л, ЩФ 434 ЕД/л, ГГТ 876 ЕД/л.

Заключение ультразвукового исследования печени и желчного пузыря: выраженная гепатоспленомегалия; выраженные диффузные изменения паренхимы печени по типу жировой инфильтрации; расширение v. portae и v. liehalis.

Эластометрия печени методом 2DSWE: показатель эластичности соответствует F2-F3 фиброзному процессу в печени и составляет 8,08 кПа ± 0,60 кПа.

ФГДС: эрозивный гастрит, эзофагит II ст. по Basset.

Определение коэффициента затухания УЗ волны: 2,39 дБ/см.

Сделана пункция печени под УЗ-контролем (игла G18, биопсийный пистолет). Биопсия печени с оценкой по шкале SAF: S²A²F².

Согласно унифицированной таблице комплексной балльной оценки состояние пациента оценивают в 7 баллов, что соответствует умеренному стеатозу печени и коррелирует с данными, полученными при гистологическом исследовании биоптата печени.

Динамическое наблюдение. Клинически: беспокоит слабость. Пациентка призналась в систематическом употреблении алкогольных напитков. Данные УЗИ органов брюшной полости: выраженные диффузные изменения паренхимы печени, расширение v. portae и v. lienalis, спленомегалия сохраняются. Транзиентная эластография печени: стадии F2-F3 фиброзных изменений (эластичность до 8,9 кПа). Эластометрия печени методом 2DSWE волны - без выраженной положительной динамики: эластичность - 7,99 кПа. Определение коэффициента затухания УЗ волны: 2,54 дБ/см.

В биохимическом анализе крови: повышение ГГТ до 890 ЕД/л, ЩФ-360 ЕД/л, повышение трансаминаз менее чем в 2 раза. Заключение: Пациентка госпитализирована в гастроэнтерологическое отделение, консультирована наркологом, назначена дезинтоксикационная терапия, препарат урсодезоксихолиевой кислоты.

Пример 4.

Больной Д., 49 лет.

Госпитализирован в гастроэнтерологическое отделение ОГБУЗ «Клиническая больница №1» 20 мая 2015 года с диагнозом: алкогольный стеатогепатит, умеренной степени активности. В анамнезе - злоупотребление алкоголем. Около 2 лет спиртные напитки не употребляет. Сахарного диабета в анамнезе не отмечает. Периодически отмечает повышение артериального давления до 180/130 мм рт.ст., по данному поводу никаких лекарственных препаратов не отмечает. Имел место прием системных глюкокортикостероидов в течение 12 месяцев в 2013 году (причину приема данных препаратов пациент отказался озвучивать).

Рост: 178 см; вес: 89 кг. ИМТ=28,0 кг/м².

Жалобы: тяжесть в правом подреберье, сухость и горечь во рту, тошнота, общая слабость.

Объективно: кожные покровы желтушны. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердце: тоны приглушены, ритмичные. Живот мягкий, при пальпации болезненный в правом подреберье. Печень увеличена, +1,3 см из-под края правой реберной дуги.

Общий анализ крови: СОЭ 6 мм/ч.

Анализ крови на гликированный гемоглобин: HbA1c=5,6%.

Инфицирования гепатотропными вирусами не установлено: (HBsAg, antiHCVAg отрицательный).

Общий анализ мочи: без патологии.

Биохимический анализ крови: общий белок 55 г/л, общий билирубин 41 мкмоль/л, билирубин прямой 21 мкмоль/л АЛТ 41 ЕД/л, ACT 59 ЕД/л, ЩФ 240 ЕД/л, ГГТ 76 ЕД/л.

Свертывающая система: ПТИ 60%, ПТВ 18,3 с, MHO 1, 4.

ФГДС: деформация луковицы 12-перстной кишки.

Ультразвуковое трансабдоминальное исследование печени

Заключение. Размеры печени: правая доля 160×177 мм, левая доля - 112×90 мм. Размеры v. portae 13,5 мм. Гепатоспленомегалия. Расширение v. portae и v. lienalis.

Определение коэффициента затухания УЗ волны: 3,42 дБ/см.

Сделана пункция печени под УЗ-контролем (игла G18, биопсийный пистолет). Биопсия печени с оценкой по шкале SAP: S³A²F⁰.

Согласно предлагаемой таблице комплексной балльной оценки состояние пациента оценивают в 16 баллов, что соответствует выраженному стеатозу печени с признаками стеатогепатита и коррелирует с данными, полученными при гистологическом исследовании биоптата печени.

Динамическое наблюдение: при выписке из стационара была выявлена некоторая положительная динамика. В дальнейшем наблюдался амбулаторно.

Таким образом, предлагаемый способ диагностики стеатоза печени может использоваться в медицинской практике в качестве метода неинвазивной оценки стеатоза печени. Достоинствами данного способа являются исключение инвазивности, возможность динамического наблюдения за течением заболевания и количественная оценка выраженности стеатоза печени.