СПОСОБ ПОДГОТОВКИ К ПЛАСТИЧЕСКОМУ ЗАКРЫТИЮ ПЕРФОРАЦИИ ПЕРЕГОРОДКИ НОСА С ПРИМЕНЕНИЕМ ПЛОСКОСТНОГО ШАБЛОНА

Изобретение относится к области медицины, а именно оториноларингологии, и может быть использовано при хирургическом лечении закрытия перфорации перегородки носа.

В настоящее время существует большое количество способов пластического закрытия перфорации перегородки носа. Но несмотря на это, можно констатировать, что на данный момент нет однозначного решения, которое бы рассматривалось как единственно надежный способ пластического закрытия дефекта перегородки носа (ПН). Существенным недостатком является то, что разработанные способы пластического закрытия перфораций ПН несут в себе большую толику авторского субъективизма. В них не прослеживается обоснованность применения того или иного метода в отношении конкретного размера СП, а приводимые результаты отражают лишь хирургический опыт авторов. Возникает вопрос - на что должен ориентироваться хирург, выбирая тот или иной вид операции: на размер СП, на ее локализацию или на заявленную частоту удачных результатов хирургического лечения? Однозначного ответа нет и быть не может. Хирургию, и в частности оториноларингологию, можно сравнить с искусством, которое не терпит импровизаций. Приступая к пластическому закрытию перфорации ПН, врач должен четко представлять с каким объемом тканей он работает и только после этого может перейти к планированию операции. СП характеризуются большой вариабельностью как по форме, так и по локализации. При этом анатомические особенности полости носа не позволяют пространственно соотнести размеры и расположение дефекта к объему аутотканей, которые могут быть использованы в данном конкретном случае.

Наиболее близким решением является моделирование предстоящей операции с применением компьютерной программы, отражающей варианты деформации перегородки носа и пути их хирургической коррекции, которую мы берем за прототип.

В ближайшем аналоге формируется трехмерная виртуальная модель полости носа, позволяющая строить любые виды деформации перегородки носа, а также варианты анатомических изменений структуры носовых раковин. Имеется возможность отображать этапы хирургичкского вмешательства посредством рисования компьютерной мышью. (А.И.Морозов, проф. В.С.Козлов «Применение трехмерных компьютерных моделей полости носа в ринологии.» «Вестник оториноларингологии №2, 2010 г.)

Основными недостатками являются:

- в описании к программе отсутствуют четкие указания на возможность проведения моделирования хирургического лечения при перфорации перегородки носа;

- отсутствует возможность внесения в модель перегородки носа четких размеров перфорации перегородки носа, выводимое на экран изоброжение представляет собой демонстрационный фильм;

- необходимость покупки лицензионной программы и соответствующего программного обеспечения.

Чтобы устранить перечисленные недостатки, нами разработана оригинальная форма плоскостного шаблона перегородки носа и способ моделирования хирургического лечения по закрытию перфорации перегородки носа.

Цель изобретения - разработать плоскостной шаблон перегородки носа, применение которого позволило бы облегчить вопрос планирования операций, связанных с пластическим закрытием септальной перфорации.

Указанная цель достигается посредством разработанного нами плоскостного шаблона, позволяющего пространственно соотнести размеры и расположение дефекта к объему аутотканей, которые могут быть использованы для пластики предстоящей перфорации.

Описание изобретения. Нами была четко очерчена зона исследования, соответствующая расположению мукоперихондрия/мукопериоста, который может быть задействован в формировании перемещаемых лоскутов: область ПН на всем ее протяжении и высоте, дно полости носа и латеральная стенка до уровня крепления нижней носовой раковины. В отделении лучевой диагностики ГКБ №1 нами был проанализирован архивный материал компьютерных томограмм 73 пациентов, которым проводился диагностический поиск патологии носа и околоносовых пазух. Женщин было 31, мужчин - 42. Возраст пациентов варьировал от 14 до 67 лет, при этом 18 обследованных были моложе 22 лет. 47 пациентам данное исследование проводилось в связи с хроническим поражением околоносовых пазух, 12 - с травматическим повреждением орбитальной стенки верхнечелюстной пазухи, у 14 обследованных подтверждено искривление ПН. Основной задачей, стоящей перед нами, было измерить искомые площади, находящиеся в трех различных плоскостях (плоскость, соответствующую плоскости ПН; плоскости дна и латеральной стенки носа), а полученные результаты свести в одноплоскостную фигуру.

На основании имеющихся цифровых сканов компьютер выстраивал мультипланарные реконструкции (реформации) ПН, дна и латеральной стенки полости носа во фронтальной и сагиттальной плоскостях. Далее на пяти уровнях компьютерного сканирования мы проводили векторное измерение при помощи программы, заложенной в компьютере томографа. Векторы, проходящие в плоскости ПН, имели стандартные характеристики - прямолинейные отрезки с определенным направлением и длиной. Длина векторов, проходящих по дну полости носа и по ее латеральной стенки, соответствовала кривизне костных образований (см. рис.1 Векторное измерение по данным КТ околоносовых пазух носа пациента X., 32 года: а - уровень плоскости ПН, б - уровень переднего конца нижней носовой раковины, в - уровень границы передней и средней трети нижней носовой раковины, г - уровень границы средней и задней трети нижней носовой раковины, д - уровень края твердого неба).

Основной линией нами был выбран вектор, проведенный вдоль основания ПН от внутреннего конца твердого неба (точки D) до края носовой ости (точка N). Вектор ND был принят за горизонталь, от которой под прямым углом в четырех точках (А, В, С, D) отходили векторы к верхнему краю ПН (точки E, F, G, H) и к месту крепления нижней носовой раковины (точки J, К, L, М): точка А - уровень переднего конца нижней носовой раковины, точка В - уровень границы передней и средней трети нижней носовой раковины, точка С - уровень границы средней и задней трети нижней носовой раковины, точка D - край твердого неба. Полученные данные (длина вектора в миллиметрах), которые выдавал компьютер, мы систематизировали и подвергали математической обработке. В результате статистического анализа мы не нашли достоверной закономерности между полом и возрастом пациентов и полученными величинами: |AB|=|BC|=|CD|=17,01±0,14 мм, |ND|=54,12±0,08 мм, |AE|=45,51±0,07 мм, |BF|=43,92±0,10 мм, |CG|=42,86±0,10 мм, |DH|=20,24±0,11 мм, |AJ|=18,56±0,07 мм, |BK|29,71±0,10 мм, |CL|=24,98±0,12 мм, |DM|=21,87±0,09 мм (р<0,05). Параметры векторов NP (точка Р - край носовой кости) и NO (точка О - вершина каудального края четырехугольного хряща), находящиеся в плоскости ПН, были получены в предыдущих наших работах, связанных с определением формы септального стента (патент №2007145655/22 (050020), 11.12.2007 Заявитель ЗАО «МедСил», ГУЗ МНПЦО ДЗ Москвы (соавт. А.И.Крюков, А.В.Горшков, Н.Р.Валентова). Результаты измерений, проводимых в трех плоскостях, мы представили в одноплоскостной фигуре (см. рис.2 Результаты векторного измерения, выведенные на одну плоскость).

Соединив точки, соответствующие окончанию вектора, между собой, мы получили неправильный многоугольник, который является плоскостным шаблоном планирования операции по пластическому закрытию перфорации ПН мукоперихондриальными или мукопериостальными лоскутами для левой половины полости носа. Линия ND делит шаблон на две неравнозначные части: многоугольник NOPEFGHD - соответствует ПН, и многоугольник NJKLMD - соответствует дну и латеральной стенке полости носа (см. рис.3 Плоскостной шаблон расположения слизистой оболочки полости носа, который может быть использован в формировании педикулярных лоскутов при пластическом закрытии перфораций ПН). Шаблоном для правой половины носа является зеркальное отображение данного шаблона.

Применив математические расчеты, мы определили площади двух неправильных многоугольников: SNOPEFGHD = 2564,08 мм²; SNJKLMD = 1257,82 мм². Как видно, соотношение полученных площадей равно 2,04.

Если экстраполировать размеры реальной перфорации на данный шаблон (в масштабе 1:1), тогда мы имеем возможность планировать пластическое закрытие перфорации ПН аутотканями на дооперационном этапе. Нами определены условия, которые должны соблюдаться при планировании данной операции на плоскостном шаблоне: выкраиваемый лоскут слизистой оболочки полости носа должен иметь одну, а лучше - две питательные ножки, так как пластика СП свободными тканями обречена на неудачу; угол вращения перемещаемого лоскута не должен превышать 30°; приоритет отдается тканям, находящимся на дне и латеральной стенке полости носа; выкраивание лоскута слизистой оболочки ПН является крайней мерой, так как образовавшийся плоскостной дефект покровных тканей в своем развитии может преобразоваться в объемный, т.е. в перфорацию.

Технический результат - в результате применения разработанного шаблона перегородки носа, удалось провести подготовку хирурга и пациента к предстоящей операции по закрытию перфорации перегородки носа, тем самым уменьшить время хирургического лечения и определить прогноз исхода хирургического лечения по закрытию префорации перегородки носа, придвидеть и наглядно обсудить с пациентом некоторые осложнения, касающиеся наружных изменений формы носа.

Учитывая полученные результаты, способ может быть рекомендован к применению в широкой оториноларингологической практике.

Пример 1

Пациент Н., 41 год. При эндоскопическом осмотре полости носа нами выявлена СП с следующими характеристиками: дефект ПН имеет овальную форму, при этом максимальный размер 2,2 см располагается по длине ПН; высота перфорации составляет 1,1 см; передний ее край находится на уровне переднего конца нижней носовой раковина; между нижним краем СП и дном полости носа имеется остаток ПН в виде полоски, высотой 3 мм. Для облегчения планирования можно привести овальную форму дефекта к прямоугольнику. СП с заданными характеристиками (размеры и расположение) мы экстраполируем на плоскостной шаблон в масштабе 1:1 (см. рис.4 Экстраполяция СП (заштрихованный прямоугольник) на плоскостной шаблон. Масштаб 1:1). Планируемый ход операции на левой половине носа показан на рис.5 (Планирование хода операции по закрытию СП у пациента Н., 41 год: a, b, c - разрезы, мобилизующие мукоперихондриальный лоскут; d - направление смещения мукопериостального лоскута; е - лоскуты слизистой оболочки сопоставлены, плоскостной дефект ПН закрыт; f - дефект слизистой оболочки дна и латеральной стенки полости носа).

Учитывая тот факт, что послеоперационный дефект f располагается на латеральной стенке полости носа и его дне, в правой половине носа запланирован аналогичный объем хирургического вмешательства. Таким образом, спланированная «на бумаге» операция была с успехом воплощена в жизнь.

Конечно же, при более обширных дефектах ПН решение поставленной задачи может иметь более сложный, многоступенчатый алгоритм действий хирурга с рассмотрением варианта пластики, использующий лабиарные или турбинальные лоскуты. Если и в этом случае найти решение не представляется возможным, только тогда приемлемо многоэтапное хирургическое вмешательство.

На наш взгляд полезность данного плоскостного шаблона заключается так же в том, что начинающий хирург, планируя операцию по пластике перфорации ПН, может предвидеть и на догоспитальном этапе наглядно обсудить с больным некоторые осложнения, касающиеся наружных изменений формы носа. Так, если перфорация ПН (или ее часть) находится в локусе NOPE многоугольного шаблона, то в результате операции большая вероятность ретракции колумеллы с формированием послеоперационной деформации наружного носа, т.н. «клюв попугая». При таком же локализации СП в ходе операции возможно понижение высоты спинки носа.

Таким образом, разработанный нами плоскостной шаблон, отражающий реальные размеры ПН, дна и латеральной стенки полости носа до уровня крепления нижней носовой раковины, дает возможность планировать ход предстоящей операции по пластическому закрытию СП мукоперихондриальными/мукопериостальными лоскутами и может быть рекомендован в практическом здравоохранении.

Список литературы:

1. Мейер Р. Перфорации перегородки носа должны и могут быть закрыты // Рос. ринология. - 1995. - №3-4. - С.12-27.

2. Dosen L.К., Науе R. Nasal septal perforation 1981-2005: changes in etiology, gender and size // BMC Ear Nose Throat Disord. - 2007, 7:1.

3. Re M., Paolucci L., Romeo R., Mallardi V. Surgical treatment of nasal septal perforations. Our experience // Acta Otorhinolaryngol Ital. - 2006. - Vol.26, №2. - P.102-109.

4. Younger R., Blookmanis A. Nasal septal perforations // J. Otolaryngol - 1985. - №14. - Р.126-131.

5. Крюков А.И., Царапкин Г.Ю., Туровский А.Б. Оригинальный способ определения формы и фиксации септальных стентов // Вестник оториноларингологии. - 2008. - №3. - С.42-45.