Способ подбора эффективной дозы бета-адреноблокаторов при кардиомиопатиях у детей

Изобретение относится к области медицины, к области биохимической фармакологии и может быть использовано для подбора дозы бета- адреноблокаторов (БАБ) при лечении различных видов кардиомиопатий (КМП) у детей. Этот способ также может быть использован для выявления нарушений тромбоцитарной активности на микроциркуляторном уровне у детей с КМП.

Кардиомиопатии занимают одно из первых мест по распространенности среди заболеваний сердечно-сосудистой системы детского возраста. По данным генетических исследований распространенность данного заболевания в России составляет до 0.2-0.5% среди детского населения. Данные заболевания в течение долгого времени могут протекать бессимптомно, и внезапная смерть становится его первым и последним проявлением. Выделяют первичные формы кардиомиопатий, обусловленные мутациями генов и вторичные формы, связанные с врожденными заболеваниями обмена веществ, нервно-мышечной патологией, генетическими синдромами.

Основу терапии КМП составляют препараты с отрицательным инотропным действием: β-блокаторы (I) или блокаторы кальциевых каналов. Чаще используют в терапии бета-адреноблокаторы: атенолол дети - по 0,8-1 мг/кг/сутки в два приема, подростки: 25-50 мг/сутки в два приема. Возможность ингибирования агрегации тромбоцитов, в дополнение ко многим другим эффектам, усиливает интерес врачей к БАБ как к препаратам, широко используемым в терапии большинства кардиоваскулярных заболеваний.

Учитывая особенности и характер течения кардиомиопатии у детей, вероятность развития тяжелых осложнений, использование современных методов терапии с применением бета-блокаторов и их влияние на тромбоцитарное звено гемостаза является актуальной задачей для выбора правильной тактики лечения, особенно в детском возрасте.

Известен способ определения индивидуальной чувствительности к бета-адреноблокаторам при артериальной гипертонии, согласно которому в сыворотке крови определяют концентрацию диеновых конъюгатов (ДК), гидроперекисей липидов (ГПЛ), малонового диальдегида (МДА), холестерина (ХС), бета-липопротеидов (β-ЛП), уровень адрено-реактивности клеточных мембран эритроцитов (В-АРМ). Рассчитывают коэффициент модификации (М) для каждого из определяемых показателей по формуле, затем с учетом значения М каждого лабораторного показателя рассчитывают метаболический коэффициент (МК) (Патент RU 2265846).

Известен способ подбора эффективной дозы бета-адреноблокаторов у больных с ишемической болезнью сердца, согласно которому до приема лекарственных препаратов и на пике их действия определяют число сердечных сокращений (ЧСС), систолическое артериальное давление (САД), конечно-систолический, объем (КСО) при эхокардиографии. Рассчитывают двойное произведение (ДП) и конечно-систолический индекс (КСИ) по средним показателям. Сопоставляют их результаты. При снижении ДП в диапазоне от 10 до 20% на фоне увеличения КСИ в диапазоне от 5 до 200 подобранную дозу считают эффективной. Все показатели гемодинамики определяют трижды с 5-минутным интервалом (Патент РФ №2180796. Князева Т.А., Гусаров И.И., Отто М.П., Носова А.В., Арутюнян Р.Ю.).

Недостатком данного способа является обязательное проведение измерений и расчет показателей при Эхокардиографии, что является весьма трудоемким способом, и сопряжено с определенными трудностями, особенно в детском возрасте. Для этого теста необходимо отменить все принимаемые препараты. Затем больному дают лекарственный препарат бета-адреноблокатор для приема внутрь и на максимуме действия препарата повторяют определение и расчеты тех же функциональных показателей по специальной схеме. Способ применяется у больных ИБС во взрослой популяции. Изменений характерных для проявления ИБС во взрослом состоянии практически не выявляется у детей.

Способ выбран нами в качестве прототипа.

Задачей изобретения является разработка способа подбора эффективной дозы бета-адреноблокаторов при кардиомиопатиях у детей с использованием оценки агрегационной функции тромбоцитов на фоне терапии БАБ.

Техническим результатом осуществления способа является возможность по значению теста на оценку агрегационной функции тромбоцитов на фоне терапии БАБ, при необходимости проводить коррекцию дозы БАБ, что позволяет вовремя оценить степень чувствительности пациента к определенному препарату и его дозе.

Сущность способа заключается в том, что проводят исследование агрегации тромбоцитов в цельной крови у детей с кардиомиопатиями при назначении терапии БАБ. В качестве индукторов агрегации используют: растворимые активаторы рецепторов тромбина (TRAP-реагент) и коллагена (COL-реагент) с оценкой площади под кривой, затем сравнивают с референсными интервалами для различных возрастных групп, определенными у здоровых детей и при повышении порогового значения площади под кривой U выше референсного говорят о гиперагрегации тромбоцитов, при снижении ниже референсных - о гипоагрегации тромбоцитов с индуктором, причем на фоне терапии значения TRAP теста должны находиться в интервале 62,0-86,0 U, a COL теста в интервале 16,5-36,0 U, значения, находящиеся в данных интервалах при измерении на 14 день терапии БАБ считаются адекватными дозе препарата, применяемого в терапии детей с КМП, в случае выявления нарушения агрегации проводят коррекцию дозы БАБ с последующей оценкой агрегатограмм в динамике.

Способ осуществляют следующим образом. Агрегацию тромбоцитов определяют в цельной крови, для чего используют пробирки Hirudin, Verrum Diagnosticum, на агрегометре «Multiplate» (VD, Германия). Кровь необходимо использовать в течение 30 минут с момента взятия. Не требуется предварительное центрифугирование и выделение богатой тромбоцитами плазмы. В кюветы с магнитной мешалкой и электродами добавляют 300 мкл NaCl при 37°С и затем сразу 300 мкл цельной крови из пробирки с гирудином. Инкубируют в камере прибора две минуты, затем добавляют в кювету 20 мкл индуктора агрегации: тромбин (TPAP-реагент) - 1 мМ/мл; коллаген (COL-реагент) - 20 мкл (2 мкг/мл). В каждую кювету добавляют один индуктор и инкубируют 6 минут. Скорость агрегации тромбоцитов оценивают на экране прибора, по кривой агрегации и площади под кривой (U), которая рассчитывается автоматически. Агрегационную функцию тромбоцитов на фоне терапии БАБ, проводят коррекцию терапии БАБ путем назначения необходимых препаратов в дополнение к базисной терапии для устранения проявлений нарушений в микроциркуляторном русле до стадии выраженных клинических симптомов. Измерение агрегации тромбоцитов проводят импедансным способом.

Импедансный (англ. impedance, от лат. impedio - препятствую) - метод исследования двойного электрического слоя, механизма и кинетики процессов на границе электрод - электролит, который основан на измерении полного сопротивления (импеданса) электрохимической ячейки и зависимости этого сопротивления от частоты переменного тока. Ячейка включает исследуемый и вспомогательный электроды, между которыми находится электролит. Прибор рисует кривую агрегации на графике, по оси Y скорость образования агрегатов, а по оси X время. По значению площади под кривой (U) судят о состоянии агрегационной функции тромбоцитов. Для каждого активатора: тромбина, коллагена строятся отдельные графики. Затем проводят оценку в сравнении с референсными интервалами для различных возрастных групп, определенными у здоровых детей:

0,1-12 мес: с коллагеном 39-92 U; с тромбином 32-78 U;

1,1-4 года: с коллагеном 50-81 U; с тромбином 43-90 U;

5-9 лет: с коллагеном 42-78 U; с тромбином 58-95 U;

10-18 лет: с коллагеном 25-76 U; с тромбином 54-97 U.

Значение U выше максимального референсного значения соответствующего возрастной группе свидетельствует о гиперагрегации тромбоцитов с данным индуктором агрегации. Значение U ниже порогового уровня свидетельствует о гипоагрегации тромбоцитов с данным индуктором. На фоне терапии значения TRAP теста должны находиться в интервале 62,0-86,0 U, a COL теста в интервале 16,5-36,0 U. Значения, находящиеся в данных интервалах при измерении считаются адекватными дозе препарата, применяемого в терапии детей с КМП. В случае выявления нарушения агрегации проводится коррекция дозы БАБ с последующей оценкой агрегатограмм в динамике.

В ходе исследования в ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» МЗ России были обследованы 62 пациента с верифицированным диагнозом «Кардиомиопатия». Возраст пациентов варьировал от 4 месяцев до 17 лет, медиана возраста составила 73 мес.(6 лет и 1 мес.), межквартильный интервал: 32-133 мес.(2 года и 8 мес. - 11 лет и 1 мес.).

Обследованные пациенты были разделены на две группы. В первой группе (группа А) состоявшей из 37 человек, помимо базового лечения пациенты получали БАБ. Вторую группу (группу В) составили 25 пациентов, не получавших БАБ. По половым, возрастным и клинико-лабораторным показателям до лечения группы достоверно не различались. Терапия БАБ по всей группе (62 чел) включала: бисопролол - 27,9%; метопролол - 27,9%; карведилол 26,2%; пропранолол - 1,6%; атенолол 1,6%; БАБ не применялись в 14,8%. Терапия БАБ в группе 1 (37 чел.) включала: бисопролол - 35,1%; метопролол - 27,0%; карведилол 37,9%. Результаты. На фоне терапии БАБ уровни агрегации тромбоцитов с TRAP и с COL реагентами в группе А достоверно снизились (р<0,0001 в обоих случаях). Показатели агрегации тромбоцитов с TRAP и с COL реагентами до и после лечения составили соответственно: медиана (Ме)-91,0 U; межквартильный интервал (84,0-100,0U) и Me- 69U (62,0-86,0U). Параметры агрегации тромбоцитов с коллагеном до и после лечения на фоне терапии БАБ составили соответственно: Me 54,0U (42,5-61,0U) и Me 27,0U (16,5-36,0U).

В группе В (группа сравнения) снижение агрегации с тромбином оказалось недостоверным (p=0,145), в то время как, агрегация с коллагеном снизилась достоверно (p=0,02). Параметры агрегации тромбоцитов с коллагеном без применения БАБ составили соответственно: Me 87,0 U(58,0-98,5U) и Me 80,0U (61,5-93,5). Как показано выше, показатели агрегации с тромбином снизились только в случае применения БАБ (1 группа), однако снижение агрегации с коллагеном было выявлено в обеих группах вне зависимости от того, применялись ли БАБ или нет. Для того чтобы определить в какой группе - первой или второй снижение агрегации с коллагеном было более выраженным проводили межгрупповое сравнение этого параметра. В результате оказалось, что в случае применения БАБ снижение агрегации с коллагеном является более выраженным (p=0,045).

Таким образом, на основании данных, полученных в данном исследовании, можно сделать заключение, что БАБ влияют на агрегационную функцию тромбоцитов и достоверно снижают агрегацию как с TRAP- реагентом, так и с COL - реагентом.

Если на фоне терапии значения с коллагеном и TRAP реагентом выше порогового значения в указанном интервале, то дозу БАБ надо увеличить. Если значения U ниже указанных интервалов, то необходимо снизить дозу БАБ под контролем значений агрегации тромбоцитов с TRAP - реагентом и коллагеном.

Изобретение соответствует критерию «новизна», т.к. в настоящее время не существует способа для подбора и контроля дозы БАБ в детской практике.

Клинический пример 1. Больной К. 2006 г. р., ребенок от 1-й беременности, протекавшей на фоне пиелонефрита, 1-х срочных физиологических родов на 39-й неделе. Масса при рождении 3070 г., длина 50 см. Раннее психомоторное развитие по возрасту. С 6 лет мальчика беспокоили колющие боли в области сердца, возникающие при физической нагрузке, длительностью до нескольких минут, котирующиеся в покое. В марте 2015 года впервые при диспансеризации выявлено расширение левого желудочка (КДР 34 мм, КСР 43 мм), снижение его сократительной функции, ФВ 43%. Через год по данным ЭхоКГ от 31.03.2016 года - левый желудочек увеличен (КДР 49 мм, КСР 37 мм), снижение фракции выброса 48% по Тейхольцу, 36% по Симпсону. В мае 2016 года проведено ЭКГ с физ. нагрузкой - синусовая тахикардия до 102-107 уд/мин. Отклонение ЭОС вправо. Мальчик с июня 2016 г наблюдается в НМИЦ здоровья детей. При поступлении на ЭхоКГ левая вентрикуломегалия (КДР 46,77 (Z-score 2,97) мм; КСР 36,98 мм), снижение глобальной систолической функции (43% по Тейхольцу, по Симпсону - 29% при ЧСС 102 уд\мин). По результатам ХМ-ЭКГ - резкая синусовая тахикардия в течение суток (ЧСС ср сут 108 уд\мин, ЧСС ср д 118 уд\мин), частые эпизоды миграции водителя ритма; постоянное нарушение внутрижелудочкового проведения разной степени выраженности. Выявлена нуклеотидная замена в гетерозиготном состоянии в гене TTN (согласно базе данных OMIM, мутации в этом гене описаны у пациентов с различными типами кардиомиопатий, наследуемых по аутосомно-доминантному типу). С целью дополнительного обследования, по рекомендации генетика, взята кровь на молекулярно-генетическое обследование для поиска протяженных делеций в гене PTPN11, приводящих к развитию Синдрома Нунан. На основании проведенного обследования выставлен диагноз: Дилатационная кардио-миопатия, наследственная с аутосомно-доминантным типом наследования. Повышенная трабекулярность левого желудочка. ФК II по Ross. Назначена терапия препаратом карведилол (по 10 мг/сут). На фоне терапии самочувствие ребенка улучшилось: купировались боли за грудиной, повысилась толерантность к физическим нагрузкам. Проведены тесты для оценки агрегационной функции тромбоцитов. Выявлены следующие значения: с TRAP - 84 U (референсные значения 54-97 U); с коллагеном 35 U (референсные значения 25-76 U) до начала терапии БАБ. На фоне терапии БАБ агрегация с TRAP составила 66 U, с коллагеном -14U. Данные изменения характеризуют гипоагрегацию тромбоцитов с индуктором коллагеном. Через 14 дней проведено повторное исследование агрегации тромбоцитов. Получены данные агрегации: с TRAP - 62 U; с коллагеном 10 U (уровень значимости составил р<0,05). Проведена коррекция дозы БАБ (снижена до 6 мг/сут). Получены данные агрегации: с TRAP - 68 U; с коллагеном 17 U. Повторная госпитализация в июне 2017 года. На ЭКГ без значимой динамики. На ЭхоКГ - ФВ ЛЖ 48% (была 38%), в остальном без изменений. На ХМ-ЭКГ сохраняется синусовая тахикардия, эпизоды нарушения процесса реполяризации в миокарде левого желудочка, нарушение внутрижелудочковой проводимости. Весной 2018 года, учитывая отрицательную динамику по данным ЭхоКГ (снижение ФВ по Симпсон biplan до 33%), сохраняющуюся тахикардию при осмотре и по данным ЭКГ, проведена замена карведилола на метопролола сукцинат с постепенным титрованием дозы до 25 мг/сут. На фоне терапии БАБ агрегация с TRAP составила 50 U, с коллагеном 8 U. Проведена коррекция дозы (12,5 мг/сут). Получены данные агрегации: с TRAP - 62 U; с коллагеном 18 U. На фоне коррекции терапии отмечалась положительная динамика в виде урежения ЧСС аускультативно до 84-88 уд/мин и по данным контрольного ХМ-ЭКГ (снижение среднесуточной ЧСС на 12%, среднедневной ЧСС на 10%, средненочной ЧСС на 12%).

Клинический пример 2. Больной Г. 2004 г. р. Перенесенные заболевания: ветряная оспа в 5 лет. Наследственность: у дедушки по линии отца был установлен кардиостимулятор, скончался в 70 лет. При плановом обследовании в мае 2012 года на ЭхоКГ выявлены изменения: створки митрального клапана утолщены, регургитация I-II ст., створки аортального клапана утолщены, ЛЖ КДР 37 мм, ФВ 84%, толщина МЖП 7,5 мм, максимальная гипертрофия в области базальных отделов МЖП. В выносящем тракте ЛЖ PG 26.7 мм рт. ст. С 2015 года отмечаются синкопальные состояния с частотой около 1-3 раза в месяц, с мышечными подергиваниями. С апреля 2016 г мальчик наблюдается в НМИЦ здоровья детей, при обследовании на ЭхоКГ выявлены признаки гипертрофической кардиомиопатий, обструктивной формы (толщина МЖП 31,28 мм, Z-score 11, 17, ВТЛЖ - PGr 51,46/23 mmHg), регургитация на митральном клапане 1 степени, диастолическая дисфункция II типа. На ЭКГ ритм синусовый, ЧСС 70 (65-75) уд/мин, резкое отклонение ЭОС влево, признаки гипертрофии правого предсердия, повышение электрической активности миокарда левого желудочка, блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса, выраженные нарушения реполяризации: горизонтальная депрессия сегмента ST 1 мм в отв I, aVL, подъем ST V1-V3 до 3,5 мм, отрицательный Т в V6, QS в III, a VF, V1-V2, rS в V3. На ХМ ЭКГ за сутки незначительная синусовая тахикардия, редкие эпизоды миграции водителя ритма и замещающего предсердного ритма (с отрицательным зубцом Р) во второй день мониторирования. Нарушение реполяризации - отрицательный зубец Т в I, AVL, V6, сглаженный в V5 (передне-боковая стенка), элевация ST в V1-V2 до 2,5 мм. Обследование в динамике (май 2016 г): на ЭхоКГ асимметричное утолщение стенок левого желудочка (МЖП 31 мм, ЗСЛЖ 11 мм), дилатация левого предсердия (44×63 мм), уменьшение полости левого желудочка (КДР 38 мм), ФВ 80%, нарушение диастолической функции по псевдонормальному типу, недостаточность митрального клапана 1-2 ст, признаки обструкции ВТЛЖ. На МРТ сердца неравномерная гипертрофия миокарда ЛЖ с признаками обструкции выводного тракта, MP-признаки начальных структурных изменений миокарда перегородки и задней стенки с вовлечением в патологический процесс 50-75% толщины миокарда соответствующих сегментов (вероятнее, фиброз). ХМ ЭКГ: постоянно выраженное нарушение процесса реполяризации в миокарде желудочков, транзиторное удлинение интервала QTc свыше 450 мс. Проведены тесты для оценки агрегационной функции тромбоцитов. Выявлены следующие значения: с TRAP- 83 U (референсные значения 54-97 U); с коллагеном 41 U (референсные значения 25-76 U) без терапии БАБ. Повторная госпитализация в августе 2016 года. По данным ЭКГ, ЭхоКГ без существенной динамики. По данным ХМ ЭКГ синусовая брадикардия, постоянно выраженное нарушение процесса реполяризации в миокарде желудочков. Молекулярно-генетическое исследование, выявлены мутации в генах MYH7 и JPH2. Госпитализация в феврале 2017 года. По данным ЭКГ, ХМ-ЭКГ, СМАД без существенной динамики. По данным ЭхоКГ увеличился PGr в состоянии покоя до 90 mmHg, максимальная толщина МЖП 42 мм. КДР ЛЖ 41,3 мм, Z-score - 3,11, дилатация левого предсердия (44×44 мм), митральная регургитация 2 степени. ФВ по Симпсон 4D - 42,82%. В апреле 2017 года на ЭхоКГ отмечается выраженная обструкция ВОЛЖ, PGr в состоянии покоя 145 mmHg. В остальном без изменений. 16.05.2017 г выполнена миоэктомия базального сегмента межжелудочковой перегородки. По данным чрезпищеводного ЭхоКГ градиент после коррекции снизился со 150 мм рт ст до 25 мм рт ст. Ранний послеоперационный период осложнен узловым ритмом, в течение 1 недели произошло восстановление синусового ритма. После выписки состояние мальчика оставалось стабильным, отмечались жалобы на одышку при умеренной физической нагрузке. Синкопальных и пресинкопальных состояний не было. Госпитализация в июле 2017 года: на ЭКГ синусовая тахикардия с ЧСС 98 (94-107) уд/мин, резкое отклонение ЭОС влево, признаки перегрузки миокарда правого предсердия, признаки гипертрофии миокарда обоих желудочков, больше - левого, нарушение внутрижелудочкового проведения, выраженные нарушения процесса реполяризации в миокарде желудочков. При проведении ортопробы отмечается удлинение интервала QTc до 453 мс. На ЭхоКГ - МЖП 26,38 мм, в проекции миоэктомии отмечается редукция миокарда на 28%. ЗСЛЖ 10 мм. ВТЛЖ - PGr в состоянии покоя 22 mmHg. По данным ХМ-ЭКГ регистрируются синусовая тахикардия в течение суток, редкие одиночные и парные полиморфные желудочковые экстрасистолы, нарушение внутрижелудочкового проведения, постоянное нарушение процесса реполяризации в миокарде желудочков, транзиторное удлинение интервала QT. Учитывая наличие тахикардии у ребенка с обструктивной гипертрофической кардиомиопатией рекомендовано начать терапию бета-адреноблокаторами (Бисопрололом-5 мг/сут). На фоне терапии БАБ агрегация с TRAP составила 70 U, с коллагеном 21 U при исследовании через 14 дней от начала терапии. На фоне терапии проведена ЭКГ в динамике, отмечается урежение ЧСС до 71-72 уд/мин, в остальном без изменений. При проведении ортопробы зарегистрировано удлинение интервала QTc до 460 мс. В сентябре 2017 года проведено контрольное обследование в поликлинике по месту жительства, без отрицательной динамики. Госпитализация в июле 2018 года. По данным ЭКГ, ЭхоКГ и ХМ-ЭКГ без значимой динамики относительно предыдущих обследований. Агрегация с тромбином составила 60 U, с коллагеном 7 U. Продолжена терапия бисопрололом с коррекцией дозы (снижение до 2,5 мг/сут). В динамике агрегация с тромбином составила 64 U, с коллагеном 17 U.

Исследование агрегационной функции тромбоцитов способствует своевременной диагностике нарушений в сосудисто-тромбоцитарном звене гемостаза и коррекции их путем назначения необходимых препаратов в дополнение к базисной терапии для устранения проявлений этих нарушений в микроциркуляторном русле до стадии выраженных клинических симптомов.

Преимущества предлагаемого способа контроля терапии бета - адреноблокаторами при кардиомиопатиях у детей заключается в том, что не требуется предварительная подготовка пациента, используется цельная кровь; индукторы добавляются в стандартных дозах, использование импедансного способа проведения измерений, результаты представлены в виде площади под кривой (U), а не в секундах, что дает дополнительную оценку в способности тромбоцитов к агрегации, также определяется дополнительно скорость агрегации тромбоцитов.