СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ТЕЧЕНИЯ ДИФФУЗНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕЧЕНИ

Изобретение относится к медицине и может быть использовано в клинике внутренних болезней, неврологии, аллергологии, эндокринологии, в отделениях функциональной и лучевой диагностики.

Для оценки прогрессирования течения диффузных заболеваний печени используется в настоящее время целый ряд лабораторно-инструментальных методов исследования. Так, выявление повышенного уровня α-фетопротеина в сыворотке крови более 5,96 МЕ/мл свидетельствует о наступлении декомпенсации цирроза печени (Особенности показателей периферической крови, гемостаза и иммунной системы у больных циррозом печени алкогольной и вирусной этиологии / М.И. Рачковский, Э.И. Белобородова, Е.В. Белобородова и др. // Сибирский вестник гепатологии и гастроэнтерологии. - 2007. - №21. - С. 29-30.). Прогностические параметры показателей иммунного статуса - сывороточные уровни IgA, IgM и ЦИКов также можно учитывать при прогнозировании выживаемости больных циррозом печени. Уровни IgA>4,6 г/л и ЦИКов≥190 ед. свидетельствуют о более вероятном развитии в течение 12 месяцев летального исхода, чем выживания (Прогностическое значение сывороточных уровней IgA и IgM при циррозе печени вирусной и алкогольной этиологии / М.И. Рачковский, Э.И. Белобородова, Е.В. Белобородова и др. // Пермский медицинский журнал. - 2009. - Т. 26, №1. - С. 88-92).

Однако инвазивность, продолжительность во времени, дороговизна, трудоемкость перечисленных методов ограничивают применение этих исследований.

Технический результат изобретения состоит в исключении инвазивности, сокращении времени оценки прогрессирования течения диффузных заболеваний печени путем регистрации показателей микроциркуляции методом лазерной доппплерографии с проведением холодовой пробы.

Сущность способа состоит в том, что у пациентов с диффузными заболеваниями печени проводят оценку микроциркуляторного русла в области thenar и hypothenar обеих рук методом лазерной доплерографии до и после расширенной холодовой пробы и вычисляют показатель прироста перфузии ΔΡ по формуле: ΔΡ=(Ρ₁-Ρ)/Ρ×100%, где Р - значение перфузии до проведения холодовой пробы, P₁ - значение перфузии после проведения холодовой пробы, и при ΔΡ>10% прогнозируют благоприятное течение заболевания и низкую вероятность перехода заболевания в декомпенсированную форму в течение 12 месяцев, а при ΔΡ<10% - неблагоприятное течение с высокой вероятностью декомпенсации.

Это связано с тем, что при формировании цирроза печени различной этиологии, кроме размеров, структуры и функции, изменения претерпевает и ее сосудистое русло. Однако, учитывая системный характер течения заболеваний печени, можно предположить, что и сосудистые изменения, происходящие на уровне кровеносного русла, также носят системный характер. Чем выраженнее эти изменения в печени, тем более значительны выявляемые нарушения микроциркуляторного системного кровотока.

Способ осуществляется следующим образом. Неинвазивную лазерную доплерографию проводят на аппарате ResearchLDI (Aimago, Швейцария). Исследуют микроциркуляторное русло в области thenar и hypothenar обеих рук и регистрируют исходный показатель перфузии Р_исх. Затем осуществляют расширенную холодовую пробу путем полного погружения кисти на 5 минут в холодную воду при температуре +9°С и регистрируют показатель перфузии Р₁, после чего вычисляют показатель прироста ΔΡ по формуле: ΔΡ=(Ρ₁-Ρ)×100%, где Ρ - исходное значение перфузии до проведения холодовой пробы; P₁ - значение перфузии после проведения холодовой пробы. ΔΡ>10% свидетельствует о сохранении адекватной вазодилятации и, следовательно, компенсаторных возможностей микроциркуляторного звена у данной категории лиц, что позволяет сделать вывод о благоприятном прогнозе течения заболевания и низкой вероятности перехода в декомпенсированную форму заболевания в течение 12 месяцев. ΔΡ<10% свидетельствует о вазоконстрикции, что говорит о нарушении обратимости функциональных ресурсов микроциркуляции тканей и служит основанием для неблагоприятного прогноза с высокой вероятностью развития декомпенсации.

Пример 1. Больной В., 45 лет.

Госпитализирован в гастроэнтерологическое отделение ОГБУЗ «Клиническая больница №1» 25 сентября 2013 года с диагнозом: Цирроз печени токсического генеза класс В, субкомпенсация. В анамнезе - злоупотребление алкоголя. Около 3 лет спиртные напитки не употребляет. Повышение артериального давления, сахарного диабета в анамнезе не отмечает.

Неинвазивная лазерная доплерография: умеренное повышение показателей микроциркуляции в области thenar и hypothenar до холодовой пробы Ρ - 190, 56 ед., после холодовой пробы: P₁ - 192,4 ед., отсутствие прироста показателя микроциркуляциркуляторного звена после проведения холодовой пробы (ΔΡ=0,9%). Заключение: Умеренные нарушения показателей микроциркуляции, ΔΡ<10% - прогноз неблагоприятный.

Отдаленные результаты: наблюдался амбулаторно и стационарно (госпитализация декабрь 2013 года), отмечал увеличение живота в размере, нарастала слабость, пожелтение кожных покровов. Со слов больного, спиртные напитки не употреблял. По данным УЗИ органов брюшной полости: асцит большое количество, печень «поджата», диффузные изменения паренхимы печени по типу цирротической трансформации, расширение v. lienalis. ФГДС: Варикозно расширенные вены пищевода III ст., Транзиентная эластография печени: F4 ст фиброзных изменений, эластичность прирост показателей эластичности с 24, 5 кПа до 45, 6 кПа). Снижение показателей свертывающей системы. По данным неинвазивной лазерной доплерографии: выраженное повышение показателя микроциркуляции в области thenar и hypothenar до холодовой пробы относительно группы контроля (Р - 210,5 ед.), после холодовой пробы P₁ - 201,5 ед.); отсутствие прироста показателей микроциркуляциркуляторного звена после проведения холодовой пробы (ΔΡ<10%). Это свидетельствовало о переходе цирроза печени в стадию декомпенсации. Последующая госпитализация март 2014 - состояние тяжелое, рефрактерный асцит (неоднократно - лапароцентез), желтушность кожных покровов, переведен в реанимационное отделение терапии ОГБУЗ КБ №1, где был зарегистрирован смертельный исход.

Пример №2: Больная М., 41 год.

Госпитализирована в гастроэнтерологическое отделение ОГБУЗ «Клиническая больница №1» 30 августа 2013 года с диагнозом: цирроз печени смешанного генеза класс В субкомпенсация. В анамнезе злоупотребление алкоголем, в течение последних 3 лет пациент не употребляет никакие спиртные напитки. Последние 6 лет ежегодно находится на стационарном лечении по поводу цирроза печени. Последняя госпитализация февраль 2013 года. Артериальной гипертензией, сахарным диабетом не страдает.

Неинвазивная лазерная доплерография: умеренное повышение показателей микроциркуляции в области thenar и hypothenar до холодовой пробы (Р - 160 ед.), значения после холодовой пробы: P₁ - 180, 5 ед., прирост показателя микроциркуляции после проведения холодовой пробы (ΔΡ=13%). Заключение: Умеренные нарушения показателей микроциркуляции, прогноз - благоприятный (ΔР>10%).

Отдаленные результаты: Амбулаторное наблюдение - октябрь, декабрь 2013. Состояние стабильное. Беспокоила слабость. Желтушности кожных покровов не отмечалось. По данным УЗИ органов брюшной полости: выраженные диффузные изменения паренхимы печени по типу цирротической трансформации, расширение v. portae и v.lienalis. Свободной жидкости в брюшной полости нет. По данным ФГДС: Варикозно расширенные вены пищевода III ст. Транзиентная эластография печени: F4 ст фиброзных изменений эластичность (снижение показателей эластичности с 25, 5 до 18, 5 кПа). По данным неинвазивной лазерной доплерографии: минимальное повышение показателя микроциркуляции в области thenar и hypothenar до холодовой пробы: Ρ - 145,3 ед., после холодовой пробы: Р₁ - 13,6 ед.; Коэффициент прироста перфузии после холодовой пробы сохраняется (ΔΡ>10%). При амбулаторном наблюдении в июне 2014 года - состояние стабильное без отрицательной динамики.

Пример №3: Больной Б., 56 лет №истории болезни 792

Госпитализирован в хирургическое отделение ОГБУЗ «Клиническая больница №1» 24 февраля 2014 года с диагнозом: хронический калькулезный холецистит. Конк. Хронический неалкогольный гепатит умеренной степени активности.

Неинвазивная лазерная доплерография: значительное повышение показателей микроциркуляции в области thenar и hypothenar до холодовой пробы (Ρ - 150,3 ед.), после пробы: P₁ - 180,3 ед. Коэффициент прироста после проведения холодовой пробы ΔΡ>19%. Заключение: Минимальные нарушения показателей микроциркуляции, прогноз благоприятный.

Отдаленные результаты: Амбулаторное наблюдение: апрель, июль 2014. На фоне проводимой терапии - улучшение состояния. По данным УЗИ органов брюшной полости: диффузные изменения паренхимы печени по типу жировой инфильтрации. Транзиентная эластография печени: F0 ст фиброзных изменений эластичность (эластичность 6,0 кПа). По данным неинвазивной лазерной доплерографии: нарушений показателей микроциркуляции в области thenar и hypothenar до холодовой пробы не выявлено (Р - 125,3 ед.), холодовая проба положительная.

В городском отделении ДМТ ОГБУЗ КБ №1 (клиническая база ПНИЛ СГМА) обследовано предлагаемым способом 30 человек с циррозом печени смешанного генеза различной степени компенсации (из них 10 пациентов с циррозом печени класс С по Чайлд-Пью, 14 пациентов с циррозом печени класс В по Чайлд-Пью, 6 пациентов с циррозом печени класс А по Чайлд-Пью). 60 пациентов с хроническим вирусным гепатитом различной степени активности (из них: 35 человек с вирусным гепатитом «С» с низкой вирусной нагрузкой, 19 человек с вирусным гепатитом «С» высокой вирусной нагрузкой, 6 человек с вирусным гепатитом «В»); 17 человек со стеатогепатитами смешанной этиологии. Проводилось динамическое наблюдение за данными группами пациентов.

Выраженные нарушения показателей микроциркуляции, которые коррелировали с результатами биопсии печени (r=0,76), отрицательный характер холодовой пробы наблюдался у всех пациентов с декомпенсированным течением цирроза печени. У всех пациентов с субкомпенсированным циррозом печени также были выявлены умеренные нарушения микрокровотока, однако у 6 пациентов из этой группы значение холодовая проба носила положительный характер (ΔΡ>10%), что говорило о благоприятном прогнозе течения заболевания, у 8 человек коэффициент прироста ΔΡ<10%, что свидетельствовало о неблагоприятном прогнозе и о высоком риске перехода в декомпенсированную форму заболевания. В ходе динамического наблюдения в течение одного года было установлено, что пациентам с субкомпенсированным циррозом печени, у которых показатель ΔΡ<10% неоднократно требовалась госпитализация в условиях стационара вследствие декомпенсации состояния (наблюдалась отрицательная динамика в клинико-лабораторно-интрументальной картине заболевания). У 4 человек из этой группы наблюдался летальный исход. Из 6 человек с субкомпенсированным циррозом печени, но со значением ΔΡ>10%, у 4 пациентов заболевание перешло в компенсированную форму состояния на фоне проводимой терапии, 2 пациента остались на стадии субкомпенсации. Положительное значение холодовой пробы наблюдалось у пациентов с вирусным гепатитом, циррозом печени класс А (компенсированное течение). В течение года наблюдения перехода в декомпенсированную форму заболевания у данных групп лиц не наблюдалось. Результаты неинвазивной лазерной доплерографии у пациентов в области thenar и hypothenar отображены в таблице.

Таким образом, предлагаемый способ функциональной лазерной доплерометрии позволяет диагностировать нарушения, происходящие на уровне микроциркуляторного русла на раннем этапе развития заболеваний, что является прогностически значимым для оценки дальнейшего течения болезни и назначения своевременного лечения. Достоинством данного способа в исключении инвазивности, сокращении времени оценки прогрессирования течения диффузных заболеваний печени, возможности динамического наблюдения за течением заболевания.