Способ миниинвазивного хирургического лечения кисты поджелудочной железы

Изобретение относится к медицине, в частности к лечению панкреатической гипертензии и кисты головки поджелудочной железы, полость которой связана с протоком поджелудочной железы. Оно может применяться в хирургии для внутреннего дренирования полости кисты и протока поджелудочной железы при панкреатической гипертензии и непроходимости протока поджелудочной железы в проксимальном направлении, т.е. отсутствии связи протока поджелудочной железы с просветом двенадцатиперстной кишки.

Данная группа больных трудно поддается традиционному лечению, операции цистодигестивного соустья отличаются, кроме травматичности, высоким процентом послеоперационных осложнений. В настоящем все чаще при лечении больных кистами поджелудочной железы применяют эндоскопические и чрескожные миниинвазивные вмешательства, направленные на наружное или внутреннее дренирование полости кисты. При наружном дренировании полость кисты опорожняется через чрескожно установленный дренаж, и, при отсутствии связи с протоком поджелудочной железы и отсутствии признаков панкреатической гипертензии, со временем отделяемое по дренажу прекращается, полость кисты облитерируется и дренаж извлекается из полости кисты.

Иная картина возникает при наличии связи полости кисты с протоком поджелудочной железы на фоне панкреатической гипертензии. В подобных ситуациях формируется наружный панкреатический свищ, который функционирует при наличии наружного дренажа в виде непрекращающегося поступления панкреатического сока через просвет дренажа, а после извлечения дренажа формируется наружный панкреатический свищ с поступлением панкреатического сока на кожные покровы, и, ввиду агрессивности среды сока, появлением мацерации кожных покровов. Частота возникновения панкреатического свища при подобных ситуациях достигает 20% и выше. При прекращении функционирования наружного панкреатического свища возникает рецидив кисты. Частота рецидива полости постнекротической кисты поджелудочной железы после наружного дренирования достигает 6-18%. Таким образом, при наличии связи полости кисты поджелудочной железы с протоком рекомендован метод внутреннего дренирования полости кисты.

Известен способ внутреннего дренирования полости кисты с помощью эндоскопической техники (Топузов Э.Э., Абдулаев М.А., Авдеев A.M., Плотников Ю.В. Эндоскопическое лечение псевдокист поджелудочной железы // Вестник СПбГУ. Серия 11. Медицина. 2012. №2. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/endoskopicheskoe-lechenie-psevdokist-podzheludochnoy-zhelezy.)

Для осуществления данного способа необходимо с помощью эндоскопической или эндосонографической техники найти наиболее близко расположенный отдел желудка или двенадцатиперстной кишки в отношении к полости кисты и выполнить трасгастральную или трансдуоденальную пункцию кисты с расширением доступа и введение в полость кисты из просвета желудка или двенадцатиперстной кишки пластикового стента или нескольких пластиковых стентов, или, как в некоторых случаях, для формирования соустья применяются специальные металлические сетчатые широкопросветные стенты.

Недостатками данного способа являются: техническая сложность, высокий риск осложнений в виде кровотечения, перфорации стенки полого органа, инкрустация и миграция стента, высокий процент рецидива полости после эндоскопической манипуляции.

Ближайшим к заявляемому является способ чрескожного формирования цистогастроанастомоза (Пат. РФ №2588334). Суть способа - установка дренажа или стента трасгастрально и создание искусственного соустья между просветом желудка и полостью кисты поджелудочной железы.

Недостатками способа, выбранного в качестве прототипа, являются обязательные близкое расположение полости кисты поджелудочной железы и стенки желудка, а также видимость в одном ультразвуковом скане и полости кисты, и стенок желудка, что технически трудно. Кроме того, между стенкой желудка и передней брюшной стенкой не должны быть других органов, например, просвета поперечно-ободочной кишки.

Другим недостатком прототипа является то, что при дренировании полости кисты на фоне расширенного протока поджелудочной железы способ не позволяют разрешить панкреатическую гипертензию. И, наконец, после формирования цистогастроанастомоза нередки случаи рефлюкса желудочного содержимого в остаточную полость кисты, что может привести к нежелательным инфекционным осложнениям.

Задачей настоящего изобретения является обеспечение возможности дренирования труднодоступных кист поджелудочной железы, расположенных в области головки и за двенадцатиперстной кишкой, при снижении числа осложнений.

Технический результат поставленной задачи достигается тем, что в способе миниинвазивного хирургического лечения кисты поджелудочной железы, основанном на чрескожном дренировании под УЗИ и RG-контролем с формированием анастомоза и опорожнением полости кисты в просвет полого органа, формируют цистопанкреатикогастроанастомоз через панкреатический проток.

При формировании цистопанкреатикогастроанастомоза через панкреатический проток нет необходимости близкого нахождения кисты в области желудка или двенадцатиперстной кишки для формирования цистогастроанастомоза или цистодуоденоанастомоза. При отсутствии связи панкреатического протока с двенадцатиперстной кишкой цистопанкреатикогастроанастомоз более физиологичен, чем цистогастроанастомоз или цистодуоденоанастомоз, так как он позволяет разрешить панкреатическую гипертензию, и обеспечить дренирование самой кисты в просвет полого органа, при этом рефлюкса содержимого из желудка в полость кисты не происходит, что снижает риск инфицирования.

Полость кисты, расположенной в труднодоступной области, а именно, за просветом двенадцатиперстной кишки или за головкой поджелудочной железы, недоступна для прямого внеорганного или трансгастрального дренирования. Разработанный нами прием позволяет дренировать подобную полость кисты поджелудочной железы через просвет протока поджелудочной железы, доступ к которому осуществляется через безопасный отдел протока в области тела поджелудочной железы, расположенного в непосредственной близости к просвету желудка.

Таким образом, обеспечивая доступ к протоку поджелудочной железы в области тела, что является наиболее безопасным доступом к протоку, проведя инструменты из просвета протока поджелудочной железы в области тела в проксимальном направлении в просвет протока в области головки поджелудочной железы, мы дальше реканализируем связь протока поджелудочной железы с полостью кисты головки поджелудочной железы. Таким образом, установив наружно-внутренний дренаж на протяжении из просвета желудка (учитывая трансгастральную пункцию) через просвет протока в области тела к головке поджелудочной железы в полость кисты, мы формируем связь полости кисты через просвет протока поджелудочной железы с просветом желудка.

Способ осуществляется следующим образом. Выполняется ультразвуковое исследование для определения расположения просвета желудка по отношению к дистальной трети поджелудочной железы. Цель исследования - определить удобный трансгастральный доступ к протоку поджелудочной железы.

Выполняется пункция протока поджелудочной железы на границе тела и хвоста поджелудочной железы через просвет тела желудка (через переднюю и заднюю стенку желудка). Выполняется контрастирование протока поджелудочной железы - контрастное вещество должно поступает в проток. Через просвет иглы в просвет протока поджелудочной железы проводится проводник Коупа. Игла удаляется. С помощью фасциальных бужей Неффа выполняется бужирование канала и места доступа протока поджелудочной железы.

Удаляется внутренний металлический стержень и внутренний катетер комплекса Неффа. Наружный катетер комплекса Неффа оставляется в протоке поджелудочной железы. Через просвет наружного дренажа проводится металлический проводник с мягким кончиком в просвет протока поджелудочной железы, наружный катетер Неффа при этом удаляется. По проводнику устанавливается интродьюсер в просвет протока поджелудочной железы. Смена металлического проводника на проводник с гидрофильным покрытием.

С помощью проводника манипуляционный катетер проводится в полость кисты через просвет протока поджелудочной железы. Таким образом, продолжением протока поджелудочной железы в области головки является киста. При контрастировании полости кисты контрастное вещество поступает в полость кисты, которая связана с протоком поджелудочной железы. Через просвет манипуляционного катетера выполняется смена проводника на проводник с жестким сердечником. По проводнику устанавливается наружно-внутренний дренаж Даусона-Мюллера с фиксирующим проксимальным концом типа «свиной хвост». Дренаж оставляется открытым для декомпрессии панкреатической гипертензии.

Через месяц выполняется контрольное рентгенологическое исследование для определения остаточной полости кисты, часть контрастного вещества поступает в просвет желудка через сформированный цистпанкреатикогастроанастомоз. С помощью тракции за дренаж в дистальном направлении наружу примерно через 4 недели формируется пролежень в области сформированного панкреатикоеюноанастомоза, и фиксирующая часть проксимального отдела наружно-внутреннего дренажа мигрирует в просвет желудка. Таким образом, сформирован цистопанкреатикоеюноанастомоз. Дренаж удаляется.

Пример. Больная К., 2003 г.р., в 2018 г. находилась на стационарном лечении в СПбГПМУ с диагнозом Ds. Киста головки поджелудочной железы. Из анамнеза известно, что перенесла операцию резекцию головки поджелудочной железы по поводу новообразования головки поджелудочной железы от 2012 г. При эндоскопическом исследовании не удалось катетеризировать проток поджелудочной железы, дифференцировать устье протока также не удалось, в связи с чем принято решение выполнить внутреннее дренирование протока поджелудочной железы и полости кисты головки поджелудочной железы путем формирования цистопанкреатикогастроанастомоза.

Операция от 25.05.2016 г. по заявляемому способу. При введении контрастного вещества через просвет дренажа контрастируются: полость кисты, проток поджелудочной железы; затека контрастного вещества в брюшную полость не выявлено. Дренаж оставлен открытым для декомпрессии панкреатической гипертензии. Через месяц при контрольном рентгенологическом исследовании контрастное вещество свободно поступает в просвет протока поджелудочной железы, определяется остаточная полость кисты головки поджелудочной железы, часть контрастного вещества поступает в просвет желудка через сформированный цистопанкреатикогастроанастомоз.

С помощью тракции за дренаж в дистальном направлении наружу через 4 недели сформировался пролежень в области сформированного панкреатикоеюноанастомоза, и фиксирующая часть проксимального отдела наружно-внутреннего дренажа мигрировала в просвет желудка. Таким образом, сформирован цистопанкреатикоеюноанастомоз. Дренаж удален. При контрольном УЗИ и МРТ остаточная полость кисты размерами до 2 см, проток поджелудочной железы не расширен, функционирующий цистопанкреатикогастроанастомоз.

Заявляемый способ позволяет сформировать анастомоз между труднодоступной кистой и просветом полого органа без близкого прилежания первого к последнему, через просвет протока поджелудочной железы, благодаря чему не происходит рефлюкса в полость остаточной кисты, что позволяет снизить число осложнений.

Способ обеспечивает возможность дренирования труднодоступных кист поджелудочной железы, расположенных в области головки и за двенадцатиперстной кишкой.

Способ является относительно технически несложным, не требует специальных навыков. Он доступен врачам, обладающим навыками хирургической, ультразвуковой и лучевой диагностики.