Инструмент - проводник гольмиевого волоконного лазера для вапоризации ткани в области естественного соустья верхнечелюстной пазухи

Изобретение относится к области медицины, в частности к оториноларингологии, и может быть использовано при лечении пациентов с хроническим верхнечелюстным синуситом.

Хронический синусит - одно из самых распространенных хронических заболеваний во всех возрастных группах. Его примерная распространенность составляет более 140 случаев на 1000 населения. При этом заболеваемость хроническим синуситом год от года увеличивается, а причины такой тенденции окончательно не установлены. Только в США прямые затраты на лечение хронического синусита (и хронического гайморита в том числе) доходят до 3,4-5 млрд. долларов в год. Хронические воспалительные процессы околоносовых пазух - пятая по частоте причина назначения антибиотиков. Все это свидетельствует о том, что проблема лечения и профилактики острых и хронических воспалительных заболеваний околоносовых пазух сохраняет свою актуальность и нуждается в совершенствовании тактики лечения.

Остеомеатальный комплекс был идентифицирован как важная анатомическая область в патогенезе синусита. Понимание важности решетчатой воронки в этиологии и патогенезе хронического синусита, привело к фундаментальному изменению выбора хирургического вмешательства: основная цель любого лечения должна быть на устранении патологических изменений слизистой оболочки в этой области, что обеспечивает улучшение дренажа и аэрации пораженного синуса. Во многих случаях эта цель достигается при инфунтибулотомии, используя технику Мессерклингера (поэтапная санация пазух решетчатой кости и ключевых анатомических структур в направлении спереди назад) или Виганда (по этой методике хирургическое лечение начинается с глубоких отделов полости носа и продвигается сзади наперед). Однако при использовании данных методов хирургического лечения нарушаются нормальные анатомические отношения между структурами полости носа, так как осуществляется через область среднего носового хода, при котором подразумевает полное или частичное удаление крючковидного отростка, который является важной структурой остиомеатального комплекса. Недостатком данной методики является то, что вмешательство может приводить к нарушению функции крючковидного отростка, это в свою очередь нарушает нормальные (при неосложненных кистах) вентиляцию и дренирование околоносовых пазух, вследствие которой могут быть рецидивы верхнечелюстного синусита. Поэтому применение данных методик лечения значительно ограничено при изолированном поражении носового синуса.

В связи с этим перед нами стояла цель разработать инструмент, который даст возможность подвести лазер до тканей вокруг естественного соустья, выполнить хирургическое лечение без разрушения анатомических структур полости носа и кровопотери.

Из всего множества лазеров в оториноларингологии преимущественно используются СО₂ (углекислотный), Nd:YAG (неодимовый) и Ho:YAG (гольмиевый) лазеры. Наиболее щадящем по отношению к тканям является излучение СО₂ лазера, однако в настоящий момент не представляется возможным завести луч СО₂ лазера в точку воздействия под углом 110°, что делает невозможным его применение для проведения риноантростомии. Риноантростомия посредством гольмиева (Ho:YAG) лазера является одним из наиболее рациональных и обоснованных методов хирургического лечения хронического верхнечелюстного синусита.

В практической оториноларингологии имеются синус катетеры для гайморовой пазухи по v. EICKEN с замком LUER, представляющие собой цилиндрическую трубочку длиной 9-15 см, один конец которой расширен в виде раструба, а другой загнут под углом 140-150° и имеет форму закругленного клюва. Имеются катетеры разной ширины просвета от 1 до 3 мм и толщиной стенки от 0,5 до 1 мм [STORZ МИР ЭНДОСКОПИИ. Эндоскопы и инструменты для ЛОР, Эзофагоскопия - Бронхоскопия 9-е издание 2/2013. Раздел: Синускопия, риноскопия, задняя риноскопия, FESS придаточные пазухи носа, основание черепа, стр. 162]. Данный катетер мог бы послужить проводником для световода гольмиевого лазера, однако не может обеспечить надежную фиксацию световода лазера и адекватное дымоудаление.

В этой связи нами была поставлена техническая задача разработки инструмента - проводника для световода гольмиевого лазера, позволяющего проводить эндоскопическую эндоназальную риноантростомию с фиксацией световода лазера и дымоудалением.

Для решения поставленной задачи предложен инструмент - проводник, который выполняет три функции: 1 - функцию проводника; 2 - функцию аспиратора дыма, который образуется в области хирургического вмешательства при лазерной вапоризации ткани; 3 - функцию фиксатора волокна Ho:YAG лазера. Данная возможность обусловлена наличием перфорированной силиконовой насадки у проксимального конца инструмента с присоединением ее к трубке вакуумного отсоса. Визуальный контроль хирургического вмешательства осуществляется путем введения торцевого эндоскопа через полость носа.

Достигаемым техническим результатом заявленного устройства является возможность доставки лазерного излучения в область естественного соустья верхнечелюстной пазухи без повреждения других структур.

Краткое описание чертежей.

Фигура.

На рисунке А представлен инструмент-проводник для эндоскопической лазерной риноантростомии:

1 - проксимальный конец инструмента-проводника, наружный диаметр 6 мм, внутренний диаметр 4 мм;

2 - силиконовая перфорированная насадка,

3 - волокно Ho:YAG лазера диаметром 1 мм,

- диаметр рабочей части 2,5 мм,

- общая длина катетера 125 мм,

- длина рабочей части 80 мм,

- длина от дистального конца до изгиба 10 мм,

- угол изгиба 100°.

На рисунке Б представлена силиконовая перфорированная насадка инструмента-проводника для эндоскопической лазерной риноантростомии:

- общий диаметр силиконовой насадки 9 мм, ширина 4,5 мм,

- диаметр отверстий для удаления дыма 0,8 мм,

- расстояние между отверстиями 2,5 мм,

- центральное отверстие силиконовой насадки диаметром 1,0 мм предназначено для фиксации волокна Ho:YAG лазера.

Инструмент-проводник для эндоскопической лазерной риноантростомии (фиг.) выполнен в виде трубки из латуни с никелевым покрытием, которая изогнута под углом 100° и имеет прямой рабочий конец длиной 10 мм. Торец рабочего конца выполнен для подведения и расположения световода Ho:YAG лазера к области остиомеатального комплекса.

Угол изгиба инструмента - проводника подобран после изучения компьютерной томограммы околоносовых пазух (КТ ОНП) 50 пациентов с заболеваниями носа и ОНП. Средний показатель пространства между крючковидным отростком, передней стенкой решетчатой буллы и бумажной пластинкой составляет 18-22°.

Проведение эндоскопической лазерной риноантростомии с использованием разработанного нами устройства осуществляется следующим образом.

Ход операции:

1. Анестезия

Местная анестезия (Sol. Lidocaini 10% - 1,0 ml - аппликационно на турундах до операции, Sol. Lidocaini 1% - 5,0 - инфильтрационно) - положение пациента сидя в кресле или лежа на операционном столе с приподнятым головным концом;

Комбинированный эндотрахеальный наркоз (КЭТН) + местная анестезия (Sol. Lidocaini 1% - 5,0 - инфильтрационно) - положение пациента лежа на операционном столе с приподнятым головным концом.

2. Лазерная вапоризация тканей по краю естественного соустья верхнечелюстной пазухи.

Под контролем торцевого эндоскопа после медиализации средней носовой раковины идентифицируется край крючковидного отростка. Затем с помощью пуговчатого зонда осуществляется его мобилизация. Волокно Ho:YAG лазера пропускают через инструмент - проводник, рабочий конец которого ориентирован к его продольной оси и изогнут под углом 100°, что позволяет завести последний за крючковидный отросток. Под контролем 45 гр. эндоскопической оптики, после фиксации силиконовой насадкой, используя мощность 0,8 Вт с частотой 16 Гц, выполняется вапоризация тканей по краю естественного соустья верхнечелюстной пазухи в задненижнем направлении до размеров 0,5×1 см. Во время проведения данного хирургического вмешательства кровотечения не отмечено.

Дальнейшая санация пазухи может быть проведена инструментальным путем через сформированную риноантростому, под контролем торцевых эндоскопов с углами обзора 30, 45 или 70 градусов.

Клинический пример.

Пациентка, 42 лет, поступила в оториноларингологическое отделение НИКИО им. Л.И. Свержевского с диагнозом: Хронический левосторонний пристеночно-гиперпластический верхнечелюстной синусит.

При поступлении предъявляла жалобы на выделения из левой половины полости носа, дискомфорт в области проекции левой верхнечелюстной пазухи.

Со слов пациентки страдает в течение 3 лет, когда после переохлаждения отметила вышеуказанные жалобы. Лечилась амбулаторно, принимала антибактериальные препараты, промывала нос солеными растворами. Через некоторое время жалобы рецидивировали.

При осмотре в левой половине полости носа скудное слизистое отделяемое, слизистая оболочка отечна, гиперемирована, носовая перегородка искривлена.

На компьютерной томограмме - пристеночное утолщение левой верхнечелюстной пазухи с наличием стойкого блока естественного соустья.

Пациентке проведено хирургическое лечение, эндоназальное эндоскопическое риноантростомия с использованием Гольмиевого лазера.

Ход операции:

Под эндотрахеальным наркозом, с контролем торцевого эндоскопа после медиализации средней носовой раковины идентифицировался край крючковидного отростка, с помощью пуговчатого зонда осуществлялась его мобилизация. Волокно Ho:YAG лазера пропускали через инструмент - проводник, рабочий конец которого ориентирован к ее продольной оси и изогнут под углом 100°, что позволяло завести последний за крючковидный отросток. Параметры Но:YAG-излучения имели следующие значения: мощность 0,8 Вт, частота импульсов 16,0 Гц. Под контролем 45° эндоскопической оптики, после фиксации волокна Ho:YAG лазера, выполнялась вапоризация тканей по краю естественного соустья верхнечелюстной пазухи в задненижнем направлении до размеров 0,5×1 см. Во время проведения данного хирургического вмешательства не отмечалось хоть какого-нибудь кровотечения.

Пациентка была выписана из стационара на 2-ые сутки. Эффективность данного хирургического способа оценивали на 3, 7, 10 сутки, 3 и 6 месяцев. По данным эндоскопического осмотра среднего носового хода и области естественного соустья не зафиксировано патологических изменений в данных областях. По данным КТ ОНП через 6 месяцев рецидива верхнечелюстного синусита не отмечено.