КОНТУРНАЯ ПЛАСТИКА СЛУХОВОЙ ТРУБЫ ПРИ СТОЙКОЙ ДИСФУНКЦИИ

Изобретение относится к области медицины, а именно к оториноларингологии и восстановительной хирургии и может быть использовано при операциях на глоточном устье слуховой трубы.

Одной из актуальной проблемой оториноларингологии являются хроническое нарушение функций слуховой трубы и связанные с ним заболевания уха. Неудовлетворительная вентиляционная и дренажная функции трубы приводит к формированию ателектазов, секреторных отитов с исходом в рубцевание, неудачам в хирургическом лечении. Пациентов беспокоит снижение слуха, ушной шум, тяжесть и заложенность уха, что существенно снижает качество жизни.

Изучение патогенеза стойкой дисфункции слуховой трубы приковывает внимание исследователей, но многие вопросы остаются неясными. Одной из причин дисфункции является утолщение слизистой тубарного валика. [Acuna G.M., Herrero-Laso J.L., Duran D.C. et al. Complicaciones diabeticas e hypoacusia // An. Otorrinolaringol. Ibero Am. 1997. - Vol. 24, N 5. - P. 465-476.]. Введение в ежедневную практику врача оториноларинголога эндоскопического инструментария дает возможность новых подходов к решению проблем хирургического лечения тубарных расстройств. Однако широкий арсенал имеющихся способов не дает положительный результат.[Koch U., Pau H.W. Der Einfluβ einer transtympanalen Gasinsufflation auf die tympanometrische Kurve. Untersuchungen am stark retrahierten oder Trommelfell und im Modellversuch // Laryngol. Rhinol. Otol. - 1981. Jg. 60, H. 8. - S. 414-417.; Kujawski O. Laser Eustachian Tuboplasty (LETP): An overview of four years of experience in endoscopic transnasal laser assisted cartilaginous Eustachian tube surgery for middle ear diseases // Skull Base Surgery.2001.-Vol. 11, suppl. 2. - P. 14.].

Известен способ хирургического лечения дисфункций слуховой трубы, включающий воздействие лазерным излучением на область устья слуховой трубы. При этом используют высокоэнергетический НИАГ-лазер непрерывного воздействия [Плужников и др. Лечение хронических катаральных и вазомоторных сальпингоотитов, в книге "Лазеры в ринофарингологии", Кишинев: Штииница, 1991 г., с. 130-134] и гольмиевый лазер [Исаев В.М., Чканников А.Н., Ашуров З.М., Наседкин А.Н. Хирургическое лечение дисфункций слуховой трубы с помощью ИАГ-гольмиевого лазера // Рос. ринология. 2005. - №2. - С. 144].

Способ заключается в следующем. После местной анестезии слизистой оболочки носа фиброхоледоскоп проводят через общий носовой ход в носоглотку вместе с моноволокном лазерного световода. По маркерному пятну лазера подают рабочее излучение, которое оказывает коагулирующее воздействие. Недостатками данного способа являются то, что лазерное излучение является достаточно "жестким": большая выходная мощность, большая глубина проникновения излучения в ткани, возможность вторичного воздействия на окружающие ткани (на 5-6 см) за счет перефокусирования.

Также известен метод «Способ лечения вазомоторного ринита путем контурной пластики нижней носовой раковины» (Патент №2617524 от 25.04.2017 - прототип). Сущность разработанного способа заключается в расширении общего носового хода, путем иссечения избытка ткани в области переднего конца нижней носовой раковины во время выполнения вазотомии и фиксации заднего края разреза к переднему. Это позволяет уменьшить в размерах передний край нижней носовой раковины, устранить образование послеоперационного отека, что в свою очередь приведет к расширению общего носового хода и, вследствие этого, восстановлению носового дыхания. Однако данная методика проводится только на нижних носовых раковинах.

Решаемой технической проблемой является разработка способа устранения стойкой дисфункции слуховой трубы, позволяющего избежать риска рубцового сужения глоточного устья слуховой трубы в послеоперационном периоде.

Техническим результатом разработанного нами метода является обеспечение полного восстановления дренажной функции слуховой трубы в послеоперационном периоде за счет подтягивания порции слизистой оболочки задней части тубарного валика в медиальном направлении и иссечения излишка, что позволяет избежать впоследствии флотации слизистой оболочки из-за образования послеоперационного отека. Это, в свою очередь, позволяет создать условия к расширению общего глоточного устья слуховой трубы, а, следовательно, восстановить дренажную функцию слуховой трубы.

Сущность разработанного способа заключается в следующем.

Выполняют вертикальный разрез в области задней части тубарного валика длиной, соответствующей щелевидному отверстию глоточного устья слуховой трубы, затем захватывают медиальную порцию слизистой оболочки тубарного валика и подтягивают в сторону глотки, до полной визуализации устья слуховой трубы, определяемый избыток слизистой оболочки иссекают и фиксируют ее край двумя швами к противоположному краю разреза.

Способ осуществляется следующим образом

После медикаментозной подготовки больного, под контролем эндоскопа 0⁰ 4 мм выполняют инфильтрационную анестезию 2% наропином в область носоглоточного соустья евстахиевой трубы, для чего вводят по 1 мл в верхнюю и нижнюю часть задней части тубарного валика.

Далее производят вертикальный разрез в области задней части тубарного валика длиной, соответствующей щелевидному отверстию глоточного устья слуховой трубы. Затем при помощи зажима «жираф» через ротовую полость захватывают медиальную порцию от выполненного разреза слизистой оболочки тубарного валика и подтягивают в сторону глотки, до полной визуализации устья слуховой трубы. Определяемый избыток слизистой оболочки иссекают при помощи скальпеля и фиксируют ее край двумя швами к противоположенному краю разреза.

Разработанная нами методика отличается от известных тем, что после выполненного разреза и подтягивания слизистой оболочки задней части тубарного валика определяется избыточная порция слизистой оболочки. Избыток слизистой оболочки иссекается и края разреза фиксируются двумя швами.

После проведенной операции проводятся периодические осмотры пациента на 1-е, 5-е, 10-е, 21-е, 30-е сутки после операции.

По данной методике произведено 18 хирургических вмешательств. Отдаленные результаты прослежены от 6 месяцев до 1 года.

Клинический пример №1.

Больная Р., 37 лет, поступила с диагнозом: дисфункция левой слуховой трубы.

При поступлении предъявляла жалобы на снижение слуха на левое ухо. Со слов пациентки страдает в течение 2 лет. Ухудшение состояния проявляется после простудных заболеваний. Проходила 2-х кратный курс назальными кортикостероидами, без эффекта.

При осмотре: форма носа правильная. При эндоскопическом осмотре - слизистая оболочка полости носа розовая, влажная, блестящая. Носовая перегородка не искривлена. Нижние носовые раковины не увеличены, при анемизации сокращаются удовлетворительно. Свод носоглотки свободный, слизистая оболочка розовая, влажная, отмечается гипертрофия левого заднего валика слуховой трубы, просвет не визуализируется. Носовое дыхание не затруднено. Ротоглотка без особенностей, налетов нет. Уши: AD - пальпация, перкуссия сосцевидного отростка, козелка безболезненная, ушная раковина форма правильная, наружный слуховой проход широкий, свободный, барабанная перепонка серого цвета, опозновательные знаки контурируются. AS - пальпация, перкуссия сосцевидного отростка, козелка безболезненная, ушная раковина форма правильная, наружный слуховой проход широкий, свободный, барабанная перепонка серого цвета, втянута, световой конус сглажен.

На компьютерной томограмме: околоносовые пазухи воздушны.

Слуховой паспорт: AD - p.p.>6 м, ш.р.>5 м. AS - p.p.>4 м, ш.р.>2 м. R - отрицательный. W - латерализация в левое ухо.

Аудиометрическое исследование: кондуктивная тугоухость 1 степени на левое ухо. Тимпанограмма: тип С. EFT-1 тест отрицательный.

Пациентке проведено хирургическое лечение - пластика левого заднего валика глоточного устья слуховой трубы.

Ход операции: после медикаментозной подготовки больного, под контролем эндоскопа 0⁰ 4 мм выполнили инфильтрационную анестезию 2% наропином в область носоглоточного соустья евстахиевой трубы слева, для чего вводили по 1 мл в верхнюю и нижнюю часть задней части тубарного валика.

Далее производили вертикальный разрез в области задней части тубарного валика слева длиной, соответствующей щелевидному отверстию глоточного устья слуховой трубы. Затем при помощи зажима «жираф» через ротовую полость захватывали медиальную порцию от выполненного разреза слизистой оболочки тубарного валика и подтягивали в сторону глотки, до полной визуализации устья слуховой трубы. Определяемый избыток слизистой оболочки иссекали при помощи скальпеля и фиксировали ее край двумя швами к противоположному краю разреза.

При осмотре на 1-е сутки: при эндоскопическом осмотре - слизистая оболочка полости носа розовая, влажная, блестящая. Носовая перегородка не искривлена. Нижние носовые раковины не увеличены, при анемизации сокращаются удовлетворительно. Свод носоглотки свободный, слизистая оболочка розовая, влажная, отмечается умеренный отек заднего валика слуховой трубы слева, швы состоятельны, визуализируется просвет до 1 мм. Носовое дыхание не затруднено. Уши: AD - пальпация, перкуссия сосцевидного отростка, козелка безболезненная, ушная раковина форма правильная, наружный слуховой проход широкий, свободный, барабанная перепонка серого цвета, опозновательные знаки контурируются. AS -пальпация, перкуссия сосцевидного отростка, козелка безболезненная, ушная раковина форма правильная, наружный слуховой проход широкий, свободный, барабанная перепонка серого цвета, втянута, световой конус сглажен.

При осмотре на 10-е сутки: при эндоскопическом осмотре - свод носоглотки свободный, слизистая оболочка розовая, влажная, задний валик левой слуховой трубы без признаков воспаления, швы удалены, устье слуховой трубы визуализируется. Уши: AD - пальпация, перкуссия сосцевидного отростка, козелка безболезненная, ушная раковина форма правильная, наружный слуховой проход широкий, свободный, барабанная перепонка серого цвета, опозновательные знаки контурируются. AS -пальпация, перкуссия сосцевидного отростка, козелка безболезненная, ушная раковина форма правильная, наружный слуховой проход широкий, свободный, барабанная перепонка серого цвета, опозновательные знаки контурируются.

Слуховой паспорт: AD, AS - p.p.>6 м, ш.р. R - отрицательный. W - по центру.

Аудиометрическое исследование: слух в пределах нормы. Тимпанограмма: тип A. EFT-1 тест положительный.

При осмотре на 30-е сутки: при эндоскопическом осмотре - свод носоглотки свободный, слизистая оболочка розовая, влажная, задний валик левой слуховой трубы без признаков воспаления, устье слуховой трубы визуализируется. Уши: AD - пальпация, перкуссия сосцевидного отростка, козелка безболезненная, ушная раковина форма правильная, наружный слуховой проход широкий, свободный, барабанная перепонка серого цвета, опозновательные знаки контурируются. AS - пальпация, перкуссия сосцевидного отростка, козелка безболезненная, ушная раковина форма правильная, наружный слуховой проход широкий, свободный, барабанная перепонка серого цвета, опозновательные знаки контурируются.

Слуховой паспорт: AD, AS - p.p.>6 м, ш.р. R - отрицательный. W - по центру.

Аудиометрическое исследование: слух в пределах нормы. Тимпанограмма: тип A. EFT-1 тест положительный.

Клинический пример №2.

Больной П., 25 лет, поступил с диагнозом: стойкая дисфункция правой слуховой трубы.

При поступлении предъявлял жалобы на постепенное снижение слуха на правое ухо. Со слов пациента страдает около 9 месяцев, после перенесенного простудного заболевания. Проходил однократный курс назальными кортикостероидами, катетеризация правой слуховой трубы с дексаметазоном - 5 процедур без эффекта.

При осмотре: форма носа правильная. При эндоскопическом осмотре - слизистая оболочка полости носа розовая, влажная, блестящая. Носовая перегородка не искривлена. Нижние носовые раковины не увеличены, при анемизации сокращаются удовлетворительно. Свод носоглотки свободный, слизистая оболочка розовая, влажная, отмечается гипертрофия правого заднего валика слуховой трубы, просвет не визуализируется. Носовое дыхание не затруднено. Ротоглотка без особенностей, налетов нет. Уши: AS - пальпация, перкуссия сосцевидного отростка, козелка безболезненная, ушная раковина форма правильная, наружный слуховой проход широкий, свободный, барабанная перепонка серого цвета, опозновательные знаки контурируются. AD - пальпация, перкуссия сосцевидного отростка, козелка безболезненная, ушная раковина форма правильная, наружный слуховой проход широкий, свободный, барабанная перепонка серого цвета, втянута, световой конус сглажен.

На компьютерной томограмме: околоносовые пазухи воздушны.

Слуховой паспорт: AS - p.p.>6 м, ш.р.>5 м. AD - p.p.>4 м, ш.р.>2 м. R - отрицательный. W - латерализация в правое ухо.

Аудиометрическое исследование: кондуктивная тугоухость 1 степени на правое ухо. Тимпанограмма: тип С. EFT-1 тест отрицательный.

Пациенту проведено хирургическое лечение - пластика правого заднего валика глоточного устья слуховой трубы.

Ход операции: после медикаментозной подготовки больного, под контролем эндоскопа 0⁰ 4 мм выполнили инфильтрационную анестезию 2% наропином в область носоглоточного соустья евстахиевой трубы справа, для чего вводили по 1 мл в верхнюю и нижнюю часть задней части тубарного валика.

Далее производили вертикальный разрез в области задней части тубарного валика длиной справа, соответствующей щелевидному отверстию глоточного устья слуховой трубы. Затем при помощи зажима «жираф» через ротовую полость захватывали медиальную порцию от выполненного разреза слизистой оболочки тубарного валика и подтягивали в сторону глотки, до полной визуализации устья слуховой трубы. Определяемый избыток слизистой оболочки иссекали при помощи скальпеля и фиксировали ее край двумя швами к противоположному краю разреза.

При осмотре на 1-е сутки: при эндоскопическом осмотре - слизистая оболочка полости носа розовая, влажная, блестящая. Носовая перегородка не искривлена. Нижние носовые раковины не увеличены, при анемизации сокращаются удовлетворительно. Свод носоглотки свободный, слизистая оболочка розовая, влажная, отмечается умеренный отек заднего валика слуховой трубы справа, швы состоятельны, визуализируется просвет до 1 мм. Носовое дыхание не затруднено. Уши: AS - пальпация, перкуссия сосцевидного отростка, козелка безболезненная, ушная раковина форма правильная, наружный слуховой проход широкий, свободный, барабанная перепонка серого цвета, опозновательные знаки контурируются. AD - пальпация, перкуссия сосцевидного отростка, козелка безболезненная, ушная раковина форма правильная, наружный слуховой проход широкий, свободный, барабанная перепонка серого цвета, втянута, световой конус сглажен.

При осмотре на 10-е сутки: при эндоскопическом осмотре - свод носоглотки свободный, слизистая оболочка розовая, влажная, задний валик правой слуховой трубы без признаков воспаления, швы удалены, устье слуховой трубы визуализируется. Уши: AS - пальпация, перкуссия сосцевидного отростка, козелка безболезненная, ушная раковина форма правильная, наружный слуховой проход широкий, свободный, барабанная перепонка серого цвета, опозновательные знаки контурируются. AD - пальпация, перкуссия сосцевидного отростка, козелка безболезненная, ушная раковина форма правильная, наружный слуховой проход широкий, свободный, барабанная перепонка серого цвета, опозновательные знаки контурируются.

Слуховой паспорт: AD, AS - p.p.>6 м, ш.р. R - отрицательный. W - по центру.

Аудиометрическое исследование: слух в пределах нормы. Тимпанограмма: тип A. EFT-1 тест положительный.

При осмотре на 30-е сутки: при эндоскопическом осмотре - свод носоглотки свободный, слизистая оболочка розовая, влажная, задний валик правой слуховой трубы без признаков воспаления, устье слуховой трубы визуализируется. Уши: AS - пальпация, перкуссия сосцевидного отростка, козелка безболезненная, ушная раковина форма правильная, наружный слуховой проход широкий, свободный, барабанная перепонка серого цвета, опозновательные знаки контурируются. AD - пальпация, перкуссия сосцевидного отростка, козелка безболезненная, ушная раковина форма правильная, наружный слуховой проход широкий, свободный, барабанная перепонка серого цвета, опозновательные знаки контурируются.

Слуховой паспорт: AD, AS - p.p.>6 м, ш.р. R - отрицательный. W - по центру.

Аудиометрическое исследование: слух в пределах нормы. Тимпанограмма: тип A. EFT-1 тест положительный.