СПОСОБ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ВИРСУНГОЛИТИАЗА

Способ эндоскопического лечения вирсунголитиаза.

Изобретение относится к медицине, а именно, к хирургии и может быть использовано для лечения пациентов с вирсунголитиазом.

Хронический панкреатит - прогрессирующее воспалительно-дистрофическое поражение поджелудочной железы с деструкцией паренхимы, ее атрофией и фиброзом, сопровождающееся болевым и диспептическим синдромами, а также нарушением ее экзокринной и эндокринной функции.

Рост числа пациентов с острым панкреатитом за последние годы возросло, но в тоже время, снижение общей летальности при этом заболевании повлекли за собой увеличение количества пациентов с хроническим панкреатитом. После перенесенного острого деструктивного панкреатита у 50-60% (Гальперин Э.И., Дюжева Т.Г., Ахаладзе Г.Г. и др. 2008 г) больных наблюдается хронизация процесса с развитием различных осложнений, таких как вирсунголитиаз, стриктура различных отделов главного протока поджелудочной железы и нарушение непрерывности протока поджелудочной железы, ложные кисты и панкреатические свищи. В большинстве случаев эти осложнения способствуют стойкой внутрипротоковой гипертензии поджелудочной железы, являющийся основной причиной упорного болевого синдрома и инвалидизации пациентов.

Помимо этого, может самостоятельно развиваться кальцифицирующая форма хронического панкреатита, которая составляет 65-90% всех случаев хронического панкреатита. Основу патогенеза данной формы составляет воспаление и изменение структуры мельчайших протоков поджелудочной железы, сгущение секрета с последующим образованием «пробок» и конкрементов в главном протоке поджелудочной железы (вирсунголитов), богатых белком и кальцием.

Так же увеличение количества больных с вирсунголитиазом связано с улучшением диагностики данной патологии. Это связано с усовершенствованием методов диагностики, а именно постепенным отказом от рентгенологического обследования поджелудочной железы в пользу ультразвуковой диагностики, компьютерной томографии и магниторезонансной томографии. С помощью этих современных методов исследования можно выявить не только полноценные камни в протоках поджелудочной железы, но и мелкие конкременты в протоках и тканях (сладж).

До настоящего времени образование камней в панкреатическом протоке являлось показанием для хирургического лечения. Операции на поджелудочной железе относятся к разряду сложных и травматичных с высокой частотой осложнений и летальности. Так, по данным ряда авторов (Кулик Л.Н., Кофман Э.П., Порембский О.Б., Чипин Е.И., 1971; Chen Y.K., Ikei S., 1996) частота осложнений достигает 5,7-42%, а послеоперационная летальность 31,2-57,6%. (Беляева О.А., Томашук И.П., Петров В.П., Томашук И.И., 2003; Полушин Ю.С., Суховецкий А.В., Сурков М.В., Пащенко О.В., Широков Д.М., 2003).

Необходимо отметить, что эти больные представляет собой сложную группу не только с медицинской точки зрения (неоднократные повторные хирургические вмешательства, наличие осложнений заболевания, спаечного процесса, сопутствующих заболеваний и др.), но и затратную с экономической (применение дорогостоящих препаратов, длительное пребывание в стационаре и др.).

Трудности хирургической коррекции, значительное число неудовлетворительных результатов, снижение качества жизни пациентов после традиционных операций заставляют искать новые пути в лечении данной группы больных (Бебуришвили А.Г. и соавт., 1996; Боровой Е.И. и соавт., 1987; Панченков Д.Н. и соавт., 2004).

С развитием малоинвазивных технологий лечение многих патологических состояний органов панкреато-билиарной зоны стали выполняться малоинвазивно, с применением эндоскопических технологий или под ультразвуковым контролем. Такие чреспапиллярные вмешательства, как механическая литоэкстракция желчных конкрементов общего желчного протока (ОЖП) при помощи корзинки типа Дормиа широко используются в специализированных лечебных учреждениях. В сложных клинических случаях, когда механически не удается извлечь конкременты общего желчного протока применяют различные виды литотрипсии. В этих ситуациях хорошо себя зарекомендовала электрогидравлическая литотрипсия.

Так же, предпринимаются попытки извлечения конкрементов главного протока поджелудочной железы механическим способом при помощи корзинки типа Дормиа. Однако, по данным литературы частота успешных механических литоэкстракций очень невысока и составляет 0,5-5%. Это связано с тем, что, как правило, вирсунголит плотно охвачен стенкой протока, фиксирован на ней. В результате этого, не удается провести корзинку типа Дормиа за вирсунголит и выполнить его механическую литоэкстракцию.

В случае неудачи эндоскопического лечения этим больным выполняются традиционные хирургические вмешательства.

Аналогом предлагаемого изобретения является метод электрогидравлической литотрипсии у пациентов с крупными конкрементами общего желчного протока (холедохолитиаз). Сущность его заключается в следующем. При выявлении крупных конкрементов общего желчного протока, когда не удается их извлечь при помощи механической литоэкстракций с применением корзинки типа Дормиа, через инструментальный канал дуоденоскопа, в просвет общего желчного протока, заводиться проводник. По проводнику, через инструментальный канал, заводится пероральный холедохоскоп. При помощи холедохоскопа визуализируется конкремент. Извлекается проводник. По инструментальному каналу перорального холедохоскопа, к конкременту, подводится зонд для проведения электрогидравлической литотрипсии. Периодической подачей электрических разрядов с генератора, под визуальным контролем, производится электрогидравлическая литотрипсия конкремента общего желчного протока. После литотрипсии холедохоскоп извлекается. Через инструментальный канал дуоденоскопа, в просвет общего желчного протока, проводится корзинки типа Дормиа, выполняется традиционная механическая литоэкстракция фрагментов конкремента в просвет двенадцатиперстной кишки (ДНК).

Целью данного изобретения является разработка способа эндоскопического лечения больных с вирсунголитиазом, позволяющего избежать выполнения более травматичных традиционных хирургических вмешательств у этой категории больных.

Сущность предлагаемого нами способа заключается в следующем. У пациента с хроническим панкреатитом, осложненным вирсунголитиазом, в случае, когда не удается извлечь вирсунголит при помощи корзинки типа Дормиа, через инструментальный канал дуоденоскопа, в просвет главного протока поджелудочной железы, проводится струна-проводник. Далее по струне-проводнику через инструментальный канал дуоденоскопа в главный проток поджелудочной железы заводят пероральный эндоскоп. При помощи этого эндоскопа визуализируется вирсунголит. Через инструментальный канал перорального эндоскопапод под визуальным и рентгенологическим контролем заводят зонд для электрогидравлической литотрипсии. При постоянной подаче физиологического раствора в просвет главного протока поджелудочной железы, зонд подводят к конкременту, и, периодической подачей электрических разрядов с генератора, производят под визуальным контролем, электрогидравлическую литотрипсию конкремента. Далее, фрагменты конкремента при помощи корзинки типа Дормиа механически извлекаются в просвет двенадцатиперстной кишки.

Способ осуществляют следующим образом: в случае, когда не удается извлечь вирсунголит при помощи корзинки типа Дормиа, через инструментальный канал (6) дуоденоскопа (1), в просвет главного протока поджелудочной железы (3), проводят струну-проводник (8) (Рис. 1).

Рисунок 1

По проводнику (8), через инструментальный канал (6), заводят пероральный эндоскоп (2). При помощи этого эндоскопа визуализируется вирсунголит (4). Через инструментальный канал (7) перорального эндоскопа (2) под визуальным и рентгенологическим контролем заводят зонд для электрогидравлической литотрипсии (5). При постоянной подаче физиологического раствора, зонд (5) подводят к конкременту, (4) и, периодической подачей электрических разрядов с генератора, производят под визуальным контролем, электрогидравлическую литотрипсию конкремента (Рис. 2).

Рисунок 2

Далее, фрагменты конкремента (9) при помощи корзинки типа Дормиа (10) механически извлекаются в просвет ДНК (11) (Рис. 3).

Рисунок 3

Преимущества данного способа: Эффективность механической литоэкстракций вирсунголитов при помощи корзинки типа Дормиа очень невысока. Преимущество данного способа состоит в том, что при помощи перорального эндоскопа есть возможность визуализировать конкремент и, используя методику электрогидравлической литотрипсии, произвести его разрушение. Далее, фрагменты вирсунголита при помощи корзинки типа Дормиа извлекаются в просвет ДНК. Это позволит избежать выполнения более травматичных традиционных хирургических вмешательств у этой категории больных, сократить время пребывания в стационаре и, тем самым, сократить стоимость лечения, повысить психо-эмоциональный статус больных.

Способ апробирован в ГБУЗ «ККБ №2» г. Краснодара. В 2018 году данным способом выполнено лечение 2 больных.

Клинический пример: больной Ф. 43 лет, поступил в клинику 04.09.2018 г. с диагнозом: «Хронический осложненный панкреатит. Вирсунголитиаз». Жалобы при поступлении на боли в правом подреберье иррадиирущие в спину, повышение температуры тела до 38°С. При дообследовании: трансабдоминальное ультразвуковое исследование (УЗИ) - признаки выраженных диффузных изменений поджелудочной железы по типу псевдотумарозного хронического панкреатита, дилатации главного панкреатического протока, вирсунголитиаза, ЖКБ, холецистолитиаза, гастростаза.

После подготовки больному 05.09.2018 г. выполненена ретроградная холангиопанкреатография. При этом выявлено: двенадцатиперстная кишка (ДПК) свободно проходима, стенки ее эластичны, перистальтика активная, в просвете - небольшое количество пенистой желчи. Большой сосочек ДПК (БС ДПК) в типичном месте, после эндоскопической папиллотомии (ЭПТ) (в анамнезе). Селективно канюлирован главный проток поджелудочной железы (ГП ПЖ). При контрастировании - ГП ПЖ (3) в Д до 13 мм, извитой, просвет не гомогенный. В области головки определяется вирсунголит (4) в Д до 0,8 см. Многократные попытки извлечения вирсунголита корзинкой типа Дормиа (10) не увенчались успехом (из-за крупных размеров конкремента и невозможности проведения корзинки типа Дормиа за конкремент) (Рис. 4).

Рисунок 4

Принято решение о проведении эндоскопической электрогидровлической литотрипсии вирсунголита. Через инструментальный канал (6) дуоденоскопа (1), в просвет главного протока поджелудочной железы (3), проведена струна-проводник (8). По струне-проводнику, через инструментальный канал дуоденоскопа (6), заводят пероральный эндоскоп (2). При помощи перорального эндоскопа (2) визуализирован вирсунголит (4) (Рис. 5).

Рисунок 5

Через инструментальный канал перорального эндоскопа заводят зонд для электрогидравлической литотрипсии (5). При постоянной подаче физиологического раствора в просвет главного протока поджелудочной железы, зонд подводят к вирсунголиту (4) и, периодической подачей электрических разрядов с генератора, под визуальным контролем, произведена электрогидравлическая литотрипсия конкремента (Рис. 6).

Рисунок 6

Далее, фрагменты конкремента (4) при помощи корзинки типа Дормиа (10)извлечены в просвет ДПК (Рис. 7).

Рисунок 7

При контрольном визуальном и рентгенологическом осмотре конкрементов главного протока поджелудочной железы (3) не выявлено (Рис. 8).

Рисунок 8

На рисунке 9 представлен извлеченный фрагмент вирсунголита из главного протока поджелудочной железы.

Рисунок 9

После инфузионной терапии и нормализации биохимических показателей крови пациент выписан домой в удовлетворительном состоянии.

Медико-социальная эффективность: данный способ позволит выполнить эндоскопическое дробление конкрементов в главном протоке поджелудочной железы у больных с вирсунголитиазом в сложных клинических случаях, когда механическим способом, при помощи корзинки типа Дормиа, не удается захватить и извлечь вирсунголит. Это позволит избежать выполнения более травматичных традиционных хирургических вмешательств у этой категории больных, сократить время пребывания в стационаре и, тем самым, сократить стоимость лечения, повысит психо-эмоциональный статус больных.