СПОСОБ ИЗОЛИРОВАННОЙ ДОЛЕВОЙ АРТЕРИО-КАВАЛЬНОЙ ПЕРФУЗИИ ПЕЧЕНИ В ЭКСПЕРИМЕНТЕ

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии, онкологии, трансплантологии и может быть использовано при проведении методик, связанных с необходимостью изоляции долевого сосудистого кровотока печени и ее селективной перфузии.

Современные достижения научно-технического прогресса позволили расширить показания и улучшить результаты лечения больных с билобарными метастатическими поражениями печени, в том числе колоректального генеза (С.В. Козлов и др., 2014). В настоящее время активно разрабатываются комбинированные методы лечения метастатических поражений печени с применением предоперационной регионарной химиотерапии, целью которых является повышение резектабельности выявленных очагов (Ю.И. Патютко, 2014). Указанные способы лечения в ряде случаев имеют тяжелые послеоперационные осложнения. В то же время, достаточно широкое применение получили методы изолированной химиоперфузии печени, однако и они имеют ряд тяжелых осложнений (Т. Voron et al. 2013, М.С. Burgmans et al. 2015). Bo-первых, это необходимость использования сложного оборудования для создания окольного искусственного кровотока из-за вынужденного блока НПВ. Во-вторых, это обязательное применение большого количества дорогостоящих сосудистых катетеров при проведении закрытых перфузий. И, в-третьих, это тяжелые побочные эффекты, связанные с утечкой перфузата в системный кровоток. Кроме того, в доступной литературе отсутствуют сведения о возможности проведения перфузионных методик, связанных с сосудистой изоляцией одной из долей печени.

Известен способ изолированной перфузии печени (способ изолированной гипертермической химиоперфузии печени, патент РФ №2664631, А61Р 35/00, A61K 38/36, A61K 38/19, А61В 17/00 опубл. 21.09.2018). В этом способе изолируют печень от системного кровотока, формируют перфузионный контур и выполняют перфузию пораженной метастазами печени противоопухолевым препаратом. Однако этот способ требует дополнительных технических средств, создание окольного пути искусственного кровоснабжения и не предусматривает возможности перфузии отдельных долей печени, в связи с чем, в ряде случаев, ограничиваются возможности его применения.

Предложен способ изолированной долевой артерио-кавальной перфузии печени в эксперименте, целью которого является выполнение последовательных оперативных приемов, позволяющих изолировать долевой артериальный кровоток печени и провести ее селективную перфузию необходимым препаратом. Данный способ предлагается применять в онкологии, в качестве химиорегионарной терапии как усовершенствованный метод лечения злокачественных поражений или в комбинации с методиками этапных резекций печени, так называемых операциях «ех vivo», а также в трансплантологии.

Поставленная задача решается тем, что в способе изолированной долевой артерио-кавальной перфузии печени в эксперименте, после эксплантации трупной печени определяют долю для перфузии необходимым препаратом (далее по тексту «перфузируемая доля») и, для создания физиологических гидродинамических условий, контралатеральную (далее по тексту «условно перфузируемая доля») доли; после чего лигируют круглую связку печени, мобилизуют воротную вену (ВВ), ее ветви, собственную печеночную артерию (СПА) правую (ПА) и левую (ЛА) ветви и ретропеченочный сегмент (PC) нижней полой вены (НПВ); затем, с помощью монополярного электрокоагулятора, удаляют желчный пузырь; далее последовательно устанавливают канюли внешним диаметром от 2 до 3 мм в ПА и ЛА; после чего на ВВ накладывают сосудистый турникет для исключения ретроградной утечки перфузата; далее устанавливают канюлю внешним диаметром от 25 до 35 мм в PC НПВ, дистальный и проксимальный ее концы герметизируют выбранным способом; после чего формируют разомкнутый перфузионный контур путем присоединения систем притока (от резервуара с перфузатом к препарату) к артериальным канюлям, оттока (от препарата к резервуару) - к канюле в PC НПВ, в состав контура также включают резервуары с раствором для перфузии и для его сбора на выходе из контура, два перестальтических (центробежных) насоса на приток отдельно к ПА и ЛА, термостатическую баню и соединители (для подключения инфузионных фильтров, разветвителей, удлинителей, тройников для инфузионных систем и т.д.); затем для определения междолевой границы печени болюсно в артериальные канюли вводят растворы различных водорастворимых красителей, на пример 0,05% бриллиантового зеленого, 1% сини митиленовой, 0,4% фуксина основного и т.д., в объеме до 80-100 мл; далее выявленную междолевую границу маркируют рентген-позитивными объектами; после чего выполняют раздельную перфузию долей печени: для перфузируемой доли в режиме: скорость потока - 110-350 мл/мин, длительность - 20 мин, температура перфузата - 41-43°С; для условно перфузируемой контралатеральной доли в режиме: скорость потока - 110-350 мл/мин, длительность - 20 мин, температура перфузата - 20-30°С; при этом скорость потока перфузата в перфузируемой доле не должен превышать таковой в условно перфузируемой, что может привести к утечке вводимого препарата через раскрывающиеся анастомозы на уровне микроциркуляторного русла; далее во время перфузии вводят водорастворимый рентген-контрастный раствор общим объемом до 100-150 мл; после чего выполняют рентгеноскопию с помощью рентген-диагностической установки; затем, по окончанию перфузии, препарат печени утилизируют согласно требованиям руководящих документов.

Технические характеристики канюль, а также состав раствора для перфузии и параметры его введения в контуре определяют в зависимости от реальных требований и выбирают оптимальные.

Таким образом, использование данного способа позволяет изолировать артериальный долевой кровоток печени с целью проведения ее селективной перфузии раствором необходимого препарата. Это позволит усовершенствовать прежние и предложить новые методики комбинированного лечения множественных билобарных поражений печени, а также создать основу для использования трансплантационных технологий в абдоминальной, в том числе «ех vivo» хирургии.

Изобретение поясняется фиг. 1, на которой показана схема перфузионного контура для проведения изолированной долевой артерио-кавальной перфузии печени в эксперименте, и приводятся экспериментальные примеры, которые поясняются фиг. 1, фиг. 2, фиг. 3, фиг. 4 и фиг. 5. На фиг. 2 показан внешний вид препарата печени после раздельной инъекции водорастворимых красителей в долевой артериальное русло. На фиг. 3 показан рентген-снимок, полученный в процессе изолированной перфузии правой доли печени с использованием рентген-контрастного препарата. На фиг. 4 показан рентген-снимок, полученный в процессе изолированной перфузии левой доли печени с использованием рентген-контрастного препарата. На фиг. 5 показан препарат печени, подвергшийся анатомическому исследованию после проведения его перфузии.

Как показано на фиг. 1, первым этапом выполняют подготовку к перфузии препарата печени 5. Далее формируют разомкнутый перфузионный контур путем присоединения систем притока к артериальным канюлям, оттока - к канюле в PC НПВ - пунктирные линии со стрелками. В состав контура также включают резервуары с перфузатом 1 и резервуар для сбора отработанного перфузата 6. Движение перфузата в контуре создают два перистальтических или центробежных насоса 2 отдельно на ПА и ЛА, направление потока обозначено стрелками. Термостатическая баня устанавливается на пути притока раствора к перфузируемой доле 3. При необходимости, инъекции препаратов выполняют посредством соединителей 4. С целью контроля температуры перфузируемой доли, выполняется контактная (бесконтактная) термометрия 7.

Пример №1 - артерио-кавальная перфузия правой доли печени. Поясняется фиг. 1, фиг. 2, фиг. 3, фиг. 5.

Препарат печени №54 эксплантирован из небальзамированного трупа пациента М., умершего от заболевания, не связанного напрямую с исследуемым органом.

На первом этапе, после предварительной подготовки препарата выполнили мобилизацию необходимых сосудистых образований (PC НПВ, ВВ, СПА, их ветви) и лигировали круглую связку печени. Далее, с помощью монополярного электрокоагулятора выполнили удаление желчного пузыря, проекция которого обозначена П на фиг. 2, фиг. 3, и коагуляцию десерозированных участков на поверхности препарата. После чего последовательно установили артериальную канюлю 8 на фиг. 2, фиг. 3 в ЛА и артериальную канюлю 9 на фиг. 2, фиг. 3 в ПА (артериальные канюли 6 Fr, Maquet, Германия). Для исключения ретроградной утечки перфузата через ВВ, последнюю временно герметизировали обвивным швом.

Далее канюлировали PC НПВ (венозная канюля 34 Fr, Maquet, Германия) и герметизировали ее концы.

Вторым этапом сформировали разомкнутый перфузионный контур как показано на фиг. 1, в состав которого включили резервуар с перфузатом 1 на фиг. 1, насосы перистальтические «LOIP ls-301» (фирмы ОАО «Лабораторное оборудование и приборы», Россия) 2 на фиг. 1, приобретенные при поддержке правительства Санкт-Петербурга (диплом ПСП №18787) и соединители для инъекций 4 на фиг. 1. В состав контура перфузируемой доли дополнительно включили термостатическую баню 3 на фиг. 1. Для сбора отработанного перфузата устанавливали емкость из полимерного материала 6 на фиг. 1 Контроль подъема температуры оценивали в начале и в конце перфузии с помощью контактного термометра 7 на фиг. 1. Затем, с целью определения междолевой границы печени болюсно ввели в ЛА 95 мл 1% раствора сини митиленовой и 100 мл 0,4% фуксина основного в ПА, что привело к окрашиванию левой 10 на фиг. 2, фиг. 3 и правой долей печени 11 на фиг. 2, фиг. 3 в цвета красителей. Междолевая граница - пунктирная линия и треугольники на фиг.2, фиг. 3 - определялась в виде линии проведенной между вырезкой НПВ и вырезкой желчного пузыря, проекция ложа которого указана П на фиг. 2, фиг. 3. При этом, так называемая анатомическая междолевая граница в виде проекции круглой связки 12 на фиг. 2, фиг. 3 и серповидной связки 13 на фиг. 2, оставалась в пределах левой доли 10 на фиг. 2, фиг. 3. Далее с целью сопоставления топографических данных с рентген-картиной выявленную междолевую границу - пунктирная линия и треугольники на фиг.2, фиг. 3 - маркировали рентген-позитивными объектами, обозначенными кругами на фиг. 2, фиг. 3.

Третьим этапом провели перфузию правой доли печени 11 на фиг. 2, фиг. 3 в режиме: скорость потока - 130 мл/мин, длительность - 20 мин, температура перфузата - 41°С. С целью создания условий приблизительных к физиологическим гемодинамическим параметрам перфузию контралатеральной - левой доли 10 на фиг. 2, фиг. 3 осуществляли одновременно в режиме: скорость потока -135 мл/мин, длительность - 20 мин, температура перфузата - 21°С. Во время перфузии правой доли печени 11 на фиг. 2, фиг. 3, с целью контроля утечки перфузата, в артериальную канюлю 9 на фиг. 2, фиг. 3 вводили рентген-контрастный раствор «Омнипак» в разведении с физиологическим в пропорции 1:1 общим объемом до 100 мл и, с помощью установки рентген-диагностической хирургической передвижной «РТС-612» фирмы ЗАО «НИПК «Электрон», Россия (регистрационное удостоверение №ФСР 2007/00731 от 29.09.16 г. ) проводили рентгеноскопию, результаты которой показаны на фиг. 3. В конце перфузии при выполнении термометрии отмечалась значимая разница в показателях между правой (перфузируемой) и левой долями печени.

По окончанию перфузии подготавливали препарат к очередному эксперименту который описан в примере №2, а затем выполнили его анатомическое исследование как показано на фиг. 5.

Пример №2 - артерио-кавальная перфузия левой доли печени. Поясняется фиг. 1, фиг. 2, фиг. 4, фиг. 5.

Препарат печени №54 после артерио-кавальной перфузии правой доли (как указано в примере №1) подготовили для проведения его левосторонней перфузии. Цепь перфузионного контура изменили таким образом, чтобы термостатическая баня 3 на фиг. 1, подогревала раствор с потоком в левую долю печени 10 на фиг. 2, фиг. 4 через артериальную канюлю 8 на фиг. 2, фиг. 4.

Далее провели перфузию левой доли печени 10 на фиг. 2, фиг. 4 в режиме: скорость потока - 130 мл/мин, длительность - 20 мин, температура перфузата - 41°С. С целью создания условий приблизительных к физиологическим гемодинамическим параметрам перфузию контралатеральной - правой доли 11 на фиг. 2, фиг. 4 осуществляли одновременно в режиме: скорость потока - 135 мл/мин, длительность - 20 мин, температура перфузата - 22°С. Во время перфузии левой доли печени 10 на фиг. 2, фиг. 4, с целью контроля утечки перфузата, в артериальную канюлю 8 на фиг. 2, фиг. 4 вводили рентген-контрастный раствор «Омнипак» в разведении с физиологическим в соотношении 1:1 общим объемом до 100 мл и, с помощью установки рентгендиагностической хирургической передвижной «РТС-612» фирмы ЗАО «НИПК «Электрон», Россия (регистрационное удостоверение №ФСР 2007/00731 от 29.09.16 г. ) проводили рентгеноскопию, результаты которой показаны на фиг. 4.

Затем, по окончании перфузии, с целью оценки распространения красителей и определения интрапаренхиматозной топографии междолевой границы, препарат печени подвергли анатомическому исследованию. Произвели транспаренхиматозную секцию в аксиальном направлении на уровне передней стенки средней печеночной вены с сохранением ПА 15 на фиг. 5 и ЛА 14 на фиг. 5 и их сегментарных ветвей, как показано на фиг.5. Отмечалась четкая междолевая граница - пунктирная линия и треугольники на фиг. 5 - между правой 11 на фиг. 2, фиг. 4 и левой долей печени 10 на фиг. 2, фиг. 4.

Таким образом, была доказана возможность сосудистой изоляции долей печени для проведения их селективной перфузии как способа доставки препарата в необходимый регион. Данный способ предлагается применять в онкологии, в качестве химиорегионарной терапии как отдельный метод лечения злокачественных поражений или в комбинации с методиками этапных резекций печени, так называемых операциях «ех vivo», а также в трансплантологии.