СПОСОБ ВЫПОЛНЕНИЯ ТОТАЛЬНОГО СТРИППИНГА БОЛЬШОЙ ПОДКОЖНОЙ ВЕНЫ ПРИ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

Изобретение относится к области хирургии, в частности к флебологии, и может быть использовано при операциях по поводу варикозной болезни с поражением большой подкожной вены (БПВ).

Несмотря на появление эндовазальных методов лечения варикозной болезни (ВБ) нижних конечностей, эффективность которых сопоставима с открытым способом хирургического лечения [1], так называемая радикальная флебэктомия остается на сегодняшний момент «золотым стандартом» лечения данной патологии в бассейне БПВ [2]. Следует отметить, что существуют также рекомендации, показывающие трансформацию вмешательств в сторону эндовазальных технологий [3]. Однако имеется ряд клинических и технических ограничений, связанных с анатомическими особенностями БПВ и состоянием пациента, когда хирургия может играть преимущественную роль, чем эндовазальные процедуры [4]. В связи с этим российские клинические рекомендации называют основным методом лечения ВБ открытое хирургическое вмешательство [2].

Стриппинг БПВ при ВБ на долгие годы стал базовым подходом к хирургической коррекции данного заболевания [5]. Протяженность стриппинга должна зависеть от распространенности вертикального рефлюкса по стволу магистральной вены. При наличии рефлюкса в БПВ на всем протяжении рекомендовано выполнение тотального стриппинга [6, 7]. Наиболее распространенным способом удаления БПВ является способ Бэбкока. Однако данная процедура в 20-50% случаев сопровождается неврологическими нарушениями в послеоперационном периоде, вследствие повреждения подкожного нерва [5, 8]. В связи с этим, с целью уменьшения неврологических проявлений рядом авторов предлагается различные методики тотального стриппинга БПВ.

Cicek М. и соавторы для удаления ствола БПВ на всем протяжении предлагают двухэтапный стриппинг со сменой олив. Авторы выделили три группы в зависимости от размера оливы, использовавшейся при стриппинге, а также участка, где осуществлялся стриппинг. В группе А (50 человек) выполнялось удаление ствола БПВ на всем протяжении от лодыжки до паха зондом с крупной оливой. В группе В (50 человек) стриппинг на всем протяжении выполнялось с оливой малого размера. В группе С (50 человек) выполнялся двухэтапный стриппинг от лодыжки до уровня коленного сустава оливой малого размера, затем от коленного сустава до паха зондом с крупной оливой. У всех пациентов удаление ствола БПВ выполнялось по методике Бэбкока (антеградный стриппинг). В послеоперационном периоде симптомы повреждения подкожного нерва выявлены у 26%, 4%, 6% пациентов в группах А, В и С, соответственно. Отрыв ствола БПВ наблюдался в 2% случаев в группе А, 32% в группе В и 4% в группе С. В отношении неврологических осложнений в группе С наблюдалось статистически значимое снижение показателей, чем в группе А и В (р<0,001). Авторы сделали заключение, что двухэтапный стриппинг БПВ со сменой олив является альтернативным методом, который приводит минимальным неврологическим осложнениям и отрыву ствола БПВ [9]. К недостаткам данного метода следует отнести наличие дополнительного разреза в подколенной области, при котором возможно повреждение близко расположенного в этом месте подкожного нерва.

Представляет интерес исследование A. Jaworucka Kacrozowska и соавт., которые оперировали 80 пациентов с ВБ. Пациенты были разделены на четыре равные группы: 1-я - проксимальный стриппинг без инвагинации; 2-я - проксимальный стриппинг с инвагинацией; 3-я - дистальный стриппинг без инвагинации; 4-я - дистальный стриппинг с инвагинацией. В 1-й группе через 2 нед. после операции зарегистрировано повреждение подкожного нерва в 65% случаев, во 2-й группе - 35%, в 3-й группе - 30%. В 4-й группе - 20%. При этом статистически значимые различия наблюдались между 1-й и 4-й группами. Через 6 мес. остаточные явления повреждения нерва зарегистрированы только в 1-й группе у 35% пациентов, в то время как в 4-й группе их не отмечалось. По мнению авторов, дистальный стриппинг с инвагинацией приводит к меньшему количеству повреждений подкожного нерва, чем проксимальный стриппинг БПВ без инвагинации [10]. Следует учесть, что при инвагинационых методиках стриппинга довольно часто в 32% случаев происходит отрыв БПВ [9], требующий дополнительных разрезов, что также увеличивает риск повреждения подкожного нерва.

Методика PIN-стриппинга, предложенная Oesch А. [11], хорошо зарекомендовала себя при выполнении короткого стриппинга БПВ (до коленного сустава), уменьшая частоту повреждения подкожного нерва до 2,3%, в сравнении с коротким стриппингом по методике Бэбкока, при котором частота неврологических нарушений достигала 9,1% [12]. Однако при использовании данной методики на голени, каких-либо преимуществ, не выявлено, в том числе и в частоте возникновения неврологических нарушений, достигая 11% при классическом стриппинге и 17% при PIN-стриппинге [13]. Как разновидность инвагинационного стриппинга, при PIN-стриппинге велика частота отрыва ствола БПВ. Следует отметить, что в 3,2% случаев после стриппинга БПВ отмечаются явления послеоперационной лимфорреи [5].

Вопрос лечения острого варикотромбофлебита (ОВТФ) на сегодняшний момент остается также открытым. Так, Di Nisio М. и соавт. после проведения систематического обзора по лечению данного заболевания сделали заключение, что в большинстве случаев проведение антикоагулянтной терапии фондапаринуксом в течение 45 дней является приемлемым. Однако с другой стороны они отмечают необходимость в проведении адекватно спланированного исследования для определения роли топической терапии, а также хирургического лечения данной патологии [14]. Стоит также отметить, что рецидив ОВТФ в отдаленные сроки наблюдения после консервативной терапии развивается у 7,5-20% больных, а у 14,3% тромбоз из сафенофеморального соустья распространяется на бедренную вену, что может стать причиной развития венозных тромбоэмболических осложнений [15].

Радикальное хирургическое лечение при ОВТФ предполагает удаление всех варикозных вен (тромбированных и нетромбированных), а также диссекцию недостаточных перфорантов, что устраняет необходимость в дальнейшем лечения варикозной болезни и практически сводит на нет вероятность рецидива ОВТФ [15, 16]. Однако в 4-50% случаев после радикальной флебэктомии возникает повреждение кожных нервов, и к тому же вмешательство на тромбированных венах бывает травматичным, требующей общей или регионарной анестезии [17]. Вопрос хирургического лечения ОВТФ должен быть рассмотрен только после тщательной ультразвуковой оценки пораженной конечности, включая скрупулезную оценку всех крупных перфорантных вен [16].

Цель изобретения - улучшение лечения за счет снижения частоты неврологических нарушений и послеоперационной лимфорреи после стриппинга БПВ при ВБ нижних конечностей.

Цель достигается тем, что в способе выполнения тотального антеградного стриппинга большой подкожной вены (БПВ) при варикозной болезни (ВБ) вен нижних конечностей после проведения гибкого венэкстрактора через просвет БПВ предварительно в фасциальный футляр сосуда от медиальной лодыжки до верхней трети голени до области коленного сустава вводят 100-150 мл физиологического раствора; затем после подбора соответствующей оливы, величина которой зависит от ширины БПВ, и предварительной перевязки вены на зонде выполняют антеградный стриппинг БПВ в направлении от медиальной лодыжки до паха; при натяжении притоков БПВ в процессе стриппинга приостанавливают тракцию и разобщают приток со стволом, выделив приток из мини-прокола с помощью крючка Мюллера, при этом проксимальный конец притока отсекают с последующим продолжением тракции, дистальный участок притока выкручивают с помощью зажимов и/или перевязывают; затем после удаления БПВ в течение 5-7 минут выполняют мануальную компрессию ложа БПВ на всем протяжении с целью гемостаза; перед наложением швов в месте разрезов плотно скатанным тампоном осуществляют эвакуацию из раны скопившихся сгустков крови, после чего рану ушивают и выполняют эластическое бинтование нижней конечности до паха.

При проведении антеградного тотального стриппинга БПВ предварительно осуществляется введение физиологического раствора в фасциальный футляр БПВ на протяжении голени. При этом создается эффект гидропрепаровки, при котором БПВ отделяется от подкожного нерва и лимфатических путей и вероятность повреждение этих структур вследствие стриппинга уменьшается.

Способ реализуется следующим образом:

1. После проведения гибкого венэкстрактора через просвет БПВ предварительно в фасциальный футляр сосуда от медиальной лодыжки до верхней трети голени до области коленного сустава вводится 100-150 мл физиологического раствора. Следует отметить в отсутствии необходимости проведения гидропрепаровки на всем протяжении БПВ, так как выше коленного сустава подкожный нерв проходит через широкую фасцию между сухожилиями портняжной и тонкой мышцы [18].

2. После подбора соответствующей оливы, величина которой зависит от ширины БПВ, и предварительной перевязки вены на зонде выполняют антеградный тотальный стриппинг БПВ.

3. При натяжении притоков БПВ в процессе стриппинга, следует приостановить тракцию и разобщить приток со стволом, выделив приток из мини-прокола с помощью крючка Мюллера. При этом проксимальный конец притока отсекается с последующим продолжением тракции. Дистальный участок притока выкручивается с помощью зажимов и/или перевязывается.

4. После удаления БПВ в течение 5-7 минут выполняют мануальную компрессию ложа БПВ на всем протяжении с целью гемостаза.

5. Перед наложением швов в месте разрезов плотно скатанным тампоном осуществляют эвакуацию из раны скопившихся сгустков крови, после чего рану ушивают и выполняют эластическое бинтование нижней конечности до паха.

Предлагаемый способ был использован у 72 больных при операциях по поводу варикозной болезни. Использование данного способа стриппинга БПВ, по сравнению с предыдущими способами, приводит к уменьшению частоты неврологических осложнений, связанных с повреждением подкожного нерва, а также снижению частоты послеоперационной лимфорреи:

• случаев рефрактерной парестезии голени не было отмечено;

• преходящие (до 3 месяцев) нарушения чувствительности отмечены у 2 больных с ВБ и 3 с ОВТФ.

7

• Лимфоррея из послеоперационных ран отмечалась у 1 больного с ВБ и у 2 с ОВТФ. Во всех случаях купирована консервативно, без дополнительного прошивания тканей.

Пример 1

Пациентка П., 48 лет, в плановом порядке обратилась с жалобами на варикозно расширенные вены на обеих нижних конечностях, больше слева, отеки ног до средней трети голени, проходящий после ночного сна, а также на ощущение тяжести в ногах при длительном вертикальном положении, судороги в икроножных мышцах левой голени. Из анамнеза известно, что пациентка отмечает появление расширенных вен на ногах в течение 7 лет, за последние 2 года присоединились отеки ног и другие жалобы. Наличие травм, в том числе переломов костей нижних конечностей, отрицает. Status localis: при осмотре левой нижней конечности в области медиальной поверхности бедра и голени отмечается наличие варикозно трансформированных подкожных вен в бассейне большой подкожной вены. Ствол большой подкожной вены варикозно расширен. Варикозно измененные вены мягко-эластической консистенции, безболезненны. Кожный покров над участками варикозных вен не изменен, легко смещается относительно подлежащих структур. Трофических и чувствительных нарушений нет. Пальпация мышц голени безболезненна. При ультразвуковом дуплексном ангиосканировании левой нижней конечности глубокие вены (общая бедренная вена, подколенная вена, венозные синусы голени, глубокие вены голени) проходимы, при компрессии датчиком стенки полностью сжимаемы, при проведении пробы Вальсальвы признаков несостоятельности клапанов нет (рефлюкс продолжительностью менее 0,5 сек.), кровоток по венам фазный, сопряженный с дыханием. Объемная скорость кровотока по общей бедренной вене 7 мл/сек. Большая подкожная вена проходима на всем протяжении, расширена до 14 мм на бедре, до 10 мм на голени, при компрессии датчиком полностью сжимаема, при проведении пробы Вальсальвы отмечается наличие рефлюкса на бедре и на голени (продолжительность рефлюкса 4,2 сек., линейная скорость ретроградного кровотока 32,1 см/сек). Перфорантные вены (2) голени в зоне Кокетта проходимы, диаметром 3 и 4 мм, отмечается наличие рефлюкса при пробе Вальсальва длительностью 1,5 и 2 сек. Малая подкожная вена проходима на всем протяжении, состоятельна. В типичных точках эхолокации магистральных артерий отмечается магистральный кровоток, данных за стенозы нет. Диагноз, согласно классификации CEAP: C2,3S; Ер; As,p; Pr 2,3,18 (L2; 20.05.2017 г.). Пациентке в плановом порядке под общей анестезией выполнена радикальная комбинированная флебэктомия с тотальным антеградным стриппингом БПВ слева. Послеоперационный период протекал без особенностей. Заживление ран первичным натяжением, швы сняты на 8-е сутки после оперативного лечения. Признаков нарушения чувствительности, лимфорреи не отмечалось как в ближайшем, так и в отдаленном послеоперационном периоде. При осмотре в отдаленном периоде через 6, 12, 24 мес признаков рецидива варикозного расширения вен нет.

Пример 2

Пациент Г., 58 лет, самостоятельно обратился в клинику с жалобами на боли в правой нижней конечности, покраснение кожи медиальной поверхности голени и бедра, наличие болезненного шнуровидного тяжа по ходу варикозной вены, отек кожи в проекции вены. Со слов, боли появились за 3 дня до обращения в стационар. Отмечает наличие небольшого ушиба медиальной поверхности голени, после чего на следующий день появилось шнуровидное болезненное утолщение в месте ушиба. В анамнезе варикозная болезнь вен правой нижней конечности около 10 лет, лечился самостоятельно. За день до обращения стал отмечать появление отека и гиперемии кожи, распространение шнуровидного тяжа по ходу вены выше колена до нижней трети бедра. При осмотре правой нижней конечности отмечается гиперемия и отек кожи от средней трети голени до нижней трети бедра в проекции ствола большой подкожной вены. При пальпации отмечается болезненность в месте поражения, наличие шнуровидного тяжа от средней трети голени и нижней трети бедра, локальная гипертермия. Пальпация мышц голени безболезненна. При ультразвуковом дуплексном ангиосканировании правой нижней конечности глубокие вены (общая бедренная вена, подколенная вена, венозные синусы голени, глубокие вены голени) проходимы, при компрессии датчиком стенки полностью сжимаемы, при проведении пробы Вальсальвы признаков несостоятельности клапанов нет (рефлюкс менее 0,5 сек.), кровоток по венам фазный, сопряженный с дыханием. Объемная скорость кровотока по общей бедренной вене 7,2 мл/сек. Большая подкожная вена варикозно трансформирована на всем протяжении, расширена до 15 мм на бедре, до 11 мм на голени. При исследовании большой подкожной вены отмечаются признаки окклюзирующего тромбоза ее ствола и медиальных варикозно трансформированных притоков от средней трети голени до верхней трети бедра, проксимальный конец тромба располагается в 10 см от сафено-феморального соустья, при компрессии датчиком стенки не сжимаемы. Перфорантные вены (3) голени зоны Кокетта проходимы, признаков тромбоза нет, отмечается наличие патологического рефлюкса более 1 сек. Малая подкожная вена проходима на всем протяжении, состоятельна. В типичных точках эхолокации магистральных артерий отмечается магистральный кровоток, данных за стенозы нет. Диагноз: острый варикотромбофлебит ствола БПВ и притоков правой нижней конечности. Учитывая наличие высокого риска развития венозных тромбоэмболических осложнений, возникновение тромбофлебита на фоне длительно протекающей варикозной болезни вен нижних конечностей, ранние сроки с момента развития тромбоза больному в неотложном порядке под общей анестезией произведена радикальная флебэктомия с выполнением тотального антеградного стриппинга большой подкожной вены после флебоцентеза и удаления тромбов по предлагаемой методике. Послеоперационный период без осложнений, без нарушений чувствительности и лимфорреи. Швы сняты на 9 сутки, с первичным заживлением ран. Пациент осмотрен через 6 и 12 мес - данных за рецидив варикозного расширения вен и тромбофлебит нет.

ЛИТЕРАТУРА

1. Nesbitt С, Bedenis R, Bhattacharya V, et al. Endovenous ablation (radiofrequency and laser) and foam sclerotherapy versus open surgery for great saphenous vein varices. Cochrane Database Syst Rev 2014; 7: CD005624

2. Савельев B.C., Покровский A.B., Затевахин И.И., Кириенко А.И. Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению хронических заболеваний вен. Флебология. 2013;7(2):4-47. [Saveliev VS, Pokrovsky AV, Zatevakhin II, Kirienko AI. Russian clinical guidelines for the diagnosis and treatment of chronic venous diseases. Flebologiya. 201 3;7(2):4-47. (In Russ.).]

3. Varicose veins in the legs: The diagnosis and management of varicose veins. National Institute for Health and Care Excellence. Clinical guideline 168. http://www.nice. org.uk/guidance/cg168/chapter/1-recommendations (2013, accessed 14 May 2015)

4. Coughlin PA, Berridge DC. Is there a continuing role for traditional surgery? Phlebology. 2015;30(2 Suppl):29-35.

https://doi.org/10.1177/0268355515589248

5. Бурлева Е.П., Смирнов O.A., Тюрин C.A. К вопросу о стриппинге большой подкожной вены. Флебология. 2017;11(2):76-82. [Burleva Е.Р., Smirnov О.А., Tyurin S.A. K voprosu о strippinge bol'shoj podkozhnoj veny. Flebologiya. 2017;11(2):76-82. (In Russ.).]

https://doi.org/10.17116/flebo201711276-82.

6. Константинова Г.Д. Практикум по лечению варикозной болезни. М.: Профиль. 2009;192. [Konstantinova GD. Practical course of the varicose vein disease treatment. M.: Profile. 2009; 192.]

7. Kostas TT, Ioannou CV, Veligrantakis M, et al. The appropriate length of great saphenous vein stripping should be based on the extent of reflux and not on the intent to avoid saphenous nerve injury. J Vasc Surg 2007; 46: 1234-41.

8. Fullarton GM, Calvert MH. Intraluminal long saphenous vein stripping: a new technique minimizing perivenous tissue trauma. Br J Surg. 1987;74(4):255-255. https://doi.org/10. 1002/bjs. 1800740410

9. Cicek MC, Cicek OF, Lafci G, Uzun A. Comparison of cutaneous nerve injury and vessel disruption complications following saphenous vein stripping using big or small olive heads. Pak J Med Sci. 2016;32(3):626-629. doi: http://dx.doi.org/10.12669/pjms.323.10017

10. Jaworucka-Kaczorowska A, Oszkinis G, Huber J, Wiertel-Krawczuk A, Gabor E, Kaczorowski P. Saphenous vein stripping surgical technique and frequency of saphenous nerve injury. Phlebology. 2015;30(3):210-216. https://doi.org/10. 1 1 77/02683555514539316

11. Oesch A. PIN stripping: A novel method of atraumatic stripping. Phlebology. 1993; 8: 171-3

12. Durkin MT, Turton EPL, Scott DJA, Berridge DC. A prospective randomised trial of PIN versus conventional stripping in varicose vein surgery. Ann R Coll SurgEngl1999;81: 171-174.

13. Sam RC, Silverman SH, Bradbury AW. Nerve injuries and varicose vein surgery. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2004;27(2):1 1 3-120

14. Di Nisio M, Wichers IM, Middeldorp S. Treatment for superficial thrombophlebitis of the leg. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018, Issue 2. Art. No.: CD004982.

15. Царев O.A., Анисимов А.Ю., Прокин Ф.Г., Захаров Н.Н., Лобанов А.В., Сенин А.А. Острый варикотромбофлебит: современное состояние проблемы (обзор). Саратовский научно-медицинский журнал 2018; 14 (1): 87-94. [Carev О.A., Anisimov A.YU., Prokin F.G., Zaharov N.N., Lobanov A.V., Senin A.A. Ostryj varikotromboflebit: sovremennoe sostoyanie problemy (obzor). Saratovskij nauchno-medicinskij zhurnal 2018; 14 (1): 87-94. (In Russ.).].

16. Blattler W., Schwarzenbach В., Largiader J. Superficial vein thrombophlebitis - serious concern or much ado about little? VASA 2008; 37: 31-38 https://doi.org/10.1024/0301-1526.37.1.31

17. Пустовойт A.A., Гаврилов С.Г., Золотухин И.А. Тактика лечения острого восходящего тромбофлебита. Флебология. 2011;3:46-52. [Pustovojt А.А., Gavrilov S.G., Zolotuhin I.A. Taktika lecheniya ostrogo voskhodyashchego tromboflebita. Flebologiya. 2011;3:46-52. (In Russ.).].

18. Hadzic A. Hadzic's peripheral nerve blocks and anatomy for ultrasound-guided regional anesthesia. 2nd ed. New York, N.Y.: McGraw-Hill Education LLC. 2012; p 430.